基于关联规则的住院患者跌倒伤害事件危险因素分析

吴敏 涂建鑫 曾慧 孙凌霞 冯丹 代群燕 周静,2

(1.遵义医科大学第二附属医院,贵州 遵义 563000;2.遵义医科大学护理学院,贵州 遵义 563000)

患者安全是医疗服务的核心,住院患者跌倒发生率为每千住院日1.4～18.2人次,跌倒患者中可导致伤害的占25.0%～33.3%,其中6%的伤害较为严重,甚至死亡[1]。院内跌倒是一项可以避免的意外伤害,但却是医院中常见的不良事件之一,严重影响患者安全;跌倒频发科室集中、跌到因素持续无改进导致的跌倒管理持续“低质量”,成为护理质控较难突破的瓶颈问题;跌倒发生率是国家数据平台反应护理质量现状的一项重要管理指标,降低跌倒发生率是护理质控工作中一项核心工作[2]。关联规则挖掘主要是探索事务数据库、关系数据库和其他信息存储中数据项之间隐藏规律[3]。有研究者基于医疗数据挖掘技术,有效识别出非计划拔管[4]、给药错误[5]等护理不良事件的高危因素。为早期精准识别跌倒风险因素潜在的、有价值的联系,本研究基于Apriori算法对跌倒不良事件数据进行挖掘,分析住院患者跌倒相关因素及多个因素间潜在的交互作用,为防范或减少住院患者跌倒伤害事件提供临床干预依据。

1 资料与方法

1.1一般资料从医院信息系统(hospital information system,HIS)和医院不良事件上报系统,整群提取医院成立(2019年3月1日)-2022年12月30日上报的跌倒事件53例。跌倒发生后,责任护士在24 h内按要求通过医疗安全不良事件报告系统填报跌倒事件发生经过、处置措施、成因分析等内容。事件纳入标准：(1)跌倒事件为突然的、不自主的、非故意性的体位改变从而跌倒在地面或者更低的水平面[6]。(2)跌倒事件为医院系统中上报与记录的不良事件。(3)患者≥18岁。(4)不良事件描述及住院评估记录相关资料信息完整。排除标准：(1)发生在住院期间的院外跌倒事件。(2)非住院患者跌到事件。最终共纳入分析49例跌倒事件。

1.2方法

1.2.1数据整理 根据护理不良事件上报系统内容,制定信息采集表,包括患者一般资料、护士资料、事件概况及风险因素、事件转归及处理措施、事件发生经过和原因分析。课题组将这些数据分为4部分：(1)一般数据,包括病案号、性别、年龄、职业、文化程度、收治科室等。(2)疾病数据,包括住院诊断、跌倒风险评分、药物治疗情况、是否合并高血压等。(3)跌倒数据,包括跌倒造成损害的程度(对跌倒伤害分级运用国家护理质量指标数据库的分级标准进行评定,分为无、轻度、中度、重度及死亡伤害4级[7])、发生科室、发生时段、发生位置等。(4)管理数据,发生跌倒时的病区上班人数、特一级护理人数、当班护士工作年限、在本科室工作年限、是否接受跌倒防范培训等。上述由经过授权的研究人员凭借密码在HIS系统和医院不良事件上报系统进行数据提取、整理和挖掘,确保信息安全。

1.2.2数据预处理 (1)数据清洗：补全缺失信息。(2)数据一致性处理：将收治科室名称统一、统一职业名称等。(3)数据离散化处理：跌倒风险评分结果分为轻度危险(1～5分)、中度危险(6～10分)及高度危险(11～37分)3个级别;将护士工作年限分为≤3年、3～4年、≥4年;将值班护士人数分为1人、2人、3人、≥4人;将病区患者数分为≤40人、41～50人、51～60人、≥61;将一级护理患者数分为≤10人、11～20人、≥21人;将特级或危重患者数分为≤5人、6～10人、≥11人等;经过上述处理后得到 918项数据。

