脑肿瘤患者围术期深静脉血栓非药物预防的循证护理实践

陶伏莹 周元 李游 刘梅 冯建萍

(1. 南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院,南京 210004;2.南京医科大学第一附属医院,江苏 南京 210029)

近年来,脑肿瘤在全球的发病率及死亡率均呈现较高趋势,手术仍是其主要治疗方式[1]。由于偏瘫、意识障碍、开颅手术等专科因素,深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)已成为脑肿瘤围术期常见并发症,严重影响患者生活质量及预后,消耗卫生资源,给患者及家庭带来了沉重经济负担[2]。2023年国家医疗质量安全改进目标明确提出,提高静脉血栓规范预防率,实现早期干预[3]。近年来,国际各大权威组织相继发布DVT防治指南及专家共识,但多关注药物预防;然而,对于脑肿瘤患者而言,药物预防可能诱发颅内出血,后果严重,而非药物预防的循证证据又较为分散,缺乏系统流程,因此作为静脉血栓预防的主力军,护理人员仍缺乏脑肿瘤专科DVT预防策略的指导[4-6]。本研究针对脑肿瘤围术期患者,重点关注非药物预防管理领域,总结目前最佳证据,开展证据转化应用,采用复旦大学循证护理中心开发的基于证据的持续质量改进模式[7],按照证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段进行证据转化,为护理人员采取有效预防管理策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 证据获取

1.1.1问题确定 根据PIPOST形成循证护理初始问题,即(1)目标人群(population)：脑肿瘤围术期患者。(2)干预方法(intervention)：DVT的非药物预防措施(如评估、筛查、基础预防、机械预防、健康教育)。(3)应用证据的专业人员(professional)：临床护士。(4)结局(outcome)：系统层面(科室相关制度流程、血栓预防方案、宣教材料),实践者层面(护士DVT预防知识、态度、行为水平,各审查指标执行率),患者层面(DVT发生率、患者DVT预防知识水平)。(5)证据应用场所(setting)：手术室、脑肿瘤病区。(6)证据类型(type of evidence)：临床决策、最佳实践、证据总结、指南、专家共识。

1.1.2证据检索 按照“6S”证据模型,逐层检索[8]。以“brain cancer/brain neoplasms/craniotomy”“venous thromboembolism/vein thrombosis/deep vein thrombosis”“evaluation/diagnosis/prevention/prophylaxis/nursing”为英文检索词,以“脑肿瘤/脑癌/神经系统肿瘤/脑占位/开颅”“静脉血栓栓塞症/深静脉血栓/血栓形成”“评估/诊断/预防/护理”为中文检索词,检索BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网(GIN)、美国指南网(NGC)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、英国国家卫生与临床技术优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会网站(RNAO)、美国围术期注册护士协会(AORN)、加拿大血栓网(Thrombosis Canada-Thrombose Canada)、美国国家综合癌症网站(NCCN)、中国知网、维普、万方、中国生物医学数据库。检索时限为建库至2021年1月1日。根据循证问题确定文献纳排标准如下。纳入标准：(1)涉及肿瘤患者深静脉血栓非药物预防(如评估、筛查、基础预防、机械预防、健康教育)的相关研究。(2)证据类型包括临床决策、最佳实践、证据总结、指南、专家共识。(3)纳入文献的语言为中文或英文。排除标准：(1)研究对象为非脑肿瘤患者。(2)文献信息不全。(3)重复发表、翻译或已更新的文献。(4)无法获取全文的文献。最终纳入42篇文献,其中国外指南21篇[4-6,11-27],国内指南6篇[28-33],专家共识11篇[34-44],临床决策3篇[45-47],推荐实践1篇[48]。

