三级感控联合多维度干预在基层医院手术室感染风险管理中的应用

李 敬,王志明,姚 燕

(昆山市第四人民医院 江苏昆山215300)

医院感染会严重影响医院管理和医疗质量安全,也是影响患者治疗转归、效果及健康质量的重要问题,不仅增加治疗费用,同时也会造成有限医疗资源损失[1]。手术室是手术患者引发医院感染的重点部门,手术室的感染防控涉及多学科、多部门,已成为手术成功与否的关键环节[2]。本研究调查分析手术患者的感染危险因素,并进行三级感控联合多维度干预,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 选取2021年1月1日～2022年6月30日我院600例手术患者作为研究对象。纳入标准:年龄≥18周岁且<80岁;符合手术指征;无严重基础性疾病;患者意识清楚、语言表达清晰;自愿参与本研究,签署知情同意书。排除标准:术前存在感染、凝血功能障碍,不符合手术指征者;合并严重心、肺功能障碍性疾病;意识障碍及沟通障碍者;拒绝参加本研究或中途退出本研究者。将2021年1月1日～9月30日300例手术患者设为对照组,男159例、女141例,年龄21～80(51.11±3.17)岁;手术类型:四肢骨折固定术92例,胃肠类手术21例,胆囊类手术48例,妇科手术56例,泌尿系手术48例,眼科手术35例;麻醉方式:复合麻醉122例,全麻140例,局麻38例。将2021年10月1日～2022年6月30日300例手术患者设为研究组,男157例、女143例,年龄21～79(50.67±4.09)岁;手术类型:四肢骨折固定术87例,胃肠类手术30例,胆囊类手术41例,妇科手术53例,泌尿系手术51例,眼科手术38例。麻醉方式:复合麻醉122例,全麻140例,局麻38例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 医护人员资料 参与本研究医护人员共53名。 手术室护理人员11名,其中大专2名,本科9名;副主任护师1名,主管护师4名,护师6名。麻醉师5名,其中大专1名,中专1名,本科3名;其中副主任医师2名,主治医师1名,医师2名。手术医生33名,其中大专3名,本科29名,硕士研究生1名;主任医师4名,副主任医师14名,主治医师9名,医师6名。其他设备及保洁人员4名。

1.3 方法 对照组采用常规医院感染防控方法。回顾性调查分析对照组患者的临床资料,包括患者性别、年龄、术前有无感染、手术部位、麻醉方式及分级,医护人员外科洗手质量,术中无菌操作正确执行率,手术时长,术中保暖措施、术前净化系统开启时间,术后手术间终末消毒质量,净化系统及消毒设备的维护频次,三级质量管理状况、术后换药无菌操作及换药排序、手术医护人员等,进行单因素分析及Logistic多因素分析。研究组针对风险因素采用三级感控联合多维度干预。比较两组感染发生率、手术室空气质量合格率、净化操作与维护合格率,实施三级感控联合多维度干预前后医护人员三级感控执行率、外科洗手合格率、无菌操作合格率。

2 结果

2.1 对照组患者感染相关因素单因素分析 对照组患者发生感染29例(9.67%),列入感染组,未感染组271例。感染部位:切口感染15例,呼吸道感染5例,泌尿道感染4例,胃肠道感染3例,皮肤软组织感染2例。对照组患者发生医院感染单因素分析见表1。

表1 对照组患者感染相关因素单因素分析(例)

2.2 对照组患者感染相关因素Logistic多因素分析 将风险因素进行赋值,1=是,0=否。经多因素回归分析,>70周岁、四肢手术、全麻、手术时长≥2 h、合并基础疾病、外科洗手质量及无菌操作不达标、净化系统开启时间<30 min、术前空气质量不达标、低年资医护人员为发生手术患者术后医院感染的高危风险因素(P<0.05)。见表2。

表2 对照组患者感染相关因素Logistic多因素分析

2.3 两组感染发生率比较 见表3。

表3 两组感染发生率比较(例)

2.4 两组手术室空气质量合格率、净化操作与维护合格率比较 见表4。

表4 两组手术室空气质量合格率、净化操作与维护合格率比较[例次(%)]

2.5 实施三级感控联合多维度干预前后医护人员三级感控执行合格率、外科洗手合格率、无菌操作合格率比较 见表5。

表5 实施三级感控联合多维度干预前后医护人员三级感控执行合格率、外科洗手合格率、无菌操作合格率比较[名(%)]

3 讨论

医院感染是患者入院后48 h发生的感染,包括手术过程中发生的感染,医院层级不同感染率指标也有所区别,二级医院的医院感染率应<8%,患者发生医院感染会延长住院时间,增加经济负担,影响治疗结局[3]。基层医院的手术室配置提升有限及医护人员医院感染管理意识薄弱更增加了手术患者发生医院感染的风险[4]。本研究结果显示,对照组感染率为9.67%,切口感染与其他部位感染比较差异有统计学意义(P<0.05),其中四肢手术感染高于其他手术部位(P<0.05),说明感染与手术部位相关。杨玉红等[5]指出,对手术室医院感染防控流程与风险梳理可有效预防手术患者发生医院感染。本研究经Logistic多因素分析发现,年龄>70周岁、合并基础疾病、全麻、四肢手术、手术时长≥2 h、外科洗手质量和无菌操作不合格、净化系统开启时间<30 min、术前空气质量不达标、低年资医护人员是发生术后感染的重要风险因素。

