基于三维质量结构模型构建老年失能患者延续护理的质量评价指标体系

陈晓红 方国美 金丽红 吴金香 严平

(浙江省丽水市人民医院, 浙江 丽水 323000)

随着中国人口结构的变化,老龄化呈现快速发展,从而失能、半失能人口也大幅增加,其医疗卫生和生活照顾需求叠加趋势越加显著[1]。截止2020年,国家统计局统计我国60岁及以上人口为2.64亿,占总人口的18.70%[2],患有慢性疾病的老年人占80%以上。预测到2035年时,老年人口将剧增至4.18亿人,且失能老年患者也将逐年增多[3]。失能老人是指各种因素造成老人生理功能受损或丧失,日常生活困难或受限的总称[4]。因为慢性病患病率高,进一步导致失能老人也居高不下,到2020年失能和部分失能老年人约4 000万人[5],失能老人的照护成为严峻的社会问题[6]。而延续性护理[7]就是医护人员将护理工作从医院延伸到患者家庭,患者回归家庭或社区后,给予相应的延续性随访与帮助,可有效降低其再入院率和死亡率,带给患者更加积极的影响。Albert等[8]研究已证实：接受过延续护理的老人健康状况会更好。国内外对延续性护理的研究比较广泛,但对失能患者康复效果的相关研究较少[9],目前鲜见针对老年失能患者的质量评价指标体系,仅有部分相关的结局指标,且缺乏过程指标的监控。因此,制定科学的护理质量评价体系对促进护理质量的提高具有重要意义;而完整的指标体系应涵盖结构、过程、结果3个方面,只有良好的结构与完善的过程相结合,才能达到最好的结果[10]。鉴于此,本研究以质量的三维结构模型为基础,运用文献分析法、德尔菲法、层次分析法,构建适合老年失能患者延续护理质量评价指标体系,为客观评价护理质量和提升护理服务质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1函询对象运用德尔菲专家函询方法,选择20名来自上海、杭州、宁波等三级综合性医院和社区卫生工作服务中心,在老年护理、康复护理领域具有丰富临床经验的专家。纳入标准：本科及以上学历;副高级及以上职称;医院护理部质量控制中心主任、老年护理/康复护理管理者、神经内外科医师;从事老年临床护理、老年护理教育工作时间≥5年以上;具有较一定专业影响力,自愿参与者。排除标准：未开展延续护理者,不愿意参与者。参与函询的20名专家中,35～50岁9人(45%),>50～60岁9人 (45%),>60岁2人(10%);博士1人(5%),硕士5人(25%),本科14人(70%);副高级职称11人(55%),正高级职称9人(45%);工作年限：10～20年7人(35%),≥20～30年8人(40%),≥30年5人(25%)。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 本研究小组由9名护理人员组成,均为本科学历,其中主任护师4人,副主任护师3人,主管护师2人;年龄35～53岁,平均年龄(36.60±4.78)岁。小组成员涉及神经科护理、老年慢性病护理、康复护理、护理管理等,具有丰富的临床理论知识、管理经验及延续护理实践,具有高度职业奉献精神。小组成员广泛搜索查阅相关文献,结合临床护理实践经验和需求,并根据护理服务标准,国家制定的指南及地方的相关规范,商讨负责编制结构-过程-结果各级评价指标的初稿,再筛选函询专家,给予发放问卷、回收问卷,收集专家意见并按要求进行修改指标后,再对函询结果进行数据统计和分析、整理成文。

1.2.2初步构建结构-过程-结果指标体系 以文献检索和半结构式访谈的方式,综合相关政策规范,初步构建老年失能患者延续护理质量的结构-过程-结果评价指标体系初稿。文献检索PubMed、Embase、Scopus、CBMdisc、中国知网、万方、中国生物医学数据库中检索,搜索主题词：“失能患者”“延续护理”“康复护理”“长期照护”“居家养老”“质量评价”“指标体系”进行检索。在文献研究的基础上,结合医院临床实际情况,制定访谈大纲,对神经内外科、康复科、老年医学科、骨科等从事老年失能患者照护相关工作的临床医生护士、护理管理者、患者家属或照护者进行访谈,主要内容针对肢体功能锻炼方法的指导与护理、日常生活及安全事项、各类并发症的预防与护理以及延续护理人员的阅历资质。最后对资料进行整合,初步确定老年失能患者延续性护理质量评价指标条目池,制定“老年失能患者延续护理质量评价指标体系咨询表”,共36项指标,主要是3项一级指标、9项二级指标、36项三级指标。并进行第1轮专家函询。

