乳腺癌超重或肥胖患者体重管理的最佳证据总结

张梦媛 刘春芳 张静 郭琼 季红敏 孙彩霞 白茹

(1.蚌埠医学院护理学院,安徽 蚌埠 233000; 2.蚌埠医学院第一附属医院 ,安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是高并发、高死亡的癌症[1]。目前,乳腺癌的生存率已升至82.0%,但由于不良生活方式的养成,其发病率和死亡率将继续上升[2]。据国内外研究[3-4]显示,乳腺癌超重、肥胖的发生率均高达50%以上,且患病人群将伴随治疗进程持续增多。乳腺癌超重或肥胖的发生可导致心理困扰[5]、慢性炎症[6]、淋巴水肿[7]、非肿瘤性死亡风险(高血压、2型糖尿病、心血管疾病、高脂血症、高胆固醇血症)[8-10]等,严重影响患者的治疗效果、生活质量、复发及死亡风险[11-12]。但患者因不良生活方式的形成以及错误观念的产生等,导致膳食摄能量入过高且活动度过低,致使体重持续增加。目前,许多癌症指南建议生存者保持健康的体重,但是缺乏减肥方法的推荐证据[13]。因此,本研究系统检索国内外乳腺癌超重或肥胖患者体重管理的相关文献,提取并总结最佳证据,为临床患者体重管理提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1确立循证问题采用PIPOST模式确定循证问题：研究对象(population)为0～Ⅲ期乳腺癌术后拟完成6～8次化疗周期的超重或肥胖患者;干预措施(intervention)为乳腺癌超重或肥胖患者化疗期间体重管理措施;运用证据的专业人员(professional)为医护人员;结局指标(outcome)为体重、BMI、腰围、身体成分、代谢指标、生命质量;证据应用场所(setting)为医院;证据类型(type of evidence)包括指南、专家共识、系统评价和证据总结。

1.2构建循证小组由1名护理专家(研究生,高级职称)、1名英语专业人员、3名经过系统培训循证经验丰富且拥有较好的英文阅读能力的成员构成,护理专家及英文专业人员负责文献翻译的回译及审阅、3名培训成员负责文献检索、质量评价、证据提取及汇总内容。

1.3文献检索运用主题词与自由词相结合的方式进行文献检索。中英文指南网、相关专业协会网站检索词为“breast cancer/overweight/obesity”“乳腺癌/超重/肥胖”;英文检索词为“Breast Neoplasms/ Breast Tumor/ Breast cancer/ Breast carcinoma/ Human Manmmary Neoplasm”“overweight/obesity/overnutrition/ Hypernutrition /lipodystrophy”“body weight/weight/body Weight management/weight control/weight loss”“Clinical decision,guidelines,consensus,systematic review,meta-analysis,summary of evidence”;中文检索词为“乳腺肿瘤/乳腺癌/乳房肿瘤”“超重/肥胖症/营养过剩/脂肪代谢障碍”“体重/体质/体重管理/体重控制/减重”“临床决策、指南、共识、系统评价、meta分析、证据总结”。 依据“6S金字塔”证据模型[14]自上而下检索,检索范围包括美国国立指南网、UpToDate、BMJ循证证据综合知识库、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、美国肠外肠内营养学会、欧洲临床营养与代谢学会、中华医学会、美国癌症协会、美国营养与饮食协会、中国抗癌协会、中国医脉通临床指南网、Web of Science、PubMed、Embase、中国生物医学文献服务网、中国知网、万方数据库、维普数据库等,检索时间为建库至 2022年10月30日。

1.4文献纳入及排除标准文献纳入标准：(1)研究对象是乳腺癌超重或肥胖患者。(2)语种为中文或英语。(3)文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验研究。文献排除标准：(1)无法获取全文的研究。(2)文献质量评价级别B级以下。排除标准：无法获取全文的研究;文献质量评价级别较低。

1.5文献质量评价采用2017版AGREEⅡ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ)[15]进行指南评价;系统评价及专家共识采用澳大利亚2016版的JBI循证中心评价标准[16]进行评价;临床决策、证据总结追溯至原始文献评价。指南由4名循证小组成员独立评价,其余纳入研究由2名循证经验丰富的研究者进行独立评价,如有意见分歧,则咨询第3名研究者,探讨后决定。

1.6证据提取和综合由2名研究者独立提取证据,阅读纳入研究并进行主题提取和证据汇总。合并表达一致的证据;若证据内容发生冲突,遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。如“《美国人身体活动指南第2版(2018)》中建议每周至少累积150～300 min的中等强度有氧运动“和“每周至少150 min的中等强度体力活动”,优先选择前者。如“每周至少累积150～300 min的中等强度有氧运动”和“每周至少坚持150 min中等强度的有氧运动,如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等”,优先选择将两者进行合并。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[17]将证据等级划由高到低分为1～5级。

2 结果

2.1文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献一般情况本研究最终纳入15篇文献,其中有1篇临床决策[18],3篇指南[8,19-20],2篇专家共识[11,21],2篇证据总结[22-23],7篇系统评价[13,24-29],纳入文献的一般特征,见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.3 文献质量评价结果

