老年股骨骨折患者术后谵妄危险因素分析

赵田田,韦佳佳,李 岑,吴玲玲

(盐城市第一人民医院 江苏盐城224000)

谵妄又称急性脑综合征,是外科术后常见并发症,常见于老年患者,占总发生的4%～53%[1]。患者以意识障碍、注意力无法集中为主要临床表现,在一种或多种易感因素存在的情况下,大脑功能削弱,引发认知功能下降等精神异常表现。术后谵妄是影响老年患者整体预后的独立危险因素,老年患者术后合并谵妄则很难恢复到骨折前的身体状态,可增加围术期并发症发生风险和术后死亡风险,延长住院时间,增加再入院风险,严重影响生活质量的同时增加医疗费用[2]。有研究表明,围术期给予预防措施的意义大于发生术后谵妄后的治疗补救,及早识别做出判断可降低术后谵妄发生风险[3]。因此,通过识别筛选术后谵妄的高危因素,给予针对性干预措施对降低术后谵妄的发生风险、减少术后谵妄引起的相关并发症具有重要意义。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年8月1日～2021年8月31日我院骨科接受手术治疗的100例老年股骨骨折的临床资料。纳入标准:年龄>65岁的各型股骨骨折;临床资料完整;家属理解;认知正常;知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准:术前出现谵妄症状;因合并严重的基础疾病和(或)器质性疾病不能接受手术。

1.2 调查工具 院内自行拟定调查表,内容包括基础信息[性别、入院体质量指数(BMI)],手术资料[手术方式、麻醉方式、美国麻醉师协会(ASA)体格情况分级、围术期失血量],实验室资料(总蛋白)及其他(受伤到手术时间、入院时认知功能缺陷)。其中,围术期失血量=术中出血量+术后引流量+隐性失血量(组织外液量+血红蛋白丢失量)。BMI正常范围为18.5～23.9,总蛋白正常值为60～83 g/L。认知功能缺陷采用画钟实验对入院患者进行评估,护士监督患者在10 min内画出闭锁圆形时钟,时钟上标出10:45,可画出闭合表盘为1分,12个数字标注均正确且无遗漏为1分,数字位置均正确为1分,指针放置在正确位置为1分,0～1分为重度痴呆,2分为中度痴呆,3分为轻度痴呆,4分为正常。

1.3 资料收集方法 建立老年股骨骨折术后谵妄资料收集小组,小组成员包括护士长1名,护师1名,护士2名。资料收集前护士长对护师及护士进行培训,讲解资料收集方式及要求,由2名护士独立收集,意见不统一时征求护师或护士长意见,保证数据的客观性。

2 结果

2.1 患者术后谵妄单因素分析 见表1。

表1 患者术后谵妄单因素分析

2.2 患者术后谵妄二元Logistic回归分析 见表2。

表2 患者术后谵妄二元Logistic回归分析

2.3 患者术后谵妄影响因素ROC曲线分析 见表3、图1。

图1 患者术后谵妄影响因素ROC曲线

表3 患者术后谵妄影响因素ROC曲线分析

3 讨论

3.1 ASA体格情况分级与术后谵妄 ASA体格情况分级是麻醉医生根据患者情况和手术危险性进行评价分级的系统。ASA体格情况分级Ⅲ～Ⅳ级OR=188.032(95%CI=4.912～7197.371),ROC曲线分析显示,ASA体格情况分级的曲线下面积为0.700,预测敏感度及特异性分别为52.00%和88.00%,证实ASA分级在Ⅲ～Ⅳ级者术后谵妄发生风险较高,与贾鹏云等[4]研究结果相似。分析原因:体质状态不佳者的ASA体格情况分级较高,老年患者体质状态不佳的多系统体质衰退机制与自身生理储备量下降有关,还与体内线粒体功能障碍、炎症、免疫功能下降和各种激素失调的表达有关,故合并脑变性或退行性改变、心脑血管疾病、内分泌系统疾病、水电解质紊乱等疾病及更高的死亡风险者中体质不佳者居多;股骨颈骨折多发生于老年患者,其中枢神经系统及生理功能逐渐下降,加之手术创伤可能导致神经系统紊乱,增加谵妄风险[5-6]。针对体质不佳ASA体格情况分级较高的患者,应加强术前全面评估,根据其合并基础疾病的严重程度,及时纠正心、肺功能不良状态,术中术后严密监护配合临床药物可有效预防术后谵妄的发生。