1.1.3文献质量评价 本研究采用《临床指南研究与评价系统》(AGREE Ⅱ) 评价国外指南,中国临床指南评价体系(AGREE-China)[9]评价国内指南,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)评价专家共识,针对临床决策及最佳实践,追溯原始文献,不可得或原始文献较多时采用证据总结评价工具(CASE)进行质量评价[10]。在国外指南中,除ACCP[5]、NICE[13]、THANZ[21]、FMSD[27]分别有2、1、1、2个维度标准化得分≤30%外,其余指南[4,6,11-20,22-26]6个维度得分均>30%,总体指南质量较好;在国内指南中,除《中国血栓性疾病防治指南》[32]在 5 个领域得分均较高,为强推荐外,其余指南[28-31,33]总分波动在43.0～56.5分,均为弱推荐;在专家共识中,除Hanley等[37]、秦新裕等[43]、中华医学会麻醉学分共识[44]在条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家?”评分为“不清楚”之外,其他评价结果均为“是”;3篇临床决策[45-47]原始文献过多,故采用 CASE评价其质量,结果显示除条目3、条目4为“否”,条目 9为“不完全”外,其余结果都为“是”;纳入的 1 篇推荐实践来自 Thrombosis Canada[48],其参考文献为ACCP指南[5]。

1.1.4证据总结与审查指标制定 提取证据内容,根据主题汇总。当不同来源的证据结论存在冲突时,遵循高级别、高质量、新发表、国内证据优先的原则。按照证据所属的原始文献类型,由2位研究者独立采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”进行分级。如意见无法达成一致,则与第3人讨论,达成共识。最终形成19条证据,包括DVT评估、筛查、基础预防、机械预防、健康教育5大类别。按照相同证据内容合并、不同证据内容拆分的原则初步制定审查指标,经过2轮德尔菲专家函询法,最终构建的脑肿瘤围术期DVT预防质量审查指标共34个条目,5大类别[49],见表1(扫后文二维码获取)。

1.2最佳证据应用便利抽取2021年4-5月入住南京医科大学第一附属医院神经外科病区的93例脑肿瘤患者,神经外科病区、手术室神经外科专项组共33名护士作为基线审查对象。护士纳入标准：持有护士执业资格证;完成规范化培训,在本科室工作1年及以上;自愿参与本研究。护士排除标准：调查期间因事假、病假、进修、出国等原因离岗的护士;进修、实习护士等。患者纳入标准：年龄18～79岁;脑肿瘤拟行手术治疗;自愿参加调查。患者排除标准：院外带入静脉血栓;患者或家属不愿继续配合干预与观察;研究期间中途转科、出院或死亡。本研究采取前后对照的方法,比较循证实践前后静脉血栓预防临床实践的改变。以基线调查时纳入的33名护士及本病区2021年7-9月以基线调查同样的纳入和排除标准纳入的74例患者作为证据应用组的研究对象,2组患者一般资料比较,见表2。 本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批(审批号：2021-SR-405)。

表2 证据引入前后2组患者的一般资料

1.2.1现状审查

1.2.1.1团队构建 循证实践团队成员包括2名已获得JBI系统评价训练证书人员,负责项目的指导、方案的设计和执行;3名临床管理人员,负责质量控制与协调、质量标准修订与质控等;临床护士负责审查指标的实施、项目反馈及数据收集;2名在读研究生负责证据总结、培训考核、数据收集及统计分析,所有成员均接受过系统的循证教育,参与本研究的证据总结制作和证据应用的所有作者没有接受任何公司的资助或建议。

1.2.1.2资料收集 (1)各审查指标执行率。(2)DVT发生率。(3)脑肿瘤围手术期患者DVT知识问卷。(4)护士DVT预防知识、态度、行为调查问卷。

1.2.2证据引入 将静脉血栓非药物预防的证据引入临床实践,包括以下步骤：(1)根据现状审查结果,采用渥太华研究应用模型(the Ottawa model of research use,OMRU),团队成员分析证据临床转化中的障碍及促进因素[49]。(2)构建变革策略。(3)实践变革。障碍因素及变革策略主要包括以下几方面。