1.2.3制定专家问卷 专家问卷包括3个部分：(1)问卷说明,包括项目研究背景、目的及问卷填写方法,请专家判断每个指标的延续护理符合性、指标名称符合性,归类是否正确。指标的权重性根据Likert 5级评分法进行评判,其中5分为很重要,4分为重要,3分为一般重要,2分为不太重要,1分为不重要。增加每项指标的意见栏,提供专家填写意见。(2)老年失能患者延续护理质量评价指标体系咨询表。(3)专家情况调查表,内容包括专家年龄、学历、职务、职称、工作时间、联系方式、研究领域等,对指标的熟悉程度(很熟悉=0.9;熟悉=0.7;一般熟悉=0.5;不熟悉=0.3)和判断依据(由理论分析、实践经验、对国内外同行的了解、直观感受 4个方面来判断,其对专家的影响可分为强、中、弱 3个程度)。

1.2.4实施专家函询 2022年7-9月,通过邮箱发送邮件和现场发放函询2种方式,向专家告知本次函询目的、意义和要求。第1轮专家问卷回收后,小组成员收集好专家的函询结果及建议进行讨论,根据建议对指标条目进行增添、修改。再进行第2轮函询,2轮函询结束后,根据指标筛选原则,删除变异系数(CV)>0.25、重要性赋值均数<4、满分率<40%的指标。最后听取专家建议及小组讨论结果最终确定纳入的评价指标。

2 结果

2.1函询专家的积极性和权威性2轮函询发放问卷20份,均有效收回,回收率为100%。发放第1轮函询时有11位专家提出了不同的建设性意见,对条目内容进行修改及删减,占55%;第2轮为5人,占25%, 说明专家们对该研究有很高的积极性。本研究2轮的Cr分别为0.926,0.931,其中Cs分别为0.936、0.933,Ca分别为0.916、0.929,说明专家的权威性均较高,该研究结果较可靠有效。

2.2专家意见的协调程度通过2轮的专家函询,肯德尔和谐系数分别为0.455、0.410,给予协调程度显著性检验,专家们的协调意见基本一致,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3确定老年失能患者延续护理质量评价指标体系经过2轮函询和专家意见,研究小组讨论后,修改2项二级指标,将“延续性护理相关流程和制度”改为“延续性护理工作流程及制度”,将“建立护患交流微信群”改为“建立护患交流平台”;增设3项三级指标,包括“多学科人员组成延续护理小组”“患者及家属对疾病症状管理落实率”“门急诊就诊率”;删除4项三级指标,包括“家庭随访率”“居家环境安全性”“疾病知识掌握程度”“失能患者住院天数”,老年失能患者延续护理质量评价指标体系,见表1。

3 讨论

3.1老年失能患者延续护理质量指标体系建设的背景及意义随着中国人口老龄化的快速发展,失能、半失能人口也大幅增加,老年人的健康养老服务需求日益强劲;特别是农村失能、空巢、高龄、失独和留守老年人群体[11]。本研究涉及城市为丽水市,是全国地级市中唯一的“长寿之乡”;2020年底,丽水市60岁及以上老年人口约为55.10万人,占全市总人口比重达到20.35%;65岁以上老年人口约为40.09万人,占全市总人口的 14.80%[12]。针对丽水老龄化现状,需加强老年人的健康管理,尤其是慢性病管理,建立失能人员护理相关保障制度,探索长期护理保险制度,提升老年人的健康管理。为失能患者提供医养结合模式下的延续护理,能解决患者医疗、护理问题,实现医、养、护一体融合[13]。目前,在国内外对延续性护理的研究比较广泛,但我市的延续护理工作起步较晚。因此,我们需要加强医务团队在该方面的合作,以期找到可以适合失能老年患者的延续护理方式及评价标准,提高对失能患者的护理质量,促进该护理方式顺利实施,并帮助失能老年患者恢复和重建功能、减少并发症、提高生活质量。

3.2老年失能患者延续护理质量指标体系的严谨性、科学性和可靠性本研究团队首先进行文献检索及指南阅读,应用半结构式访谈结合小组讨论的方式,拟订老年失能患者延续护理质量指标体系初稿,按照德尔菲法的标准流程展开了2轮专家函询,20名专家充分肯定了指标内容,并提出了建设性意见,并以成熟的护理质量评价研究领域中的三维质量结构模型为理论框架[14],从而构建了老年失能患者延续护理服务三维质量评价指标体系。函询专家来自上海、杭州、宁波等三级综合性医院和社区卫生工作服务中心,从事护理管理、临床护理、老年护理、康复护理等领域工作,具有丰富的临床实践经验及专科技能,且所属医院均有开展延续护理项目。经过函询后,采用层次分析法确定各层级指标的权重,将指标体系进行量化分析。从整个研究过程来看,2轮函询回收率均为100%,表明专家积极性很高;Cr分别为0.926、0.931;肯德尔和谐系数分别为0.455、0.410,差异有统计学意义(P<0.01);职称、学历均具有较高权威性;计算各层级指标权重,进行一致性检验比率均<0.1,说明各级指标的权重分配合理有效[15]。表明该研究结果具有较高的科学性、代表性、权威性和可靠性。