3.2 入院时认知功能缺陷与术后谵妄 入院时存在认知功能缺陷OR=153.652(95%CI=4.655～5072.083),ROC曲线分析显示ASA体格情况分级的曲线下面积为0.720,预测敏感度及特异性分别为56.00%和88.00%,证实入院时存在认知功能缺陷者术后谵妄发生风险较高。有研究表明,术前认知障碍是髋关节置换术患者发生术后谵妄的危险因素[7]。认知障碍通过全身炎症反应介导,可诱导激活脑实质细胞[8],可知由认知缺陷引起的急性炎症反应可刺激激活静止状态的小胶质细胞,引起慢性神经炎症和神经毒性状态,在一定程度上增加术后谵妄的发生风险。患者入院时存在认知功能缺陷,其知识储备较少,骨折入院后接受手术治疗可能导致新发认知障碍,加速既往认知障碍的发生发展。有研究表明,术前存在主观认知障碍是老年患者术后谵妄的独立危险因素[9]。对入院时存在认知功能缺陷者,更应加强术前的综合评估及术后的谵妄预防管理,通过围术期良好用药,适当增加体力活动、目标导向的液体治疗和定期疼痛评估等来降低术后谵妄发生风险。

3.3 受伤到手术时间与术后谵妄 受伤到手术时间≥4 hOR=55.074(95%CI=4.435～683.977),ROC曲线分析显示ASA体格情况分级的曲线下面积为0.747,预测敏感度及特异性分别为64.00%和85.33%,证实受伤到手术时间≥4 h者术后谵妄发生风险较高。分析原因:老年患者多合并糖尿病、心血管疾病等慢性基础性疾病,加上其免疫应激能力呈退行性改变,骨折创伤性疼痛可能诱发或加重原有基础病,引起水电解质紊乱等代谢失调,而入院后稳定内科疾病和纠正水电解质紊乱将延长术前准备时间,增加术后谵妄的发生风险。术后谵妄发生原因与术前护理评估不足、并发症管理和术后管理不足有关,缩短术前准备时间可从优化会诊流程、优化麻醉流程入手[10]。接纯纯等[11]以共生理论为基础,融合远程线上会诊,有效提升医疗服务质量,缩短会诊等待时间,可为优化会诊流程、缩短基础疾病稳定时间及术前准备时间提供参考。

3.4 围术期失血量与术后谵妄 围术期失血量≥1000 mlOR=42.534(95%CI=1.750～1033.576),ROC曲线分析显示ASA体格情况分级的曲线下面积为0.667,预测敏感度及特异性分别为48.00%和85.33%,证实围术期失血量≥1000 ml者术后谵妄发生风险较高。分析原因:老年患者血管弹性纤维较差,血管易变性,脑部血液灌注量相对不足,接受骨折手术治疗时,在术中出血量较多的情况下,将加重脑部血液灌注不足,脑细胞对葡萄糖的摄取和分解能力下降,影响脑细胞的正常功能,术后谵妄的发生风险较高。王标等[12]研究指出,术中失血量是影响患者术后谵妄的高危因素,与本研究结果一致。老年骨折患者围术期失血量超出预期对自身的影响是全身性的,可增加心脏和肾脏负担,诱发或加重原有基础疾病,激活热原细胞,降低抵抗力,影响其精神状态,增加术后谵妄发生风险。老年患者对失血的耐受性较差,需引起临床高度重视,加强术后血常规检测,及时纠正贫血状况,提升血氧水平,避免隐形失血引起谵妄等多种并发症。

3.5 总蛋白与术后谵妄 总蛋白<60 g/LOR=319.705(95%CI=11.732～8712.116),ROC曲线分析显示ASA体格情况分级的曲线下面积为0.707,预测敏感度及特异性分别为52.00%和89.33%,证实总蛋白<60 g/L者术后谵妄发生风险较高。分析原因:患者总蛋白量下降与蛋白质摄入不足引起的营养不良,与围术期失血量过多引起的蛋白质损失过多有关。围术期失血量较多蛋白质损失过多会引起术后谵妄。有研究表明,营养不良或存在营养风险与术后谵妄密切相关,存在营养不良风险的患者与营养正常的患者相比,术后谵妄发生风险为22.4倍,而营养不良患者与营养正常的患者相比,术后谵妄发生风险为6.1倍[13]。对总蛋白<60 g/L的患者,术前术后应加强监测,及早发现异常并通过输注白蛋白或全血纠正,术后患者处于应激状态,消化功能减退,可通过营养支持纠正负氮平衡。

综上所述,谵妄在老年骨折患者中发生风险较高,ASA体格情况分级在Ⅲ～Ⅳ级、入院时存在认知功能缺陷、受伤到手术时间≥4 h、围术期失血量≥1000 ml、总蛋白<60 g/L是术后谵妄高危因素,应加强术前管理、缩短术前准备时间、纠正贫血及低蛋白、行积极营养支持,以降低术后谵妄发生风险。