老年早期肺癌患者术前预康复的最佳证据总结

张蕊 吴美 夏露 程云 沈晓咏

(1.复旦大学附属华东医院,上海 200032;2.复旦大学护理学院,上海 200032)

随着人口老龄化及人均寿命的延长,老年肿瘤患者的人数也在不断增长,其中肺癌在我国老年人口中死亡比例最高[1]。外科手术治疗早期肺癌可以提高生存率,是目前首选的治疗方式[2]。老年早期肺癌患者由于基础疾病和年龄因素,较年轻患者存在功能衰退、术后并发症发生率相对较高等问题,生存优势降低[3-4]。国内外指南[5-6]中均指出可通过术前预康复,提高患者术前功能储备和手术耐受能力,降低围手术期发病率及术后并发症。预康复的适宜人群包括所有行择期或者限期手术的患者,其中基础功能相对较差或营养不良的老年患者获益更为明显[7-8]。近年来,因其对改善患者术后疼痛、身体功能恢复以及心理健康等方面均起到积极作用,越来越多的临床医护人员开始着眼于术前预康复的研究[9]。目前虽然已有部分研究证明了术前预康复对改善肺癌患者围术期功能状态的有效性,但是对于术前预康复的干预时机、干预方式以及持续时间没有较为统一的模式,对于老年早期肺癌患者的预康复策略也不够完善,缺乏相关研究报道;因此,根据现有证据对老年早期肺癌患者术前预康复进行证据总结是很有必要的。本研究遵循循证方法学,对相关证据进行整合形成最佳证据汇总,以期为老年早期肺癌患者术前预康复的实践提供借鉴。

1 资料与方法

1.1问题的确定基于PIPOST模型构建结构化循证问题[10]：证据应用目标人群为老年早期肺癌患者;干预措施为老年早期肺癌患者术前预康复相关干预;证据应用的实施者为医护人员、患者;结局指标为老年早期肺癌患者围术期功能情况;证据应用场所为医院、家庭;证据类型为指南、专家共识、证据总结和系统评价。

1.2文献的检索自上而下检索“6S”证据资源金字塔模型中的各级别证据[11],检索范围包括相关数据库以及指南网。数据库包括Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库。指南网包括Up To Date临床顾问、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、加拿大安大略省注册护士学会(RNAO)、国际指南图书馆(GIN)、美国国立指南数据库(NGC)、BMJ Best Practice、DynaMed循证医学决策支持工具、医脉通指南网、JBI循证卫生保健中心图书馆、美国国家综合癌症网(NCCN)、欧洲胸外科医师协会(ESTS)、欧洲呼吸学会(ERS)。检索时限为建库至2023年4月30日。中文检索策略为“老年/老年人[主题词]”AND“肺癌/肺肿瘤[主题词]”AND“预康复/术前运动[主题词]/术前康复/围手术期医护[主题词]/加速康复/快速康复/术后加速康复[主题词]”;英文检索策略为“aged[mesh]/old/elderly/geriatric/gerontal” AND “lung tumor/lung neoplasms[mesh]/lung cancer/lung carcinoma/pulmonary*” AND “prehabilitation/preoperative exercise[mesh] /preoperative rehabilitation/perioperative care[mesh]/ERAS/enhanced recovery after surgery[mesh]/fast track surgery”。英文数据库以PubMed为例,检索式为：#1 (aged[MeSH Terms]) OR (aged[Title/Abstract] OR old[Title/Abstract] OR elderly[Title/Abstract] OR geriatric[Title/Abstract] OR gerontal[Title/Abstract]);#2 (lung neoplasms[MeSH Terms]) OR (lung tumor OR lung neoplasms OR lung cancer OR lung carcinoma OR pulmonary*[MeSH Terms]);#3 (preoperative exercise OR enhanced recovery after surgery[MeSH Terms]) OR (prehabilitation[Title/Abstract] OR preoperative exercise[Title/Abstract] OR preoperative rehabilitation[Title/Abstract] OR perioperative care[Title/Abstract] OR ERAS[Title/Abstract] OR enhanced recovery after surgery[Title/Abstract] OR fast track surgery[Title/Abstract]);#4 #1 AND #2 AND #3

