老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差影响因素模型构建及护理干预

杨 昕,职志威,谢福萍,张燕双,李 菁,杨俊朋

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450000)

2型糖尿病(T2DM)是医院内分泌科较为常见的糖尿病类型之一,其主要发生于中老年人群,且近年来随着人们物质生活条件的不断提高,受不良饮食习惯、周围环境影响,T2DM患病率呈逐年上升趋势。有研究显示,随着我国人口老龄化程度的进展,老年T2DM人群占了很大比重[1]。因T2DM属于慢性迁延性疾病,现阶段临床主要使用降糖类口服药物、皮下注射胰岛素、血糖负荷概念的食物交换份法饮食干预等措施将其空腹血糖、餐后血糖控制在一定范围。有研究显示,超过5成的老年T2DM患者低血糖易感性增加,受多种合并症影响,护理依赖性增强[2]。患者对自身实施有效血糖监测,可避免血糖超出正常参考值范围,有利于控制病情进展。患者血糖控制不理想,导致低血糖、疾病所致并发症相继出现,患者再次入院接受治疗,增加了治疗负担。既往文献中关于老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性的相关报道虽然较多,但是大多数停留在影响因素分析层面,未对影响因素模型总体、模型拟合优度予以评价。鉴于此,本研究探讨2022年8月1日～12月31日河南省人民医院内分泌科收治的216例老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素,并提出相应护理干预措施,以期为内分泌科护士改进现有护理措施,提高患者院外自我血糖监测依从性提供指导。现报告如下。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究经河南省人民医院伦理委员会批准,并经本院内分泌科门诊患者同意后,在查阅中国知网、万方医学网等医学学术网站相关文献以及咨询我院预防医学、公共卫生学专家后,主要结合患者既往入院记录单、住院病案首页记录单信息内容,自行设计一般资料调查表。资料收集由研究者向符合纳入、排除标准的患者依据其不同复诊时间发放问卷调查形式获取。调查前,该研究主要负责人对调查员进行培训,调查标准与方法要保持统一。调查时调查员再次耐心解释本次调查的目的、意义及问卷填写方式,说明问卷所涉及的个人信息会绝对保密,取得研究对象的理解后方可发放问卷。研究者和调查员面对面向患者发放问卷,并指导患者如实回答问卷内容,嘱其问卷填好后放于导医台,30 min时由导医回收问卷。本研究调查持续5个月,共发放227份问卷,收回有效问卷216份,有效回收率为95.15%。

1.2.2 模型构建 对两组患者一般资料进行统计学分析后,将差异具有统计学意义的项目经自变量赋值后予以多因素Logistic回归分析,自变量纳入均采取向前法纳入,依据多因素分析结果得到Logit(P)的回归方程模型。

1.2.3 模型拟合优度评价 模型拟合度以HOSmer-Lemesho 检验予以评价。

1.3 观察指标 ①血糖监测依从性状况。本研究中定义的血糖监测依从性参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]的建议:行胰岛素治疗患者血糖自我监测2～4次/d,行口服降糖药或饮食运动干预患者自我血糖监测1～2次/周,患者可执行以上以上标准说明依从性好,反之依从性差。②抑郁状态。采用汉密顿抑郁量表(HAMD-17)评估[4],包括焦虑/躯体化、体重、认识障碍、阻滞等内容。体重:体重减轻;阻滞:由抑郁情绪、阻滞和性症状、工作和兴趣等组成;绝望感:由能力减退感、自卑感、绝望感等组成;睡眠障碍:由早醒、入睡困难、睡眠不深等组成;日夜变化:白天与夜间变化;焦虑/躯体化:由疑病、躯体性焦虑、精神性焦虑、胃肠道症状、自知力等组成;认识障碍:由激越、自杀、自罪感、现实解体、人格解体、强迫症状、偏执症状等组成。评估结果:评分≤7分为正常,评分8～17分为可能有轻度抑郁,评分18～24分为可能有中度抑郁,评分>25分为可能有重度抑郁。③自我效能水平。自我效能指个体对自己面对环境中的挑战能否采取适应性行为的知觉或信念。本研究涉及患者的自我效能水平,采用中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)进行问卷调查[5],该量表涉及特殊情况饮食管理、日常饮食管理、医疗管理、体重管理4个维度20个项目。总分0～200分,自我效能得分指标=量表的实际得分÷该量表最高得分×100%,其中≥80%为高水平,40%～80%为中等水平,≤40%为低水平。④社会支持水平。社会支持指个体间、个体与家庭、单位、其他组织所产生的涉及精神及物质联系的程度。本研究社会支持水平采用社会支持评定量表(SSRS)进行评价[6],该量表涉及主观支持、客观支持、对社会支持的利用度3个维度共10项目,总分12～66分,≤22分代表社会支持低水平,23～44分代表社会支持中等水平,≥45分表示社会支持高水平。⑤健康知识掌握度。采用我院自制疾病健康知识调查问卷进行调查,内容包括疾病相关知识、情绪管理、饮食、功能锻炼、出院指导5个维度共25个条目,满分100分。得分81～100分表示掌握,得分71～80分表示基本掌握,得分60～70分表示尚可,得分<60分表示未掌握。

