结直肠癌患者重返工作岗位研究的范围综述

姜凯 闫荣 孟祥敏 柳文慧 相军爱

(1.山东第一医科大学<山东省医学科学院>,山东 济南 271061;2.山东第一医科大学附属肿瘤医院,山东 济南 250117)

近年来,随着医学的快速发展,结直肠癌患者的5年生存率正逐年提高,越来越多的结直肠癌患者希望在诊疗后重返工作。目前,重返工作岗位的概念尚未统一,但其本质上是指患者从病假状态过渡至重新承担起工作任务的过程[1]。重返工作岗位对患者重新融入社会,实现个人价值具有重要意义,是结直肠癌患者的理想转归,可被视为疾病康复的象征。但研究[2-3]发现,超过30%的结直肠癌患者在治疗后1～2年内难以重返工作岗位,已返回的患者重返工作岗位的中位时间也长达423 d。同时,有研究[4-5]显示,结直肠癌患者相较于其他癌症患者不能返回工作的风险更高;因此,有必要采取一定的措施帮助结直肠癌患者重返工作岗位。但目前尚缺乏针对结直肠癌患者重返工作岗位的有效干预措施,且目前相关研究主要集中于乳腺癌、前列腺癌、皮肤癌、淋巴癌等患者[6-7],针对结直肠癌患者的研究较少且未得到系统地整理与评价,对临床的指导作用有限,范围综述可以快速明晰研究领域的关键概念及可用证据的主要来源及类型[8]。因此,本研究以范围综述方法学为框架梳理现有研究,对结直肠癌患者重返工作岗位的概念、评价方式、影响因素进行范围综述,以了解该领域研究进展,总结研究成果,为今后干预方案的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1确定研究问题本研究的目的是探讨结直肠癌重返工作岗位的相关问题,具体如下：(1)结直肠癌患者重返工作岗位如何概念及如何评价?(2)结直肠癌患者重返工作岗位的影响因素有哪些?

1.2文献纳入与排除标准纳入标准：(1)量性研究,包括横断面研究、纵向研究、队列研究等。(2)研究对象为结直肠癌患者。(3)研究主题涉及结直肠癌患者重返工作岗位。排除标准：(1)非中英文文献。(2)无法获取全文。(3)文献类型为会议或摘要。(4)重复发表、信息或数据不完整的文献。

1.3检索策略计算机检索Pubmed、Web of Science、Cochrance Library、Embase、Scopus、CINAHL、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。英文检索词为“colorectal Neoplasms” OR “colorectal cancer” OR “colorectal tumor” OR “colon cancer” OR “colon tumor” OR “rectal cancer” OR “rectal tumor” OR “stoma” OR “enterostom” AND “return to work” OR “back to work” OR “employment” OR “reemployment” OR “work retention” OR “ob retention” OR “occupational rehabilitation”,中文检索词词为“结肠癌、结肠肿瘤、直肠癌、直肠肿瘤、大肠癌、大肠肿瘤、结直肠癌、结直肠肿瘤、造口”AND“重返工作、重返岗位、重返工作岗位、重返工作准备度、复工、返回工作、再就业、职业康复”。检索时限为建库至2023年4月30日。

1.4文献筛选本研究将检索到的所有文献题录导入NoteExpress去重,2名研究者经培训后,独立阅读所有文献题目及摘要,结合纳入与排除标准进行初筛,阅读全文后复筛。若出现意见分歧,则与第3名研究者共同讨论决定是否纳入。

1.5数据提取与分析由2名研究者精读文献后进行文献信息提取,如遇分歧,由3名研究者共同讨论决定。提取内容包括作者、发表时间、国家、研究类型、研究对象、样本量、数据收集方式、重返工作岗位概念、研究主题、影响因素、评价指标。

2 结果

2.1文献检索结果初检得到5 791篇文献,文献去重后剩余4 480篇。阅读文献标题和摘要,排除4 452篇;对剩余28篇文献阅读全文进行复筛,排除18篇,最终纳入10篇文献[3, 7, 9-16]。文献筛选流程,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征10篇文献[3,7,9-16]中,英文文献6篇[3,7,9-11,13],中文文献4篇[12,14-16],发表时间为2004-2022年。其中,研究类型包括4项队列研究[7,10,13-14],2项纵向研究[3,11],4项横断面研究[9,12,15-16]。纳入文献的具体特征,见表1。