1.3文献纳入和排除标准纳入标准：文献研究人群包括老年早期肺癌患者;文献干预措施包括与老年早期肺癌患者术前预康复相关的干预措施;文献结局指标包括老年早期肺癌患者围术期功能情况;文献类型为指南、专家共识、系统评价、证据总结;文献语种为中文或英文。排除标准：已有更新版本、重复发表或翻译的文献;无法获得全文的文献;无法从干预措施或结局指标中提取证据的文献。

1.4文献质量的评价标准(1)临床指南质量评价标准：根据临床指南研究与评价系统AGREE-Ⅱ指南评价工具[12]对纳入指南的质量进行评价。(2)专家共识质量评价标准：根据JBI真实性评价工具对专家共识类文章进行评价[13]。(3)系统评价质量评价标准：根据JBI系统评价的质量评价工具进行独立评价[14]。(4)证据总结质量评价标准：追溯纳入证据的引用文献,根据文献类型进行评价。由3名研究者分别对文献进行质量评价,若评价者对专家共识和系统评价的评价意见不一致,则邀请第4名资深研究者商议,最终达成统一意见。当不同来源的证据存在冲突时,遵循以下原则：循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先、国内指南证据优先。

1.5证据的汇总与分级本研究所有作者均接受过系统的循证方法学培训,由2名研究者对整合的证据进行分类,对于分类不一致的证据邀请第3名研究者共同进行讨论最终达成共识。根据JBI证据预分级系统将纳入证据划分为Level 1～5,通过预分级对证据进行分类。

2 结果

2.1文献的筛选结果通过系统检索和查重后共获得1 919篇相关文献,经过筛选主题不符合的、研究对象不符合的以及文献类型不符合的文献后,最终纳入16篇文献。文献筛选流程图,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征一共纳入16篇文献[15-30],其中6篇指南[15-20]、5篇专家共识[21-25]、2篇证据总结[26-27]、3篇系统评价[28-30]。纳入文献基本特征,见表1。

2.3纳入文献的质量评价结果

2.3.1指南的质量评价 纳入6篇指南[15-20], 其中3篇[15,19-20]推荐级别为A级,3篇[16-18]推荐级别为B级,整体质量高。其质量评价结果,见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.3.2专家共识的质量评价 纳入的5篇专家共识[21-25]绝大多数条目的评价结果均为“是”,整体质量高。其质量评价结果,见表3。

表3 专家共识的质量评价结果

2.3.3证据总结的质量评价 证据总结[26-27]中提取的证据来源于3篇系统评价[31-33]。其中1篇系统评价[31]所有条目评价结果均为“是”,2篇系统评价[32-33]有1～2个项目评价结果为“不清楚”外,其余条目评价结果均为“是”,整体质量较高。

2.3.4系统评价的质量评价 纳入3篇系统评价[28-30],其中2篇系统评价[28-29]所有条目评价结果均为“是”,1篇系统评价[30]有2个项目评价为“不清楚”外,其余条目均评价为“是”,整体质量较高。