2 结果

2.1 患者一般资料情况 216例老年T2DM患者中,院外自我血糖监测依从性差64例、占比29.63%,依从性好152例、占比70.37%。两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

2.2 Logistic回归分析老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素 将院外血糖监测依从性状况为因变量(依从性好=0,依从性差=1),将单因素比较差异具有统计学意义的因素作为自变量(赋值表见表2)纳入Logistic回归模型。结果显示:高中及以下、独居、HbA1c>7.0%、月收入≤4500元、健康知识掌握度<60分、HAMD-17评分<7分、C-DMSES得分指标≤40%、SSRS评分≤22分、未提供药学服务是患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素,老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差多因素Logistic回归分析见表3。

表2 赋值表

表3 老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差多因素Logistic回归分析

2.3 构建老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差影响因素的回归方程 把上述影响因素纳入回归方程,得到Logit(P)=2.613+1.136×(高中及以下)+1.624×(独居)+1.728×(HbA1c水平>7.0%)+0.572×(月收入≤4500元)+0.481×(健康知识掌握<60分)+2.017×(HAMD-17评分≥7分)+1.473×(C-DMSES得分指标≤40%)+0.339×(SSRS评分≤22分)+0.618×(未提供药学服务)。

2.4 Logistic回归模型评价 模型似然比χ2=74.281,df=5,P<0.001,提示模型总体有意义;对Logistic回归模型行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验:-2对似然值=141.586,χ2=7.434,df=8,P=0.651,模型拟合优度较好。

3 讨论

T2DM在国内属于高发性慢性疾病,该病具有发病率高,病程长、家族遗传倾向等特点。有研究发现,相对于晚发型T2DM患者,早发性T2DM患者HbA1c水平较高[7]。对于T2DM患者,因其体内β胰岛素分泌相对或绝对不足,导致其机体胰岛素抵抗作用不断增强,分泌胰岛素的胰岛细胞功能受损,造成血糖升高,致使机体代谢出现紊乱。随着病情迁延,可致眼部、周围神经、足底、肾脏等身体部位或器官出现慢性损伤,若疾病所致急性并发症甚至可危及患者生命安全。糖尿病常见并发症为心血管病变、眼部病变、肾损害,但国际趋势不明显[8]。从既往我院收治的此类病例回顾性总结分析发现,与中青年患者相比,老年T2DM患者因机体新陈代谢缓慢,其自身血管内皮功能、糖脂代谢检查结果异常,患者血糖若控制不达标易导致低血糖、微血管并发症。因此,有必要对老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素进行分析,进而实施针对性干预措施。