1.2.3对跌倒伤害事件发生特征的数据挖掘 运用Apriori算法进行数据挖掘,关联规则形式为前项X→后项Y的蕴涵式。支持度是指数据库中事务同时包含X、Y的百分率(即概率),其反映的是规则的重要性;置信度是数据库中事务已经包含X的情况下,包含Y的百分率,即条件概率,其反映规则的可信程度;提升度指关联规则的可信度与期望可信度之比,其反映的是X对Y的影响程度。Apriori算法是关联规则挖掘的经典算法,通过多次对数据库进行扫描,发现所有的频繁项集(满足一定最小支持度的项集),并根据频繁项集生成强关联规则。如果提升度>1,表示这条规则是有效的强关联规则[8]。本研究设定数据挖掘筛选标准为：最小支持度为40%,最小置信度为80%,前项数量最多为5项,提升度>1,均满足给定标准则称为强关联规则。本研究基于所筛选出的强关联规则邀请4名护理专家(副高级职称专家3名,正高级职称专家1名,均为本科以上学历,主要研究方向为护理管理和(或)老年护理)进行专题讨论以进一步确定具有临床实际意义的规则。

2 结果

2.1住院跌倒事件一般资料发生跌倒事件当班护士一般资料,见表1。纳入的49例患者跌倒事件中,男性29例(59.2%),女性20例(40.8%),患者平均年龄为(62.8±15.35)岁,跌倒患者一般资料,见表2。

表1 住院跌倒事件当班护士一般资料(n=49)

表2 住院跌倒事件患者一般资料(n=49)

2.2住跌倒后伤害程度情况见表3。

表3 住跌倒后伤害程度情况(n=49)

2.3跌倒伤害关联性分析通过 Apriori算法挖掘强关联规则,基于具体筛选标准共得到频繁项集342项,关联规则164条,通过专家焦点小组讨论,根据相关的专业知识与临床实践经验得出相关规则 26条,进一步对规则的临床应用价值进行评价,最终筛选出10条有临床实际意义的强关联规则,见表4。总体而言,跌倒相关因素以有伤害为后项的关联规则显示,跌倒伤害强关联因素为患者年龄≥60岁、男性患者、受伤部位为头部、发生时间20∶00-07∶59、上班人数1人、责任护士护龄≤2、职称为护士等护士相关因素也密切相关。以关联规则1为例说明该强关联条的意义：在全部跌倒伤害事件中,发生时间为20∶00-07∶59、上班人数仅1人时占全部对象的44.898%,患者跌倒后造成伤害在20∶00-07∶59、上班人数仅1人的条件概率为100%。另外,在规则4的基础上添加了一个前项变量,就得到规则2、3、8。规则4提示患者受伤部位为头部时跌倒后通常有伤害,规则2、3、8在这基础上分别强调了男性患者、≥60岁患者、当班护士护龄≤2的影响。跌倒伤害事件关联位点结构图,见图1。

图1 跌倒伤害事件关联位点结构图

表4 跌倒相关因素的强相关规则

3 讨论

3.1需注重住院患者夜间管理,防范排泄性跌倒发生本研究中,57.1%的跌倒事件发生在20∶00-07∶59时段,关联规则7显示该时段跌倒患者更易造成伤害,与Kobayashi等[9]学者研究结果相似,夜间容易发生跌倒可能是因为照明不足,患者起床上厕所时的视力受限,尤其是老年患者夜间使用催眠药物比例较高,进一步增加了跌倒受伤风险。由表4结果可知夜间值班护士仅为1人时,患者跌倒后造成伤害概率为100%,夜间工作人员的减少可能会降低对跌倒高危患者的警惕性[9],患者陪护人员休息或离开也是导致跌倒伤害事件发生的原因。此外,本研究中肿瘤与消化系统疾病患者跌倒占比57.1%,且42.9%跌到事件发生在厕所,与沈鸣雁等[10]研究结果一致。分析原因：排泄是与跌倒伤害相关的最常见活动[11],肿瘤患者由于化疗药物引起胃肠功能紊乱,导致排泄活动异常,成为跌倒的重要原因[12-13]。因此,除保证夜间光线充足、地面干燥及平整,病室内规则摆放物品,合理增加夜间值班人数,加强对陪护人员宣教外,也应着重关注可能引起异常排泄活动的原发疾病,通过打造无障碍卫生间、应用离床报警器、厕所防滑垫及防跌倒气囊等设备,从卫生设施、呼救设施、声光环境等方面进行友善环境改造,辅助护士加强夜间排泄性跌倒事件的管理。

