不同胃残余量对ICU肠内营养患者喂养达标率的影响及危险因素分析

胡慧宇 江丽云 胡浩泽 费凯红

(1.浙江中医药大学,浙江 杭州 310053;2.上海市第一人民医院危重病科,上海 201611)

肠内营养是危重症患者首选的营养支持途径,在提高患者免疫功能及促进疾病康复方面发挥至关重要的作用[1];ICU患者早期实施肠内营养,有利于保护肠黏膜的完整性,提高机体免疫功能和生存率。然而,临床上危重症患者往往因治疗需要、机械通气以及意识障碍等原因无法正常经口进食,导致营养不良的发生风险明显增加;国外有指南[1]建议ICU患者在入院1～2 d即开始实施肠内营养,及早进行肠内营养能使肠道的生理功能得以保持,还可促进免疫功能反应以降低相关并发症发生率,患者的预后亦能明显改善;开始肠内营养后要尽量避免其中断,入院7 d内患者喂养目标至少应达到80.0%。但临床实际工作中肠内营养在患者应用的中断率极高,其中一个主要原因即喂养不耐受导致了患者的喂养不达标以及喂养中断[2]。患者出现喂养不耐受是判断胃肠功能紊乱的一个标志,可导致患者入住ICU时间延长、病死率升高,显著影响患者预后,而大量胃残余量又是喂养不耐受的一个标志[3-4]。国内外相关研究[5-6]提示,患者喂养是否耐受仍通过胃残余量来判断,最常用的监测胃残余量方法仍以注射器回抽法为主,临床上常以200 mL作为大量胃残余量临界值。本研究主要探讨ICU持续肠内营养不同胃残余量患者喂养达标情况以及影响喂养达标率的相关因素,以期为临床实际工作提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2021年1月-2022年5月我院ICU病房收治需经鼻持续肠内营养518例患者的资料。纳入标准：(1)进住ICU后2 d内即开始给予肠内营养。(2)进住ICU时间≥7 d。(3)肠内营养途径均为鼻胃管持续输入。排除标准：相关诊治资料不全或缺失者。入选518例患者中男性285例(55%),女性233例(45%);年龄34～79岁,平均年龄(56.5±14.9)岁;体重47～85 kg,平均(65.7±12.3)kg;BMI 19.1～27.2 kg/m2,平均(23.5±2.8);急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分13～32分,平均(21.3±5.4)分;序贯器官功能衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)评分3～15分,平均(8.8±3.7)分;肺部感染155例(29.9%),脓毒症113例(21.8%),肾衰竭107例(20.7%),感染性休克84例(16.2%),癌症或免疫缺陷病59例(11.4%)。本研究已通过医院伦理委员会审批(审批号：2021SQ384)。

1.2方法

1.2.1胃残余量监测 每例入选患者住院7 d内每天分别于09∶00、13∶00、17∶00、21∶00、01∶00、05∶00即每4 h进行1次的频率监测胃残余量,使用20 mL容积的一次性注射器以2～3 mL的速度缓慢连续地经鼻胃管抽吸胃内容物。并按照入住ICU第7天不同胃残余量进行分组,其中胃残余量≥200 mL为达标组,胃残余量<200 mL为未达标组。

1.2.2患者临床资料收集 收集患者的性别、年龄、BMI、疾病史、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、ICU治疗资料包括机械通气及通气时间、肾脏替代治疗、镇静药物等、ICU住院时间。参照指南[7]相关标准,喂养达标指患者第7天入住ICU时摄入实际热量占医嘱摄入目标热量的80.0%及以上,喂养达标率=患者喂养达标数/患者总数×100%。参照以往研究[8]相关标准,正常指BMI为18.5～23.9 kg/m2,偏瘦指BMI<18.5 kg/m2,超重指BMI 24.0～27.9 kg/m2,肥胖指BMI≥28.0 kg/m2。