有研究发现,家庭人均月收入、自我效能得分与社区T2DM患者自我血糖监测行为相关[9]。本研究分析并探讨我院老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素:①受教育程度低。患者无法通过更多途径获得有效控制血糖的相关科普知识,加之该病患者自我管理行为普遍较差,自我血糖监测认知不全面,故血糖监测依从性较差[10-11]。②独居。人的日常活动受情感支配,对于独居老年患者,因其身边缺少家庭其他成员关于血糖监测提醒、支持、鼓励,患者容易忽视自我血糖监测。③HbA1c>7.0%。有研究指出,血糖波动可导致机体自由基活跃,对氧化应激反应敏感,患者血管病变风险增加,T2DM患者血糖波动与其HbA1c水平呈正相关[12];对于老年T2DM患者长期HbA1c>7.0%可导致其治疗信念不强,顺其自然,放弃自我监测,故患者院外血糖监测依从性差。④月收入≤4500元。患者因长期服用药物导致经济负担较重,院外自我血糖监测依从性较差。⑤健康知识掌握度<60分。既往院外随访调查发现,患者健康知识掌握度得分越高、对疾病病理机制和相关并发症预防越了解,为了自我健康越能重视并提高院外自我血糖监测依从性;反之健康知识掌握度得分越低,其院外自我血糖监测依从性越差。⑥HAMD-17评分≥7分。有研究发现,高达67.50%的糖尿病患者存在轻度焦虑,病程<24个月的患者焦虑和抑郁症状更明显[13]。对于空腹血糖≥6.1 mol/L的患者,其HAMD-17评分通常≥7分,患者因既往连续2次测得血糖值异常导致情绪失落进而产生抑郁情绪,更不愿主动继续院外自我血糖监测,故患者院外自我血糖监测依从性较差。⑦C-DMSES得分指标≤40%。自我效能水平可影响T2DM患者行为改变,基于自我效能理论的护理干预可降低患者血糖水平[14]。由此可推断,C-DMSES得分指标较高,患者采取院外自我血糖监测的信心就越强,自我血糖监测依从性越高,反之亦然。⑧SSRS评分≤22分。有研究指出,患者SSRS水平越高,患者自我效能相对较高,患者控制自我血糖的信心得以增强[15],由此可推断社会支持水平高低可影响患者自我血糖监测依从性。⑨未提供药学服务。有研究显示,对T2DM患者提供药学服务,可提高患者服药依从性,确保发挥药物作用,控制血糖,患者糖化血红蛋白水平控制效果较好[16]。老年T2DM出院患者,多使用血糖仪及试纸自我监测空腹血糖、餐后血糖是否达标,以判定血糖控制效果,由此推断,未提供药学服务患者院外自我血糖监测依从性较差,本研究结果亦证实了上述结论。此外,将以上影响因素纳入Logistic回归方程,对模型总体、模型拟合优度经验证后均有统计学价值,说明该提示模型总体构建有意义,模型拟合优度较好。

针对老年T2DM患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素,采取针对性干预措施。①对于受教育程度高中及以下、HbAlc>7.0%、健康知识掌握度<60分患者。内分泌科门诊护士可于患者复诊时采用面对面口头健康教育方式向患者再次讲解疾病的病理机制、所用降糖药物的药理、并发症危害;与此同时可向患者现场发放健康知识手册、对有智能手机的患者通过扫描二维码方式关注医院公众号内分泌科糖尿病专栏,定期关注糖尿病的推文,让患者充分认识到院外坚持自我血糖监测的必要性及重要性,以改善患者自我血糖监测依从差的现状。②对于独居患者。门诊护士于患者复诊时让其扫码加入微信群,定时向群内发布糖尿病并发症的知识或危害以期改善患者血糖监测依从性差现状;对于无智能手机患者,可加大电话随访次数。③对于HAMD-17评分≥7分自我血糖监测依从性差的患者。向患者介绍本科室收治的其他坚持院外自我血糖监测,并经中西医结合坚持用药无糖尿病并发症的典型案例,以增强患者维持治疗的信念。对于抑郁状态严重的患者,可给予正性言语鼓励,必要时予以认知行为干预纠正患者消极言行。同时依据马斯洛需要层次理论予以心理护理,若患者复诊时有家属陪同,嘱家属多关心、关爱患者。④对于因C-DMSES得分指标≤40%、SSRS评分≤22分发生院外自我血糖监测依从性差的患者。在血糖有效控制的基础上,可给予患者特殊饮食管理、日常饮食管理、医疗管理、体重管理的个体化健康教育及信息支持,旨在将患者C-DMSES得分指标提高到中高水平;与此同时,考虑SSRS评分高低对患者个体行为改变的影响,患者院外随访或门诊复诊健康教育时,可尽量将患者配偶、亲属纳入健康教育对象范畴,鼓励上述人员多给予患者情感支持、信息支持,并参与患者院外自我血糖监测提醒的工作。⑤持续不间断地为患者提供药学服务。由我院经验丰富的主管药师一对一向患者介绍药物相关知识及简单药理机制,以提高患者服药依从性;在提供药学服务基础上,鼓励患者提高自我监测依从性。

综上所述,受教育程度为高中及以下、独居、HbAlc>7.0%、月收入≤4500元、健康知识掌握度<60分、HAMD-17评分≥7分、C-DMSES得分指标≤40%、SSRS评分≤22分、未提供药学服务是患者院外自我血糖监测依从性差的影响因素。针对以上影响因素总结干预性措施,旨在为临床护理提供借鉴。但本研究亦存在不足:①研究未设置协变量,回归模型的相关系数可能受混杂因素影响;②受疫情影响,本研究曾有中断,研究缺乏持续性,样本再次选取时可能存在选择偏移。