1.2.2.1基于证据的变革层面 存在的问题：证据内容描述笼统、复杂或缺乏本土化证据,导致临床可行性不足;变革措施与当前临床实践差距大,接受度有待提高;增加护士工作量。对策：(1)编制静脉血栓专科危险因素评估表,将其制作成移动护理车桌面,便于护士记忆,提高临床可行性。(2)制作相应评估记录表单并简化,以责任组为单位分发表单,每日回收,保证执行效果。(3)制作清晰易读的筛查诊断流程图,增加临床推广性。(4)明确Caprini量表各条目正确评估方式。(5)制作床上活动方案,推广使用护理部发放的静脉血栓风险标识。(6)确定IPC使用频率,每天1次,每次2 h。

1.2.2.2潜在实践者层面 存在的问题：护士静脉血栓预防意识不足、知识缺乏、流程不清;考核未与绩效挂钩,护士学习热情不高;管理者缺乏引导和监督;医生未及时开具相关医嘱;患者及照顾者缺乏预防意识;患者知识接受程度不同。对策：(1)在病房及手术室多次开展线上、线下静脉血栓专题培训,组织指南学习,详细介绍DVT专科危险因素和危害、Caprini量表评估时机和筛查诊断流程、基础预防运动方式及适用对象、机械预防工具及方法,循序渐进,增加护士对证据的信心及相关知识。(2)证据临床应用过程中审查小组持续追踪,及时解惑,如现场演示年龄校正D-二聚体临界计算方法及Wells评估条目,推进证据的临床落地。(3)病房及手术室护士长加强监督,观察措施执行情况。(4)与病房医师、麻醉师沟通,及时开具术中IPC医嘱。(5)依据受教育及接受程度,对不同患者采取个性化宣教。

1.2.2.3实践环境层面 存在的问题：部分证据未纳入医院护理质控指标;科室缺乏相关标准流程、预防设备、宣教材料、专题培训;患者术后活动耐受力差,患者病情重,照顾者照护负担重。对策：(1)制作“脑肿瘤围术期DVT预防健康宣教手册”,方便护士宣教、患者及家属翻阅。(2)拍摄卧床患者床上主、被动活动视频,将其制作成二维码,印制在宣教手册上,方便患者及家属扫码反复观看,多次练习。(3)病房及手术室增加购置间竭充气加压泵(IPC),保证临床需求。(4)定时考核病房、手术室护士知识水平及实践技能,强化学习的同时提高证据应用的依从性。(5)告知患者及家属购买弹力袜途径,避免网上购买周期过长且质量参差不齐。(6)针对患者及家属觉得弹力袜价格较高,责任护士积极宣教弹力袜使用优点,发挥同伴效应,鼓励已使用的患者分享使用感受,必要时请医生协助宣教。

1.3 效果评价比较证据引入前后系统层面(如相关制度完善、流程规范、设备更新、评估表单完善等),护士层面(如护士知识、态度、审查指标执行率等),患者层面(如DVT发生率、患者知识水平等)的变化。(1)脑肿瘤围术期DVT预防质量审查指标执行率。(2)DVT发生率。(3)脑肿瘤围术期患者DVT相关知识问卷[49]。本问卷分为一般资料、静脉血栓知识2个部分,知识部分共12个条目,总分12～36分,总分越高,代表患者对DVT知识了解程度越好,问卷Cronbach′s α系数为0.860。(4)护士DVT预防知识、态度、行为调查问卷[49]。本问卷分为4个部分,包括护士一般资料、DVT预防知识、态度、行为。知识问卷包括DVT定义、危险因素、评估与筛查、基础预防、机械预防5个维度,分别包含条目数为2、14、8、8、25个,总分0～57分,总分越高代表护士对DVT预防知识掌握程度越好;态度问卷分为病房、手术室2个版本,分别包括12、11个条目,计算平均分(1～5分),分值越高代表护士对DVT预防态度越好;行为问卷分为病房、手术室2个版本,计算平均分(1～5分),分值越高代表护士对DVT预防行为掌握越好。该问卷Cronbach′s α系数为0.922。