2 结果

2.1ICU期间胃残余量变化情况入住ICU第1天患者胃残余量高峰时间为13∶00,第2天和第3天高峰时间均为21∶00,第4天高峰时间为17∶00,第5天和第6天高峰时间均为21∶00,第7天高峰时间为17∶00。其中,入住ICU第7天达标组有57例患者胃残余量≥200 mL,未达标组有461例患者胃残余量<200 mL。

2.22组患者临床资料比较与未达标组患者相比,达标组患者中机械通气比例、应用镇静药物比例、肾脏替代治疗比例均明显升高,而达标组患者的喂养达标率明显降低,上述指标2组比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者临床资料比较

2.3影响喂养达标相关因素分析以患者的一般临床资料为自变量,以喂养是否达标为因变量(赋值：不达标=0,达标=1),先做单因素分析,见表2。将单因素分析中P<0.2自变量再做多因素logistic回归分析,具体赋值情况：BMI分类进行哑变量赋值,正常：X1=0、X2=0、X3=0,偏瘦：X1=1、X2=0、X3=0,超重：X1=0、X2=1、X3=0,肥胖：X1=0、X2=0、X3=1;肺部感染、脓毒症、肾衰竭、感染性休克、癌症或免疫缺陷病的赋值：无上述疾病为0,有上述疾病为1;机械通气赋值：无为0、有为1;镇静药物赋值：无为0、有为1;肾脏替代治疗赋值：无为0、有为1;胃残余量赋值：<200 mL为0、≥200 mL为1。结果提示影响喂养达标的危险因素为超重、肥胖以及SOFA评分,而保护性因素为偏瘦与机械通气,见表3。

表3 影响喂养达标多因素logistic分析

3 讨论

3.1ICU持续肠内营养患者≤7 d胃残余量变化目前,有关ICU持续肠内营养患者胃残余量的变化相关研究并不多,本研究结果提示：该类患者入住ICU≤7 d的胃残余量变化有一定的规律。入住ICU第1天患者的胃残余量高峰时间为13∶00,但是本研究518例患者在入住ICU第1天时并未全部接受肠内营养支持,大多数患者是在第2天病情平稳后接受肠内营养,故在入住ICU第1天胃残余量的高峰时间可能与疾病本身相关而与是否给予肠内营养无关。而入住ICU的第2～7天中第2天、第3天、第5天、第6天胃残余量高峰时间均为21∶00,第4天、第7天胃残余量高峰时间均为17∶00,本院ICU于每天09∶00常规开始持续肠内营养治疗,结合上述数据患者胃残余量在接受肠内营养后8～12 h方出现高峰时段,本研究与徐东平等[9]报道结论相符,其团队是以床边超声动态测量手段监测患者肠内营养开始后12 h的胃残余量高峰方才出现此结论。

3.2 ICU持续肠内营养患者≤7 d喂养达标率较低Seifi等[10]研究认为,如患者入住ICU的时间>48 h即有营养不良发生风险,为使患者预后得到显著改善,ICU第7天时营养摄入应至少满足目标喂养量的80.0%以上。国外一项涉及8个创伤中心ICU共1 100例患者的研究[11]提示,以患者入住ICU 7 d内日均营养摄入量分为5组,其中有4组不足25.0%患者满足目标喂养量,仅1组约50.0%患者满足目标喂养量。国内一项涉及116家医院ICU的横断面研究[12]提示,入住ICU第7天时达到目标喂养量80%以上者仅占17.8%。本研究结果提示,ICU第7天时2组患者总喂养达标率约25.7%(133/518),可见ICU患者中仍有大部分并未得到足够的能量摄入,这需ICU医护人员给予重点关注。