3.3老年失能患者延续护理质量指标体系的权重分析采用层次分析法,对结构-过程-结果指标进行权重分析。(1)结构指标：主要包括制度流程、护理人员资质、设施设备3个二级指标,三级指标共10项,其中权重高的分别是延续护理工作制度(0.05)、多学科人员组成的延续护理小组(0.05)、延续性护理工作流程(0.04)。说明工作制度、流程和人员组成是开展延续护理工作的重要保障,对提升老年失能患者延续护理质量及满意度具有重要意义。(2)过程指标：主要包括延续护理评估、内容2个二级指标,三级指标共10项,其中权重高的分别是失能患者延续性护理需求的评估(0.05)、患者及家属用药指导知晓率(0.05)、患者及家属肢体功能锻炼知晓配合率(0.05)、家属及主要照顾者的照护能力(0.05)。说明了延续护理工作的关键护理内容。(3)结果指标：包括满意度、生理及心理状态、并发症的发生、医疗资源利用情况4 个二级指标,共16项三级指标。其中患者及家属满意度(0.05)、患者再次入院率(0.04)权重相对较高。表明了患者满意度与患者结局的重要性。

3.4老年失能患者延续护理质量指标体系内容分析基于“结构-过程-结果”理论模型构建老年失能患者延续护理质量指标体系,从开始的服务准备到结束,这是一套非常系统、实用、全面的护理质量评价指标。

3.4.1结构指标 结构指标是三维护理质量评价内容的组织框架和人力物力保障,它可以直接影响护理过程和结果[16]。该项指标中的“延续护理工作制度”“多学科人员组成的延续护理小组”权重最高。多学科人员主要包括护理、医疗、康复、营养、心理、药物等专业人员。由于当今医院床护比明显不足情况[17],加之缺乏完善的延续护理工作制度[18],严重影响了延续护理工作的顺利开展。因此,完善延续护理工作制度和构建多学科人员组成的延续护理小组是延续护理研究过程中重点和难点,也是目前急待解决的问题。

3.4.2过程指标 过程指标是护理质量评价内容的实践部分[16],即患者接受到的延续护理照护措施。该项研究中的“失能患者延续性护理需求的评估”“患者及家属用药指导知晓率”“患者及家属肢体功能锻炼知晓配合率”“家属及主要照顾者的照护能力”的权重最高。延续护理服务过程中,全面评估患者的服务需求非常重要。如在进行患者出院宣教时,护理人员与患者或家属进行沟通交流,需评估患者的服务需求、服务项目风险、用药情况、活动锻炼、照护能力,按要求记录在钉钉平台下延续护理审批模块,护理部实时监管平台,根据风险审核通过,再予以提供相应护理服务,帮助患者解决难题;护理完毕后,通过钉钉平台上传护理内容照片,达到闭环管理,促进医患和谐。可见,需求的评估在整个阶段中起着承上启下的作用。延续性护理要求医务人员在患者出院后给予电话随访、居家护理、网络平台沟通等方式,在延续性护理服务中,强调医院-家庭过渡期间护理服务的连贯性。此外,失能患者需进行长期的肢体功能锻炼、管道护理、用药指导等,就需要护理人员在延续护理过程中尤其重视功能锻炼、康复指导、管道护理等方面的照护知识的宣教,同时要关心患者,与患者多沟通多开导,促进其保持良好的情绪,也是促进康复的重要举措[19]。

3.4.3结果指标 结果指标是通过项目的实施,是服务过程的结局表现,评价最终服务效果,评价指标有主观、客观2个方面[16]。本研究中的“患者及家属满意度”“相关疾病再次入院率”权重相对较高。《“健康中国2030”规划纲要》[20]中指出医疗服务满意度非常重要的衡量指标。为积极响应国家政策,医疗行业已越来越重视临床护理服务满意度。而再次入院率体现了患者的最终结局指标,会严重影响患者的身心健康,反复入院也将降低患者生活质量。故此2项指标对临床护理具有指导意义,真实地反映护理服务质量。有研究[21]指出：通过延续性护理,加强对患者的院内交流沟通和院外延伸服务,明显提高了患者及家属对护理服务的满意度,同时降低非计划性再次入院率,减少并发症的发生,提高患者的幸福指数及生活质量。

综上所述,本研究基于三维质量结构模型结合文献回顾、德尔菲专家函询方法,构建了以“结构-过程-结果”模式为框架的老年失能患者延续护理服务质量评价体系,为延续护理质量的评价提供参照。但不足之处在于该指标体系尚处于开发阶段,未能完全验证临床应用效果,因此,需进一步进行实证研究,不断修正,为老年失能患者延续护理服务质量提供客观科学的评价依据。