2 结果

2.1脑肿瘤围术期DVT预防质量审查指标执行率本项目共有34条审查指标,基线审查时仅4条指标的执行率为100.00%,18条指标执行率为0,其余12条指标执行率为6.50%～97.80%;证据应用后22条指标执行率为100.00%,无指标执行率为0,其余指标的执行率为22.20%～94.60%,见图1(扫后文二维码获取)。

2.2DVT发生率本研究结果表明,基线审查组有10例发生DVT,发生率为10.75%,其中腓静脉血栓2例,小腿肌间血栓8例。证据应用组有3例发生DVT,发生率为4.05%,其中腓静脉血栓1例,小腿肌间血栓2例。比较2组患者DVT发生率,差异有统计学意义(χ2=5.400,P=0.020)。

2.3脑肿瘤围术期患者DVT相关知识问卷本研究发现,基线审查组患者DVT知识问卷得分为(14.00±2.14)分,证据应用组得分为(22.00±2.87)分,差异有统计学意义(t=-13.822,P<0.001)。

2.4护士DVT预防知识、态度、行为调查问卷本研究共纳入护士33名,其中脑肿瘤病区护士18名,手术室15名,分别进行证据应用前后2次审查,护士平均年龄为(30.48±7.47)岁,男性2名,女性31名,大专学历7名,本科26名。通过证据引入,护士在静脉血栓预防知识、态度、行为方面均有所提升,其中在知识、行为维度,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。对证据应用前后不同科室护士在知识态度、行为不同类目得分进行t检验,发现除知识(评估与筛查)和态度维度外,病房与手术室护士在基本审查中差异无统计学意义(P>0.05);而证据应用后知识(危险因素、评估与筛查、基础预防、总分)、行为维度,差异有统计学意义(P<0.05)见表4,扫二维码获取表1、图1及表4。

表3 证据应用前后护士知识、态度、行为得分(分,

3 讨论

3.1基于证据的循证实践项目可推动临床护理质量改进

3.1.1证据临床应用可优化组织系统,提高护理措施规范执行率 由于脑肿瘤术后可出现意识障碍、肢体活动障碍等严重并发症,往往忽视静脉血栓的高发及危害,科室缺乏DVT预防的制度流程及设备资源,而本研究关于脑肿瘤围术期患者DVT预防证据的临床应用可弥补这一不足。在证据临床转化过程中,研究者针对系统进行改革,在优化组织环境的同时,也提高了护理人员措施规范执行率,推动了证据的临床应用。本项目通过统一静脉血栓风险评估时机、规范评估内容、推广静脉血栓风险标识等措施,大幅度提升科室静脉血栓风险评估规范执行率;通过优化科室DVT筛查诊断流程图,提高了护士对高危人群肢体评估执行率,从而实现静脉血栓早发现、早预防,是本项目DVT发生率降低的重要因素;通过拍摄床上活动宣教视频、制作健康宣教手册、填写患者肢体活动护理评估记录单,护士为不同手术阶段、不同活动能力的患者制定个性化下肢活动训练计划,显著提高了患者在围术期不同阶段肢体活动执行率;此外,科室增加购置IPC设备,满足了“每天使用时间至少2 h,连续使用”的要求,保证了护士临床实践的可行性。

3.1.2证据临床应用可提高护士知、信、行水平,增加DVT预防措施依从性 通过证据临床转化,本科室护士循证意识、知识水平均有所提高,进一步熟悉循证实践意义及方法,为今后科室开展证据临床转化项目奠定了基础。同时,研究者通过DVT预防知识、态度、行为问卷对护士进行证据引入前后的比较发现,护士在静脉血栓预防知识、态度、行为方面均有所提升,其中知识、行为维度差异有统计学意义(P<0.05)。此外,通过分析证据引入前后审查指标的执行率发现,证据引入后,条目执行率得到显著提升,尤其是评估时机及内容、基础预防和机械预防。在护士自身知识、态度提升和组织环境改善的双重作用下,审查指标依从性得到大幅度提高,表明护士知识、态度的提升,可进一步促进护理措施的执行率。

