鼻咽癌患者生命质量评价及其影响因素分析

张娅妮，陈添良，罗添馨，冯晓红，万崇华，吴家园，胡利人，杜进林，杨铮

1 广东医科大学公共卫生学院，广东东莞 523808；2 广东医科大学人文与管理学院；3 广东医科大学附属医院临床试验服务中心

鼻咽癌是一种好发于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性程度较高的头颈部肿瘤，其发病有明显的性别、地理分布和种族差异［1-2］。鼻咽癌具有淋巴结转移早、易远处转移及易复发的特点，由于鼻咽部解剖学以及病理组织学类型的特殊性，决定了其主要治疗模式与其他头颈部肿瘤不同［3］。目前，临床上多基于患者的TNM分期采用单纯放疗或不同放化疗结合的综合治疗模式，随着放化疗方案的优化以及放疗技术的升级，患者的肿瘤局控率和生存率均得到明显提高［4］。但上述治疗会不可避免地造成部分器官损伤并引发一系列并发症，如吞咽障碍、张口困难、口腔溃疡等，治疗期间患者容易出现心理状态不佳、睡眠质量差、营养不良等问题，直接影响了患者预后与生命质量［5-7］。随着当今健康观念和医学模式的转变，人们在注重延长肿瘤患者生存期的同时，也越来越关注肿瘤患者的生命质量，生命质量已成为评价肿瘤治疗效果的重要结局指标。2022年5月—2023年8月，本研究评价了鼻咽癌患者的生命质量情况，并探讨其可能的影响因素，为改善鼻咽癌患者的生命质量提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①经手术切除且术后病理检查确诊为鼻咽癌；②具有一定的读写和理解能力，能自行填写问卷。排除合并重要脏器相关严重疾病、精神疾病者。选择同期广东医科大学附属医院收治并符合上述标准的鼻咽癌患者121例，其中男91例、女30例，年龄：＜50岁60例、≥50岁61例，婚姻状况：在婚111例、其他10例，职业：工人/农民76例、其他45例，文化程度：小学及以下36例、初中41例、高中30例、大学14例，医疗形式：公费70例、自费51例，家庭经济状况：好12例、中55例、差54例，TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期44例、Ⅳ期60例，治疗方式：放疗22例、化疗38例、放疗加化疗42例、并发症治疗19例，有吸烟史15例、有饮酒史10例，实验室检查：白蛋白（Alb）（40.99 ±5.18）g/L、球蛋白（G）（28.27 ± 4.66）g/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）（25.62 ± 32.92）U/L、总胆红素（TB）（11.85 ± 4.62）μmol/L、总胆汁酸（TBA）（5.42 ±5.13 ）μmol/L、碱性磷酸酶（ALP）（69.36 ± 28.51）U/L、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）（30.66 ± 25.24）U/L、尿素（BUN）（4.64 ± 6.54）mmol/L、肌酐（Cr）（69.03± 19.13）μmol/L、乳酸脱氢酶（LDH）（170.62 ±55.36）U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）（22.75 ±14.22）U/L、白细胞计数（WBC）（6.09 ± 2.95）×109/L、红细胞计数（RBC）（4.32 ± 0.74）×1012/L、血红蛋白（Hb）（126.93 ± 17.63）g/L、血小板计数（PLT）（221.55 ± 81.23）×109/L。本研究通过医院伦理委员会批准（PJ2013037），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 生命质量评价 采用鼻咽癌患者生命质量测定量表QLICP-NA（V2.0）评价生活质量，由经过统一培训的调查员以医生身份向对患者进行问卷调查；患者填写完毕后，调查员需检查各条目是否填写完整，如有遗漏马上补全。QLICP-NA（V2.0）包含一个适用于所有肿瘤患者的共性模块和一个专用于鼻咽癌患者的特异模块，两部分共43个条目；其中共性模块由躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状与不良反应四个领域共32个条目组成，特异模块作为单独一个领域，由肿瘤早期症状、肿瘤侵犯症状、治疗不良反应的11个条目组成；该量表采用Likert 5级评分，依次记为1～5分，条目有正负性之分，正向条目得分越高代表生命质量越好，负向条目得分越高代表生命质量越差。对负向条目进行“正向转换”，即用6减去原始得分得到条目得分，而正向条目得分不变，采用极差化法计算标准得分，即为量表总分，评分越高提示生命质量越高［8］。