表1 纳入文献的具体特征(n=10)

2.3重返工作岗位的概念及评价方式重返工作岗位的概念目前还未明确统一。4篇文献[7,9,13-14]将重返工作岗位定义为患者从休假治疗后重新参与工作。2篇文献[10,16]将重返工作岗位定义扩展为患者在诊断后的治疗期间维持工作或治疗后重新参与工作。Gordon等[3]认为重返工作岗位是指患者在因疾病确诊后导致的工作中断而重新选择全职或兼职工作。Lynch等[11]则强调重返工作岗位是指患者在病假结束后应至少恢复28 d的全面持续工作。国内学者[12,15]则认为重返工作岗位是指患者因患病离职后向重返工作进行行为转变的准备过程。但重返工作岗位的评价指标较为局限。本研究发现,10篇量性研究[3,7,9-16]中共涉及2项评价指标,即雇佣状态(是/否)和重返工作准备度量表。其中,4项队列研究[7,10,13-14]、2项纵向研究[3,11]、2项横断面研究[9,16]均以雇佣状态(是/否)作为评估结直肠癌患者重返工作岗位的标准,而国内2项横断面研究[12,15]则以重返工作岗位准备度作为评价指标。

2.4结直肠癌患者重返工作岗位的影响因素

2.4.1社会人口学因素 4项研究[9,12,14-15]一致表明,年轻的结直肠癌患者更倾向于早期回归工作岗位,高龄是其回归的主要阻碍因素。2项研究[10,12]均认为接受教育的程度与结直肠癌患者重返工作准备度呈正相关。3项研究[10,14,16]表明：患者财务状况是影响结直肠癌患者重返工作岗位的重要原因,家庭收入较高的患者可能具有更强的工作能力并更愿意重返工作岗位[10,16],但Yuan等[14]通过一项回顾性队列研究表明财务状况较差的患者重返工作岗位的需求较高。在其他方面,Sanchez等[9]通过一项横断面研究发现,女性相对于男性更容易推迟重返工作岗位时间,且未婚人群较已婚人群更易重返工作岗位;此外,不同种族的患者对待重返工作岗位的态度也存在差异,其中,非裔及西班牙裔(非白人)较白人更容易重返工作岗位。

2.4.2疾病与治疗相关因素 3项研究[7,14-15]均表明,疾病晚期(Ⅲ、Ⅳ期)是结直肠癌患者重返工作岗位的阻碍因素,且未接受根治性手术的患者往往更加难以重返工作岗位[7]。2项研究[12-13]表明,行肠外造口术也会影响结直肠癌患者重返工作岗位意愿。Carlsen等[7]发现,存在术后并发症史的患者较其他患者更加抗拒重返工作岗位。同时,Den等[13]则通过建立预测模型推测术后并发症及肿瘤转移是结直肠癌患者不能重返工作岗位的预测因素。此外,2项研究[13-14]表明：接受辅助放疗的患者与重返工作岗位可能性呈负相关。3项研究[10,13,15]表明：接受辅助化疗的患者会经历众多化疗相关副作用(如疲劳、腹泻、睡眠中断、神经病变、认知受损等)从而严重降低患者重返工作岗位的积极性。

2.4.3躯体与心理相关因素 Lynch等[11]研究表明,携带造口的患者其重返工作岗位意愿更低,睡眠时长是结直肠癌患者重返工作岗位的阻碍因素。2项研究[13,16]表明,患者的心理状态也是影响重返工作岗位的主要因素,心理适应能力低的患者往往心理压力较大,重返工作岗位信念缺乏。国内学者王莉莹[15]也得出了类似结论,其认为消极的应对态度是肠癌患者的重返工作岗位的阻碍因素。

2.4.4工作相关因素 3项研究[10,13-14]认为,公司规模是影响患者重返工作岗位的因素,其中1项研究[14]认为：中等公司规模的患者不易重返工作岗位;2项研究[10,13]认为小型规模的公司不易重返工作岗位。另有1项研究[15]认为,职业类型也是影响患者重返工作岗位的原因之一,且相较于专业技术人员,职业为农民的患者重返工作岗位的意愿较低。此外,王莉莹[15]认为：工作方式为体力的患者较脑力工作者更难以重返工作岗位,且患者原有的工作时间越长,其在确诊后自身的重返工作岗位自我效能水平越低。