2.3.1指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南[8,19-20],分别来自医脉通、中国知网和美国癌症协会。根据 AGREE Ⅱ推荐标准,指南推荐意见为B、A、A级,予以纳入,其质量评价结果,见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.3.2临床决策、证据总结的质量评价结果 本研究共纳入1篇临床决策[18]、2篇证据总结[22-23]分别来自UpToDate和JBI,临床决策源于UpToDate,质量高,予以纳入,JBI追溯到原始文献。其中,2篇系统评价(1篇文献[30]除条目5为“不清楚”其余都为“是”,1篇文献[31]除条目9为“否”其余都为“是”);1篇专家共识[32]除了条目6质量评价为“否”其余都为“是”;1篇指南[33]推荐意见为A。

2.3.3专家共识的质量评价结果 本研究共纳入2篇专家[11,21]共识,2篇专家共识条目均“是”,整体质量高,准予纳入。

2.3.4系统评价的质量评价结果 本研究纳入6篇系统评价,除Levasseur等[26]研究条目8为“不清楚”,其余都为“是”。

2.4证据总结和描述经过系统的文献筛选和评价后,2名经过系统培训且循证经验丰富的成员进行外文证据内容的独立翻译,并进行主题提取和证据汇总,英语专业人员及护理专家对汇总的证据进行回译与审阅并与原文进行比对,最终提取了27条证据内容,形成了体重目标、体重监测管理方式、营养干预、运动干预、心理干预5个类别。由循证小组中经验丰富者采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)将证据等级划由高到低分为1～5级。证据见表3。

表3 乳腺癌超重或肥胖患者体重管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1科学管理体重,可提高患者体重管理的依从性研究[9]调查了我国从诊断到进入研究(5年时间)的280例乳腺癌患者,其体重中位数增加了1.8 kg,体重增加>2%的占比63.2%,其中,超重/肥胖率为52.1%,异常总胆固醇和LDL-胆固醇发生率为34.3%和56.1%。Majid等[34]调查了194例乳腺癌患者,结果有66%(n=129)的受试者为超重或肥胖,且>45%(n=86)的受试者在诊断1年后体脂仍较高。一项体重管理的障碍和促进因素研究[34]报道,自诊断后的1年时间里乳腺癌患者超重/肥胖的比例增加了20%,39%的女性在癌症确诊后活动度较低,患者多因意志缺失、疲劳和难以保持体重导致体重持续增加,并且很少有人认为减轻体重的干预措施有效。目前,乳腺癌患者超重、肥胖率发生率高且随着疗程持续升高,患者体重管理的知识储备少,且体重管理状况不佳,因此提高体重管理意识及依从性、科学管理体重十分重要[35]。

基于目前的高质量证据[11,13],建议乳腺癌超重或肥胖患者至少6个月内减轻初始体重的3%～5%,或尽量在治疗结束前达到并保持正常体重。鼓励患者与家属共同设定体重管理的目标,并在家庭的监督下进行管理。患者应每2周定时进行体重监测并记录[11],关注体重变化,检验体重管理的效果,以鼓励自己达到健康体质。体重管理是一个漫长的过程,长期干预很重要。随着科学技术以及医疗水平的不断发展,用于改善患者依从性的干预措施越来越多,建议医护人员定期为患者提供咨询通道、健康教育并对患者的行为进行远程监控,以提高患者体重管理的依从性[25,29]。有研究[25,29]使用计步器、用于监测和锻炼的智能手机、商业可穿戴设备(如Fitbit、PollarM400)或使用健康相关移动应用(如MyFitnessPal)提供每日食物原位数、体力活动记录以促进患者自我评估、自我监测、自我强化、目标设定和自我调节。以上方式显著减少了患者在往返就诊过程中的时间、交通、天气等成本,为患者提供了更为便捷快速的服务方式,但考虑到患者经济、实验研究经费等方面的因素,监测患者微信运动步数或许是个相对简单有效又可行度高的管理方式。

3.2提供营养咨询,选择合适的膳食模式合理的饮食是体重管理的关键,需要以多样化和均衡的饮食摄入为核心[36]。在进行营养干预前,患者应于化疗开始前或化疗开始后2周内以及在接受化疗期间每隔4～6周进行1次面对面的营养师咨询[24]。随着全球化进程的推进和外来饮食文化的输入,中国的饮食结构发生改变并使得国民肥胖率有所上升[36]。因此,乳腺癌超重、肥胖患者应调整膳食结构,多进食蔬菜、水果、全谷物,补充优质蛋白质,同时可提供不饱和脂肪酸,限制含糖饮料、高加工食品和精制食品等[11,18-20]。此外,研究[18]表明：增加蔬菜水果的摄入、减少脂肪的摄入等不仅能降低脂肪供能比,还能提高乳腺癌患者生存率,是乳腺癌患者推荐的膳食模式;因此,乳腺癌超重或肥胖的患者应摄入低脂奶制品或增加奶制品的摄入频率、摄入大豆食品及抗氧化剂[11,19-20]。研究[37-38]发现：饮酒与体重增加相互关联,且超重/肥胖的人群患代谢相关脂肪性肝病的概率明显增加,而戒酒有助于改善肝脂肪变、纤维化情况,改进生活方式也有助于改善脂肪性肝病。此外,由于乳腺癌患者缺少疾病相关知识且化疗后胃肠道反应剧烈,部分患者认为自身营养大量丢失并自发购买营养品滋补,这一现象也可导致患者体重的增加;但乳腺癌患者每日所需营养应尽量从食物中提取,当生化指标显示营养素缺失时再考虑于医护人员的指导下购买使用保健品[20]。