3.1.3证据的临床应用可增加患者静脉血栓相关知识,降低DVT发生率 研究者通过患者DVT知识问卷调查证据应用前后患者知识水平的变化发现,通过证据引入,对患者采取多方面、多形式的健康教育(如口头宣教、手册、视频宣教),可明显提高其知识水平且差异有统计学意义(P<0.05)。由于患者知识水平的提升和护士预防措施的规范化,患者DVT发生率较基线审查时显著下降,差异有统计学意义(P<0.05),表明证据的临床应用,可推动临床护理质量改进,改善患者结局,具有重要意义。

3.2 基于证据的循证实践项目仍需进行持续改进

3.2.1证据的临床应用仍需进行持续、全面的障碍因素分析 实践变革是一个动态过程,在变革的前、中、后各个阶段都应进行持续评估,首要的是变革实践的障碍及促进因素。本研究基于OMRU模式,从证据、潜在实践者、实践环境3个方面系统分析障碍及促进因素,制定变革策略。尽管本研究在证据应用时多次开展小组会议,讨论解决证据应用过程中的阻碍因素,但由于时间、资源等原因,并未完全克服障碍因素,未来仍需根据具体情境进行持续、全面的障碍因素及促进因素分析,促进、维护变革策略的有效性。

3.2.2证据的临床应用仍需提高人力资源、设备供给 本研究在证据临床转化的过程中,得到护理部及科室的大力支持,调动实习生、研究生等人力资源,购置IPC等设备资源,但由于临床工作繁重、护士资源不足,部分措施如出院、病情变化时进行血栓风险评估,指导患者床上活动,开展多种形式的健康宣教等方面,执行率仍有待加强;由于弹力袜无法实现科室内统一采购,也影响了弹力袜的执行率;此外,由于手术室人力资源短缺、工作时长不统一,护士培训情况较病房而言较差,可能是导致手术室护士知识、态度、行为水平与病房护士存在差异的原因,未来应加重视手术室护士培训方式及力度、提高人力资源和设备配置。

3.2.3证据的临床应用仍需强化多学科协作 一个循证实践方案的实施离不开多学科团队协作。本项目在实施过程中,联合神经外科、麻醉科、超声科,共同推动DVT非药物预防证据的临床应用,但在合作广度和深度上仍需进一步强化。一是要拓宽合作广度,可增加康复、营养等学科协作,完善活动及营养方案内容,推进方案持续有效;二是要加强合作深度。本研究在对证据引入后的结果统计发现,“中危及以上患者,机械预防应从住院时开始,持续至患者能自由活动或出院”“术前Caprini评分中危及以上患者,术中采取机械预防”2项审查指标执行率为60.8%、87.5%。经过分析发现,由于病房医生未及时开具医嘱,机械预防开始时机可能有所延迟;由于术中使用机械预防需要麻醉医师开具医嘱,存在未及时沟通的情况。因此,未来仍需持续改进,增加合作学科范围,提高团队沟通及合作深度。

4 小结

本研究通过严格循证步骤总结最佳证据,结合专家函询和临床需求,从DVT评估、筛查、基础预防、机械预防、健康教育方面构建脑肿瘤围术期深静脉血栓非药物预防审查指标。通过基线审查,结合OMRU模型分析证据临床转化的障碍及促进因素并制定相应变革策略,促进证据临床应用,最终有效改善临床实践环境,培养护士循证理念,提高其DVT预防相关知识、态度及行为,提升患者预防知识水平,降低临床DVT发生率。