2.4.5其他 有研究[15]认为,良好的社会支持(如家人、朋友、同事雇主鼓励)是结直肠癌患者重返工作岗位的积极因素;反之,雇主懒散及漠不关心的态度及患者自身缺少对重返工作岗位社会保障等支持性政策的了解会增加其重返工作岗位的难度。其次,拥有私人健康保险的患者重返工作岗位比例更高[3]。同时,有研究[10]表明：长期病假及住院时间越长不利于患者早期重返工作岗位。此外,Den等[13]通过构建预测模型发现重返工作方式(直接/分阶段)也是患者重返工作岗位的原因,其中倾向于分阶段复工的患者相对于直接返回岗位的患者重返工作岗位的可能性更低。

3 讨论

3.1重返工作岗位的概念尚未统一,评价方式较为单一经过对现有文献的分析,现有研究针对重返工作岗位的概念缺乏统一定义。目前,多数研究将重返工作岗位定义为由失业或病假状态过渡至工作状态的过程。然而,随着研究的深入,不同的学者开始提出各自的见解。Gordon等[3]扩展了重返工作岗位的内涵,认为兼职也应被视为一种有效的回归形式。而Zhang等[16]强调重返工作岗位不仅仅指患者在疾病转归后重返工作,也应包括患者在治疗间期继续维持原有工作的过程。Lynch等[11]则特别关注复工后的持续时间,认为患者必须在病假结束后至少全职工作28天,才能被视为真正重返工作岗位。因此,目前不同学者对重返工作岗位基本概念的界定尚未统一。此外,国外学者普遍将重返工作岗位视为一个最终结果,其评价指标多采用二分类结局,即雇佣状态(是/否)[3,7,9-11,13-14,16],相较之下,国内学者[12,15]则更倾向于将其视为一个过程,并通过患者的重返工作准备度来反映其重返工作岗位的意愿。这表明现有研究针对重返工作岗位的概念还存在争议,所选择的评价指标较为单一且受其对重返工作岗位定义的影响。分析原因可能是由于重返工作岗位是一个复杂的社会现象,它既是一个过程,也是一个结果。但值得注意的是,国外学者Peters等[17]为进一步确认重返工作岗位概念针对42名专家进行了一项问卷调查,多数专家建议对于重返工作岗位的定义不应采取一刀切的做法,而是应进行多方面考量,例如患者确诊前的工作类型、进行兼职/全职工作的能力、工作的可持续性及如何报告自愿退出劳动力的情况等。因此,未来的研究应结合我国的实际情况,进一步明确重返工作岗位的概念,并根据患者的个体特征(如疾病严重程度、治疗方式等)设计更具针对性的评估工具,以更准确地衡量患者重返工作岗位的水平。这将有助于我们更全面地了解患者的复工需求,为制定更有效的干预策略提供科学依据。

3.2结直肠癌患者重返工作岗位的影响因素分析

3.2.1社会人口学因素 本研究结果发现,年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、财务状况、种族差异会对重返工作岗位产生影响,且结论趋于一致。在年龄方面,相较于年轻患者,高龄患者多处于临近退休期间,实现自身价值的需求不再强烈,且经历严重疾病后更易选择长期疗养或退休[18],因此其重返工作岗位的可能性更低。同时,性别也是影响结直肠癌幸存者重返工作岗位的影响因素之一,研究[9]发现女性相较于男性更易推迟重返工作岗位时间,分析原因可能是女性往往承担更多的家庭责任,需要更多的时间来处理家庭和个人事务,从而难以回归工作岗位;而文化程度较高的患者其重返工作岗位往往意愿较高,分析原因可能是文化程度较高的患者工作多以脑力劳动为主,从事体力劳动的机会较少,更易适应[10]。反之,文化程度较低的患者缺少对疾病知识的了解及自身能力的把控,且多数患者从事高强度体力劳动工作,在日常生活中长期缺少社会支持及工作价值感,因此易产生不愿重返工作岗位的意向,这与Handberg等[19]研究结果一致;在婚姻状况方面,未婚、丧偶、离异患者较已婚患者更易重返工作岗位[9],分析原因可能是已婚女性易获同伴支持且经济压力较小,其治疗后的工作需求较低;在种族方面,非裔及西班牙裔(非白人)较白人更容易重返工作岗位[9],其原因可能是非白人患者可能面临更多的经济和社会不利因素(如职业歧视、不公平待遇等),使得他们难以重新获得稳定的就业和职业发展。然而,在财务状况方面,家庭收入水平与重返工作岗位的关系尚存在争议;2项研究[13,16]表明：家庭收入较高的患者可能具有更强的工作能力并更愿意重返工作。而Yuan等[14]则认为财务状况较差的患者重返工作岗位的需求较高。这可能与研究对象的选择、区域差异等其他混杂因素有关。如部分研究的研究对象样本量较少且特征集中,这会导致结果具有一定的偶然性;不同国家(地区)的文化背景及发展水平也可能会导致结果的差异。因此,为了更准确地理解社会人口学因素与重返工作岗位之间的关系,未来研究需要开展多中心、大样本的研究,并充分考虑控制混杂因素。通过深入研究这些因素的作用机制,我们可以为结直肠癌幸存者提供更加精准和有效的支持和干预。