3.3运动前评估、把握运动中的时间、频率、强度,规避运动不良风险由于科学技术的进步,人们的工作朝机械化、自动化方向发展,代步工具的丰富多样化使得出行越来越便捷省力,随着久坐行为的上升,人们的身体活动度持续降低,提高了肥胖的危险[36]。研究[21]报道,癌症患者进行运动干预能减轻疲乏、缓解焦虑、提高生活质量、延缓肥胖进程和肿瘤进展,从而降低风险,改善预后。因此证据[20,28]建议：乳腺癌患者应避免久坐的生活方式,并尽快恢复诊断前的日常体育活动。且基于目前的高质量证据[8,13,19-20,28],乳腺癌患者每周应至少进行150～300 min的中等强度运动或75 min高强度有氧运动;每周至少进行2～3次抗阻运动,且最好保证每天都进行抗阻运动。有氧运动强度应以VO2max、HRmax为参考,抗阻运动强度应从低至高,小幅度增加,且在制定运动干预计划之前,应对患者进行运动风险评估,使得患者保持良好的运动状态,减少运动不良事件的发生,保障运动过程中的安全性[21]。因此,在阶段性抗肿瘤治疗结束后运动开始前,乳腺癌患者应咨询专业人员进行体力活动评估,评价患者当前体力活动水平和病史以及健康相关适能,当乳腺癌患者进行上半身运动之前还应该对上肢和肩部进行评估,依据患者的病史、健康状态、是否有运动禁忌等情况后才能给予患者适当的运动处方[19-22,28]。乳腺癌淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症,肥胖和术后体重增加是淋巴水肿发生的重要危险因素[7]。建议乳腺癌患者进行渐进式抗阻练习,以期改善机体功能及降低乳腺癌相关淋巴水肿的发生风险[21]。针对女性淋巴水肿人群,建议其在运动时穿戴适宜的压迫性衣服,目前支持穿戴压迫性衣物的证据尚少,但也没有证据能反驳这一临床建议,因此护理人员也可以尊重患者的穿衣习惯,选择运动时是否穿戴压迫性衣物[21-22]。

3.4关注患者心理状态,提高患者认知,促进其行为改变研究[5]表明,乳腺癌患者会因体重增加导致外形改变而出现心理困扰,包括沮丧、消沉、悲伤的情绪,甚至出现焦虑抑郁的心理状态。体重增加除了导致患者出现不良心理状态问题,还会致使患者精神健康、婚姻质量和心理承受能力的降低[39]。反之焦虑、抑郁等不良心理情绪的上升,消极情绪和过大的压力等也会改变患者的饮食行为,出现暴饮暴食的现象,引起体重的上升[27,36]。大部分膳食和运动干预只能在短期内改善乳腺癌超重和肥胖患者体重状态,长期干预仍然是我们需要攻克的难题,消极情绪下进食等是干预道路上的障碍因素[27]。心理认知干预能增强患者内在动力,有助于更好地促进患者行为改变[40]。有研究[27]显示：正念干预可有效减轻超重或肥胖患者的体重并改善患者肥胖相关的饮食行为;除此之外,它还可以提高患者的意识,通过鼓励患者提高对身体体验的认识(饥饿感、饱腹感),促进患者对热量的限制、增加身体活动。此外,认知行为干预也有助于减轻体重,可通过鼓励患者与其家庭或亲密关系者共同设立体重减轻的目标,并为之努力奋斗[28]。心理社会干预可以通过个体化面对面或者团体化的干预方式,也可以通过在线或电话等技术与患者进行沟通[13]。研究[13]表明,心理社会干预与饮食、运动相结合的多模式干预方式可以更大程度地减轻体重。乳腺癌患者在化疗期间依从性较高,在化疗结束后,伴随患者居家时间的增加,患者的依从性不断下降,提高患者的认知能力并促进其转化为相应的饮食和运动行为,使患者拥有一个长期的自律性是护理人员需要关注的方面。

综上所述,本研究总结了乳腺癌超重、肥胖患者体重管理的证据,从体重目标、体重监测管理方式、营养干预、运动干预、心理干预5个方面进行整理、总结证据,为临床实践提供循证依据。建议医护人员在使用这些证据时充分评估患者的自身情况,由患者及家属共同商量制定合适的体重管理目标,选择合适的膳食模式和运动方式,制定个性化的体重管理方案。此外,有关乳腺癌超重、肥胖的营养评估工具的文献报道较少,未来临床工作人员可对乳腺癌超重、肥胖患者的评估工具进行深入研究,为临床提供更多的证据支持,进一步提高乳腺癌超重、肥胖患者体重管理方案的全面性。