3.2需重点防范老年住院患者跌倒发生,重视头部损伤带来的伤害老年患者是住院跌倒发生的高危人群[14],本研究≥60岁住院患者跌倒占比65.3%,老年人身体、感觉和认知功能逐渐衰退,容易因跌倒/坠落导致意外伤害[15-16],而住院治疗后对于陌生环境存在的潜在危险因素的识别能力与警惕性下降,对跌倒的防范与应对能力也因此下降,一定程度上加深了其跌倒后受伤害程度[17]。此外,本研究中跌倒伤害事件占比87.80%(见表3),其中头部损伤占比65.31%(见表4),关联规则2、3、4也强调了头部损伤与住院跌倒伤害呈强相关联,老年与男性患者住院跌倒后损伤头部时,更易造成伤害的发生。本研究中69.4%的住院跌倒患者损伤部位为头部,与Mekkodathil等[18]学者研究结果相似,指南[19]指出老年男性患者由于吸烟、过量饮酒等常有心脏或血管功能障碍,导致跌倒后受伤害程度远大于老年女性患者,然而此类患者在跌倒后往往未引起重视;研究[20]表明在有院内跌倒史的患者,出院后3年生存率仅为45%,其死亡原因多登记为颅内血肿或其它疾病,忽略了跌倒时头部损伤带来的伤害。因此,需防范老年住院患者跌倒发生,重视头部损伤带来的伤害,健康宣教可有效降低老年住院患者跌倒比例[15],可利用简单易懂动漫视频、色彩鲜明图文等多形式跌倒预防科普宣教更易使其接受。此外,通过使用流线型桌椅、墙角家具防撞条、无障碍助力扶手、厕所可折叠浴凳等适老化环境改造,可降低老年住院患者跌倒发生率及受伤害程度[21]。

3.3需强化低年资护士跌倒风险知识培训,提升护士安全胜任力本研究跌倒事件发生中,当班护士职称护师占53.1%,大于护士占比,这与本院护士主体职称为护师相关。规则6、9显示,年资低、职称低的护士值班时,患者跌倒后受伤害发生率高,规则8、10显示低年资护士当班时,跌倒伤害事件多发生于高龄患者及头部受伤患者,主要原因是低年资护士对跌倒高危风险认识不足,对患者宣教力度不够及未落实预防跌倒措施有关。虽然新护士已完成岗前培训,但由于入职培训时间集中,知识量大,缺少临床实践经验体会,使得知识转化效果并不理想,缺乏对跌倒高危风险因素的感知,安全行为水平低,安全胜任力不足[22]。有研究[23]证实,正向的安全文化意识、执业压力管理可提升护士的安全认知水平及安全胜任力;因此,加强对新入职护士安全文化意识的培训,重视职业压力管理,通过营造积极的安全文化氛围,提高新入职护士的安全感知水平及安全胜任力。

综上所述,本研究应用关联规则中的Apriori算法,对遵义市1所新建三级综合医院49例跌倒案例发生特征进行分析,揭示出存在各特征要素间隐含的但有意义的联系,提示医护人员在临床实践中应及时采取防范措施以尽早管控各强关联要素,减少促成跌倒伤害发生的暴露因素的发生发展,为住院患者提供安全的医疗照护服务,降低跌倒发生率或伤害占比,落实跌倒安全质量控制。