3.1 三级感控机制不健全 三级感控机制在医院感染管理中应发挥轴性作用,联结着重点环节、重点部门、重点科室的感控部署轴心及感控规划,发挥着不可替代的组织指挥与协调、监督作用[6]。而基层医院感染管理薄弱,甚至以护理管理替代医院感染管理,造成感控机制不健全,感控措施落实不规范甚至缺失,导致感染管理混乱,甚至感染事件频发[7]。本研究通过调查发现,感染管理委员会虽成立,但涉及专科部门不全,尤其是设备与后勤管理部门,导致与设备后勤人员相关的感控知识缺乏,操作不规范,无法指导临床感控措施落实。院感科、科主任或护士长、感控医生和护士三级感控体系中各级职能不清,导致履职不到位、无法追溯。干预措施:建立以院长为第一责任人,医疗、护理、设备与后勤部门等多部门联动的协调管理机制,强调各级职能责任,形成三级感控联合多维度干预,感染质控方式以科室自查、专项质控组、多部门联合检查进行有机结合,跟踪手术全过程,跟班净化设备运行操作与维护、回风口清洗消毒过程,对四肢植入物相关手术后病区切口相关操作的跟踪与追溯管理。干预初期感染管理委员会每个月召开总结会,分析医疗、护理、设备管理维护、清洗消毒质量等检查存在的问题,在院感科指导下提出改进措施与要求,院感科实行手术科室每周查房对接,指导持续改进。

3.2 分层培训与考核未量化 林波[8]在研究中指出,根据评估结果制订院感培训计划有针对性,应分层级实施,包括医护人员、设备维护、后勤保洁等人员,并定期跟踪实际工作中的效果,尤其是基层医院感控培训。本研究调查发现,医护人员年资结构不合理,存在两头大、中间小的情况,出现了围退休化和年轻化两级分化的现象,实际感控中缺乏规范化与标准化,这也是基层医院培训管理难点[9]。而外科洗手质量、无菌技术执行与无菌观念、手术部位感染目标监测的重点内容、医院感染管理培训拟订计划时应根据医护人员结构、跟踪手术过程,发现不同人员存在的问题,针对性进行培训与考核,并形成有效的常态化机制[10]。对年轻医生、护士、保洁、设备维护等人员进行针对性培训和反馈偏差,帮助其认识存在的风险及严重性,培养良好的习惯与感控理念[11-12]。本研究根据调查结果,对医护人员感控培训将情景或实景纳入到不同层级医护人员的培训中,对必须掌握的难点和重点、流程等,制作成图文口袋书,尤其是受教育程度低的设备维护及手术室保洁人员建立师徒带教制度,对年轻医护人员建立导师制。强化监测手术医护人员外科洗手质量、手术患者全程无菌技术操作规程,定期反馈并评价培训效果。

3.3 净化设备运行与术间管理 有研究表明,净化系统的回风口滤网、粗效滤网等处理消毒方法、洁净度与效期查验对手术室消毒与净化机组运行效果至关重要[13]。本研究通过调查分析,净化系统相关维护人员及消毒人员未按规范进行清洗、消毒,频次、清洁状态等记录不到位,导致无法跟踪与追溯。相关人员认知与责任感均不强,认为患者手术安全都是医生和护士的工作。手术中无菌操作不规范,术间管理中人员流动存在随意性。干预策略将确保净化机组的有效运行以培训重点,邀请手术室净化设备专家进行现场培训,重点内容包括:净化系统工作原理与观察、核心要素与关键环节、人员的角色与岗位要求、维护保养时间节点。院感科对手术护理人员及保洁人员进行清洗消毒方法培训。护理部将质量控制红线与方法作为要点进行培训与考核,指导科室建立清洗消毒质量监管机制。手术室以责任制明确各术室责任人与保洁人员的对接指导员,负责日常指导与监管。明确术中人员数量及流动,护士长负责监督与自查,院科、护理部将此项目列入专项检查。

3.4 高危患者风险评估 在本研究调查中年龄>70周岁且实施全麻的手术患者是术后发生医院感染的高危因素。高龄合并基础疾病的患者因免疫力下降,加之手术、全麻、长期卧床等易发生切口感染和肺部感染。对高龄合并基础病患者加强围术期风险评估与识别,有利于患者术后转归[14]。本研究根据对照组调查结果,对研究组加强围术期风险评估,特别是高龄合并基础病、全麻等患者进行术前讨论,由医务科、护理部、院感科等多部门参与,讨论中提出可能存在的病情与感染风险,医护人员充分评估存在的高危因素,病历中标注风险标识,列入核查内容,便于做好术前充分准备。

综上所述,对手术患者发生医院感染的高风险因素进行Logistic多因素回归分析,并采用三级感控联合多维度干预,提高了三级感控执行率、外科洗手合格率、无菌操作合格率、净化系统操作与维护正确执行率、空气质量合格率,降低了手术患者医院感染发生率。