3.2.2疾病与治疗相关因素 本研究结果表明,疾病晚期(Ⅲ、Ⅳ期)是结直肠癌患者重返工作岗位的阻碍因素[7]。Carlsen等[7]在研究中指出,晚期结直肠癌患者多难以接受根治性手术,其往往需接受一种或多种多种辅助治疗,同时该类患者易对疾病恢复预期缺乏信心,患者易长期处于否定、抑郁等情绪困扰中[13],因此会导致重返工作岗位的低发生率,这与Vardy等[20]研究结果一致。此外,肠造口术、辅助治疗等治疗相关因素也是结直肠癌患者重返工作岗位的负向影响因素。这是由于造口术后导致的排便习惯的改变会使患者在日常生活中难以承担持续性工作任务。但李伟东等[12]指出：随着时间推移,患者的自护能力会不断提高,多数患者会逐渐适应肠造口带来的负面影响,重返工作岗位的观念也会随之改变。此外,近50%的患者需要在术后1年内接受辅助治疗[10];而对于长期接受放、化疗的患者而言,治疗的持续时间、副作用及预后都会增加其不确定感并产生严重的顾虑[21],且辅助治疗的种类越多[12],患者的重返工作岗位准备度越低。因此,医务人员需要对晚期结直肠癌患者、接受肠造口手术及长期接受辅助治疗的患者进行重点关注,并针对其症状提供个体化的管理建议,积极推进患者早期重返工作岗位[22]。

3.2.3躯体与心理相关因素 在躯体因素方面,有研究[13]认为行造口术会导致自我形象紊乱(如排便方式改变)并产生一定程度的病耻感,进而降低结直肠癌患者重返工作岗位的意愿：但另有学者[12]发现随着造口时间的延长,结直肠癌患者的造口护理能力不断提高,逐渐克服了造口带来的身体及心理问题,从而改变了自身重返工作岗位的意愿。其次,睡眠时长过长也是重返工作岗位的阻碍因素之一。研究[11]表明,每天睡眠时间超过9 h的患者相较于其他患者需要更长的时间才能回归工作岗位。这可能是因为这类患者身体状况较差,需要更长的康复时间。在心理因素方面,焦虑、抑郁、心理压力等心理状态也会影响患者重返工作、适应生活,这与Mcgrath等[23]研究结果一致。同时值得注意的是,有研究表明[10]：病假周期过长的结直肠癌患者更容易产生懒惰、逃避工作等心理问题。因此,医务人员在结直肠癌患者的治疗过程中,不仅要关注疾病本身的治疗,更要关注患者及其家属的心理状态和康复需求,必要时应定期为患者及其家属提供心理疏导,同时积极进行康复训练,以缩短重返工作岗位时间。

3.2.4工作相关因素 在公司规模方面,中小型规模的公司就业的患者较大规模公司的患者不易重返工作岗位,其原因可能是中小规模公司其福利、资源及健康保障制度较大规模公司不够完善,且针对雇员的接受及包容程度较低[10,13,15]。因此,在重返工作岗位的问题上,除改变患者个人重返工作意愿外,更需要社会、工作单位的支持与理解,为结直肠癌患者创造重返工作岗位的有利条件和氛围,这与Zhao等[24]整合结果大致相同。其次,职业类型也是影响患者重返工作岗位的原因之一,相较于从事专业技术及脑力工作的患者,职业为农民等体力劳动工作的患者重返工作岗位的意愿较低[15]。分析原因可能是长期从事体力劳动的患者工作时间长,工作强度大,其易产生躯体及心理疲劳,而严重的疲劳感可降低患者的工作能力,进而降低其重返工作岗位的自我效能水平。因此,政府及雇佣部门在必要时应出台相应的政策支持和法律保障措施,以切实保障结直肠癌患者的权益。同时,应充分考虑患者的个体情况,为其安排合适的工作岗位和工作环境,以适应其工作需要。