3.3 胃残余量≥200 mL患者喂养达标率较低目前,临床上监测胃残余量的标准仍未统一,因很多原因能导致胃残余量测量值与真实值间的差异较大,同时,胃残余量过多的定义及中止EN的胃残余量阈值也尚未统一。欧洲危重病协会(ESICM)临床实践指南[13]建议延迟EN的标准应为每6 h胃残余量监测值>500 mL。美国的一项区域调查[14]显示,不同地区对于停止喂养的胃残余量是不一样的,但总体认为胃残余量小于300 mL是可以接受的。胃残余量值的大小与获得性肺炎、误吸等相关性并不显著,因此有研究提出可停止或降低监测胃残余量这一指标[15]。临床上如发现患者存在大量胃残余量,即以降低输注肠内营养速度甚至停止肠内营养加以干预,一项调查[16]显示,超过97%的重症监护室护士最常用的中断喂养的阈值为200 mL和250 mL,约有25%的护士将在患者胃残余量为150 mL时中断喂养,仅有12.6%的护士表示胃残余量达到500 mL时才中断喂养,这就会直接影响患者营养总摄入量。本研究我们监测胃残余量的频率为每隔4 h进行1次,如发现患者胃残余量≥200 mL即降低输注肠内营养速度。本研究结果提示,达标组患者喂养达标率较未达标组明显降低(14.0% vs.27.1%,P=0.039);同时达标组患者的机械通气比例、镇静药物比例、肾脏替代治疗比例均明显高于未达标组,差异均有统计意义(P<0.05);但经多因素logistic回归分析结果提示,上述指标中仅机械通气成为喂养达标的保护性因素(OR=2.092,P=0.002,95%CI：1.279～3.421),而胃残余量并非作为喂养达标的一个影响因素。但本研究提示,胃残余量在入住ICU≤7 d的变化有一定规律性,相对于胃残余量<200 mL患者,胃残余量≥200 mL的患者喂养达标率明显降低。因此,我们建议ICU护理人员要格外关注患者胃残余量出现高峰的时间,积极进行必要干预,降低肠内营养中断率以保证患者营养总摄入量。

3.4影响ICU患者喂养达标的危险因素本研究多因素logistic回归分析结果可见,超重(OR=0.496)、肥胖(OR=0.351)、SOFA评分(OR=0.931)均是影响喂养达标的危险因素,与BMI正常者相比,超重者的喂养达标率约下降0.5倍、肥胖者约下降0.65倍;而偏瘦者约增加2.46倍是喂养达标的保护因素。有研究[17]认为,喂养不耐受(腹泻、呕吐等)、营养处方量低于需求量、护理操作中断、检查转运、气道治疗等因素均能使营养总摄入量减少进而降低了喂养达标率。本研究结果提示,超重、肥胖成为影响喂养达标的危险因素,我们推测这可能因营养处方量低于了ICU患者需求量所导致。余昆容等[18]研究认为,ICU患者发生喂养不耐受的危险因素中包含病情严重度,因SOFA评分越高提示患者的病情越重,故我们分析SOFA评分增高引发患者发生喂养不耐受而进一步导致患者喂养达标率下降。偏瘦者与机械通气者作为影响喂养达标保护性因素,可能由于该类患者营养需求量相对要更高,因此ICU医护人员对其关注更多,得到更为足够的营养处方量,使其喂养达标率显著升高。故针对超重、肥胖ICU患者的营养需求,我们建议应选取一种适宜且准确的测量手段,尽量减少患者对营养需求测量偏差,以避免因营养处方量低于患者需求量导致喂养不达标;而针对SOFA评分高ICU患者,需密切关注该类患者症状及体征尽早判断是否存在喂养不耐受,及时采取措施以增加其营养总摄入量。

综上所述,ICU持续肠内营养患者的胃残余量变化有一定规律性,患者胃残余量≥200 mL的喂养达标率虽然较胃残余量<200 mL要降低,但胃残余量≥200 mL并非影响喂养达标的因素,而超重、肥胖、较高的SOFA评分会影响ICU患者喂养达标率。但本研究属单中心的回顾性研究,样本量较少,具有一定局限性;同时目前有关监测胃残余量方法、频率的标准尚未统一,胃残余量对ICU患者喂养达标影响仍需多中心前瞻性相关研究加以验证。