2.4证据的汇总与描述根据对证据进行提取、整合及评价,最终汇总分析得出6个方面33条证据,见表4。

表4 老年早期肺癌患者术前预康复的最佳证据汇总

3 讨论

3.1预康复前评估是老年早期肺癌患者术前预康复的前提首先进行一般情况的评估,根据年龄、BMI指数、ASA分级等初步将患者划分为低危和中高危,对于中高危患者进行进一步的重点评估[24]。肺功能检测是目前早期肺癌术前检查的常规手段,可以起到预测术后并发症风险、生活质量以及为手术决策提供客观依据的作用,其中FEV1可独立预测肺切除术的风险,较为常用[34]。围术期功能状态的评估是预康复方案制定的重要依据以及预康复实施效果评价的重要指标,包括心肺适能、肌肉适能、躯体功能以及活动状态的评估。对患者的肌肉适能的评估主要通过对最大吸气压、最大呼气压及握力和股四头肌肌力进行测定,有助于为老年肺癌患者制定适宜的运动预康复方案。其中,6MWD的测定能够准确地反应患者的心肺功能和运动耐力,且具有简便、经济、安全等优点,被广泛用于预后的预测和康复训练的评价[35]。衰弱的特征是多系统衰退,会降低老年患者功能储备,可以使用FP量表进行评估。对于老年患者,简易认知评估工具较为常用,可快速筛查出存在认知功能障碍、可能出现术后谵妄或认知障碍的患者[36],以便及早地进行认知行为干预。术前营养筛查尤为重要,可使用营养风险筛查NRS2002量表[37]结合临床指标进行评估,通过营养支持策略在手术前可以达到纠正部分营养不良的目的。医院焦虑抑郁量表、睡眠障碍量表可用来评估老年患者的心理状况和睡眠状况。

3.2运动预康复是老年早期肺癌患者术前预康复的核心结合有氧训练、阻力训练和吸气肌训练的运动预康复对于老年早期肺癌患者的预后和快速康复非常有益[38-39]。每个运动组成部分的频率、强度和持续时间应根据每个患者的初始健康状况制定,有氧训练作为运动预康复的重要方式,结合抗阻训练可以较好的提高肌肉质量和功能。相比于适合居家环境进行的跑步和快走,横卧交叉训练[19]更加适宜在医院内开展,可以采用卧式交叉训练器进行,在临床环境中较易获得。抗阻训练主要可以使用弹性阻力带和哑铃,重点针对大肌群进行锻炼[24]。术前吸气肌训练的常规方式有很多,至少在术前2周开始,5～7次/周,可以改善呼吸肌功能,减少通气限制[40],常作为一种替代或补充的训练方式用于老年患者。在术前有限的时间内进行高强度间歇训练可以达到提高患者机体功能储备的目的,但需要在心肺物理治疗师对生命体征的严密监测下进行[41]。对于老年肺癌患者,应在充分评估的基础上进行运动预康复,及时根据身体功能评估结果进行调整,同时还应注意康复过程中的安全监督与保护[29],如在体位选择方面,选择坐位或卧位以预防跌倒的发生[24]。

3.3多模式预康复可增大老年早期肺癌患者从术前预康复中获益老年早期肺癌患者术前预康复的最佳干预时机是术前的2～4周,时间过长或过短会对患者的依从性及干预效果造成影响。结合目前国内的临床现状,专家提出即使术前等待时间不足2周,仍应当尽快开展术前预康复[24]。多模式预康复应尽可能包括预康复信息咨询-预康复前评估-运动、营养、心理预康复-预康复监督与评价进行开展,可使患者获益最大。营养不良是老年患者术后不良结果的一个重要潜在可改变的危险因素[42],蛋白质摄入量为每天25～35 g可有效促进合成肌肉蛋白[43]。根据营养风险筛查的结果,推荐低风险的患者术前进食高蛋白饮食,推荐给予高危风险患者术前积极的营养支持,可以通过口服ONS来补充总摄入量[44]。心理预康复有利于改善老年早期肺癌患者的心理状态和生活质量,有研究[33]进行了术前压力管理训练对癌症患者的心理影响,结果表明使用短期心理干预可有效减少术后抑郁和疲劳,改善生活质量。此外,多模式预康复的最终环节依从性监督以及效果评价是老年早期肺癌患者术前预康复有效实施的保证。

4 小结

康复功能受损等年龄相关问题是老年早期肺癌患者围术期发生不良事件的重要因素,影响了老年患者的术后恢复能力[45]。因此,有必要采取针对性的术前预康复措施来促进老年早期肺癌患者的术后恢复。本研究总结了老年早期肺癌患者术前预康复的最佳证据,包括预康复信息咨询、预康复前评估、运动预康复、营养预康复、心理预康复、预康复监督与评价,旨在为医护人员、老年早期肺癌患者等利益相关人群在预康复方面提供循证依据。证据应用者需根据证据的可行性以及适宜性,有选择地使用证据,从而制订合适的老年早期肺癌患者预康复方案。