1.3 影响因素分析方法 采用SPSS26.0统计软件。计量资料采用K-S法检验正态性，呈正态分布以±s表示，非正态分布以M（P25，P75）表示；计数资料以n（%）表示。以患者的一般人口学资料（性别、年龄、婚姻状况等11个因素）为自变量，以QLICP-NA（V2.0）五个领域评分和量表总分为因变量，采用多重线性回归分析鼻咽癌患者生命质量的影响因素；筛选方法采用后退法，进入水准α= 0.05、剔除水准β= 0.10。采用简单线性相关和典型相关分析各领域得分与15个临床客观指标（Alb、G、ALT、TB、TBA、ALP、GGT、BUN、Cr、LDH、AST、WBC、RBC、Hb、PLT）的相关性，在典型相关分析时，以X代表临床客观指标变量组，X1～X15分别表示上述15个临床客观指标；以Y代表五个领域评分变量组，Y1～Y5分别表示躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状与不良反应、特异模块得分；将X1～X15指定为典型变量V，Y1～Y5指定为典型变量U，对总体V和U进行典型相关分析，自动提取典型变量对，筛选典型相关系数有统计学意义的典型变量对，列出其典型变量线性组合表达式：V=∑biXi，U=∑aiYi（注：a、b为标准化典型相关变量的系数，i=1、2…），并对提取的典型变量对进行冗余度分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻咽癌患者生命质量评价结果 鼻咽癌患者躯体功能评分（61.03 ± 15.63）分、心理功能评分（60.95 ±15.35）分、社会功能评分（59.17 ± 14.16）分、共性症状与不良反应评分（71.49 ± 19.40）分、特异模块评分（75.62 ± 14.87）分，量表总分（66.10 ± 11.58）分。

2.2 鼻咽癌患者一般人口学资料对生命质量评价各领域评分及总分的影响 多重线性回归分析结果显示，TNM分期是躯体功能、心理功能、社会功能评分和量表总分的独立影响因素，家庭经济状况是心理功能、社会功能评分的独立影响因素，年龄是量表总分的独立影响因素（P均＜0.05）；一般人口学资料对共性症状与不良反应、特异模块评分均无明显影响（P均＞0.05）。见表1。

表1 生命质量评价五个领域评分及量表总分的多重线性回归分析结果

2.3 生命质量评价各领域评分与15个临床客观指标的简单线性相关关系 躯体功能评分与Alb、TB、Cr、RBC、Hb呈正相关关系，心理功能评分与ALT、AST、Hb呈正相关关系，社会功能评分与ALT、RBC、Hb呈正相关关系，共性症状与不良反应评分与Alb、Cr、RBC、Hb呈正相关关系（P均＜0.05）；特异模块评分与RBC、Hb呈正相关关系，与ALT、LDH、AST呈负相关关系（P均＜0.05）。见表2。

表2 生命质量评价五个领域评分与15个临床客观指标的简单线性相关分析结果

2.4 生命质量评价各领域评分与15个临床客观指标的典型相关关系 在典型相关分析自动提取的五对典型变量对中，只有第一对典型变量对的典型相关系数有统计学意义（典型相关系数为0.561，特征根所占百分比为41.26%，P＜0.05），见表3。表示鼻咽癌患者临床客观指标变量组的第一对典型变量对的标准化线性组合表达式为：V1=-0.320X1-0.264X2+0.465X3-0.212X4-0.060X5+0.216X6-0.057X7-0.073X8-0.015X9+0.398X10-0.443X11+0.122X12+0.108X13-0.736X14-0.056X15；表示鼻咽癌患者五个领域评分变量组的第一对典型变量对的标准化线性组合表达式为：U1=-0.878Y1+0.280Y2+0.006Y3-0.194Y4- 0.259Y5。冗余度分析结果显示，来自临床客观指标变量组的第一对典型变量V1，可以解释相应临床客观指标组42.8%的变异，可以解释对立的五个领域评分变量组13.5%的变异；来自五个领域评分变量组的第一对典型变量U1，可以解释相应五个领域评分变量组12.2%的变异，可以解释对立的临床客观指标变量组3.8%的变异。

表3 五对典型变量对的典型相关分析结果

3 讨论

生命质量是一个多维度的主观指标，对其评价可分为身体、心理及社交功能等日常生活质量和疾病预后、治疗、相关并发症的评估，以及患者对于功能恢复的满意程度两部分［9］。临床医生通过评估患者的生命质量，既可以了解不同患者的健康状况，从而实施针对性治疗，又可作为疗效评价指标，对不同治疗方案、手术方式和药物进行选择，具有良好的社会效益［8］。本研究中鼻咽癌患者生活质量各领域得分由高到低依次是特异模块、共性症状与不良反应、躯体功能、心理功能和社会功能。社会功能领域得分最低，这与谭汀娜等［10］研究结果一致，反映了肿瘤对患者工作和社交等方面具有严重影响。由于鼻咽癌治疗方式所致的并发症，如皮肤损伤、张口困难等会对面容产生影响，使患者对社交产生恐惧与回避，出现自我贬低和自我封闭的情况，从而影响其社会功能评分［11］。而心理功能领域得分较低的原因可能与患者在治疗过程中产生的症状反应，面容影响所致的心理负担，以及经济压力等有关［12］。因此，医护人员应当密切关注患者的情绪变化，加强心理疏导和支持，并鼓励患者多参加社会活动。