3.2.5其他 本研究表明,良好的社会支持是重要的重返工作岗位促进因素,这与Dorland等[25]研究结果一致。分析原因是由于良好的社会支持不仅可以为患者提供陪伴和安慰,还可为其提供物质帮助、传递信息和建立联系,患者更易解决自身在重返工作岗位过程中的困难和挑战。其次,长期的病假及住院时间会对患者的早期重返工作岗位产生不利影响[10],主要原因是由于患者长期处于舒适区,难以立即适应突然的角色转变。而相较于没有购买健康保险的患者,拥有私人健康保险的患者重返工作岗位比例更高[3]。其原因一方面可能是私人健康保险可以为患者提供更好的医疗保障和服务,使得患者可以更快、更规范地得到专业的医疗治疗和康复训练;另一方面购买私人健康保险可能还会带来一种心理上的安全感,使得患者在面对疾病和康复的过程时更加乐观和自信。此外,重返工作方式(直接/分阶段)也是影响患者重返工作岗位的原因,其中分阶段复工的患者相对于直接复工的患者重返工作岗位的可能性更低[13],这可能是因为直接返回工作岗位可以更快地恢复患者的工作能力,并增强他们的自信心。相反,分阶段复工的患者需要逐渐适应工作强度和节奏同时面临着更多的不确定性,其复工时间可能会比直接返回工作岗位的患者更久。因此,医务人员在促进结直肠癌患者早期复工的过程中,需充分认识到社会支持在患者康复过程中的重要作用。他们应积极主动地引导患者寻求和建立有效的社会支持网络,包括家庭、朋友、社区以及专业康复机构等,为患者提供全方位的关心和支持。

3.3结直肠癌患者重返工作岗位应对策略有待丰富本研究结果显示,尽管结直肠癌患者存在治疗后工作能力下降、重返工作周期较长等问题[2],但国内外现存干预方案多集中于其他癌症群体,尚缺乏针对结直肠癌群体的特异性指导策略。此外,由于结直肠癌患者重返工作岗位易受疾病、躯体、心理、治疗、社会、职业等多种因素影响。因此,建议未来研究应重视学科交叉合作,充分考虑我国结直肠癌患者的实际情况和需求,从多学科角度出发积极探索干预策略,开展适合我国结直肠癌患者重返工作岗位的针对性干预措施并丰富干预形式。同时,研究者应积极汲取国内外研究经验[26-28],必要时可充分借助电子设备,发挥互联网平台优势,以便为结直肠癌幸存者提供丰富的个体化指导策略,更好地实现干预的便捷化及普及化,从而保障结直肠癌患者的权益和就业机会。此外,政策制定部门和社会各界需加强对结直肠癌患者的关注与支持,为他们提供必要的政策保障,营造一个更加友好的就业环境。同时,还应加强公众对结直肠癌的认知,提高社会对患者的理解和接纳度,消除不必要的歧视和偏见。

4 小结

本范围综述涵盖了多个不同国家及地区的结直肠癌患者重返工作岗位的研究,能够较为全面地反映当前的研究现状。通过对这些研究的综合分析,我们不仅能够理解影响患者重返工作岗位的各种因素,还可以为临床实践中制定针对性的护理措施提供有力的依据。然而,目前研究尚存在部分问题：(1)目前国内外研究对重返工作岗位的概念尚未统一且评价指标也较为局限,未来研究应充分考虑我国国情及患者个体特征,进一步明确重返工作岗位的概念并设计符合我国文化背景的个体化评估工具。(2)部分影响结直肠癌患者重返工作岗位的影响因素还存在争议,未来研究应进行进一步探究。(3)缺乏针对结直肠癌患者重返工作岗位的特异性干预策略。因此,医务人员应密切关注结直肠癌患者重返工作岗位实际需求,组建多学科团队,制定全面系统、个体化的干预方案并验证其效果,以帮助我国结直肠癌患者早期重返工作岗位,减轻社会负担。