随着TNM分期的升高，鼻咽癌患者的生命质量评分越来越低，这与蒋朝阳等［13］研究结果一致。分析其原因，可能是鼻咽癌具有高度侵袭性，分期越晚提示病情越严重，危险程度及治疗难度越大，因此患者预后越差［14］。随着家庭经济状况的改善，患者的生活质量评分得到提高。桓雪贞等［15］研究也认为，家庭与社会支持度越高的鼻咽癌患者生命质量普遍更高。分析其原因，可能是家庭经济条件较好的患者，可以选择更好的治疗方案并且更集中精力于治疗，不必担心治疗费用问题；而经济条件不好的患者则不得不承受更大的经济压力和家庭负罪感，导致治疗依从性低，甚至放弃治疗［16］。本研究中鼻咽癌患者的平均年龄为48.88岁，与雷林等［17］研究的平均发病年龄为47.95岁较为接近；本研究结果显示，年龄是生活质量评分的影响因素，表明患者生活质量随着年龄的增加而下降，其原因可能是年龄越大的患者通常机体免疫能力越差，对化疗的耐受性也越差，因此更容易合并其他疾病，从而影响其生命质量。

本研究简单线性相关分析结果显示，各领域得分与肝、肾功能及血常规部分临床客观指标存在相关性，其中特异模块评分与ALT、LDH、AST呈负相关关系。特异模块分为肿瘤早期症状、肿瘤侵犯症状、治疗不良反应3个领域。ALT和AST是反映肝细胞损伤的标志物，通常其水平与肝细胞受损程度一致。中、晚期鼻咽癌患者均要接受化学治疗，许多化疗药物及其中间代谢产物均可对肝脏产生直接毒性，造成不同程度肝功能损害，从而影响患者的生命质量。LDH是糖酵解过程中的关键酶，参与机体的糖代谢过程。本研究结果显示，Cr水平越低的患者在躯体功能领域、共性症状与不良反应领域得分越低。血清中的Cr水平可反映肾小球滤过功能，是衡量和监测肾功能最常用的指标之一［18］。研究显示，在肾功能正常的情况下，血清Cr低水平与其他系统疾病具有相关性，如肌萎缩侧索硬化症、骨密度降低、肌肉减少症等［19-20］。对于鼻咽癌患者需定期监测血清Cr水平，防止放化疗过程中对肌肉及肾功能产生损害。在血常规方面，随着Hb水平的升高，患者在量表各领域的生活质量评分逐渐升高，而RBC与除了心理功能的其他领域评分均呈正相关关系。Hb是体内携氧的主要载体，不仅直接影响体内血氧含量，还会对肿瘤的氧供产生影响，能更好地反映贫血程度。当血液中Hb水平降低时，血氧含量就会降低，导致肿瘤组织内缺氧细胞增多，进而影响放疗敏感性，从而影响整体治疗效果及预后。

典型相关分析是研究两组变量之间的相关关系。其具体步骤为：①提取典型相关变量；②寻找典型变量与研究变量之间的关系表达式，以及典型变量与研究变量间的关系情况；③冗余分析。本研究由第一对典型变量对的标准化线性组合可知，ALT、AST、Hb与临床客观指标的相关关系较强，是临床客观指标影响生命质量得分的主要因素；躯体功能领域得分与生命质量量表各领域得分的相关关系最强，说明在生命质量各领域得分中，躯体功能领域得分占有主要地位。本研究可以看出ALT与躯体功能领域得分呈负相关关系，Hb与躯体功能领域得分呈正相关关系，与简单线性相关分析结果相符。冗余分析是典型相关分析中的一部分，是分析每组变量提取出的典型变量所能解释的该组样本总方差的比例，包括了组内代表比例和交叉解释比例，可以定量反映典型变量所包含的原始信息量的大小。本研究冗余分析结果显示，在第一对典型变量对中，临床客观指标变量组对本组变异的解释度尚可，说明本研究选择的临床客观指标具有较好的代表性，但对量表各领域得分的变异解释程度不高，说明本次研究所选取的指标并不能完全反映患者的生命质量；这主要由于影响鼻咽癌病患者生命质量的因素较多，在对其进行研究时还需综合考虑患者的营养状况、临床病理特征等多个因素。

综上所述，鼻咽癌患者生命质量各领域得分由高到低依次是特异模块、共性症状与不良反应、躯体功能、心理功能和社会功能，其影响因素有TNM分期、家庭经济状况、年龄和部分临床客观指标，包括ALT、AST、LDH、Cr、Hb、RBC等，关注这些指标并给予相应的治疗措施对改善鼻咽癌患者的生活质量具有重要意义，医护人员尤其要重视ALT、AST的升高与Hb的降低，尽早对患者进行积极有效的康复评定和治疗，以提高患者的生命质量。