院内压力性损伤智慧管理系统的构建及应用

庄丹雯 陈好 张其霞 徐小群

(1.浙江中医药大学,浙江 温州 325000;2.温州医科大学附属第一医院,浙江 温州 325000)

2020年国家卫健委发布了《三级医院评审标准(2020年版)的通知》[1],该通知提出压力性损伤(pressure injury,PI)发生率是一项重要的医疗质量控制指标。2021年国家医疗质量安全改进目标[2]中护理专业质控工作改进目标之一,是降低2期以上医院获得压力性损伤(hospital-acquired pressure injury,HAPI)的发生率。PI是全球住院患者中最常见的不良事件之一,据统计全球HAPI发生率约8.4%[3]。PI一般愈合周期较长,易合并严重甚至危及生命的并发症,可能进一步导致住院时间的延长[4],加重患者生理与经济负担。因此,专业及时地临床护理是预防和促进PI愈合的关键。但我院临床上原有的PI相关数据收集与汇总途径仅限于文字形式的护理电子记录,未建立规范的数据上报、反馈机制,在一定程度上依赖于护士主动上报的积极性。这很大程度上影响了信息的真实性、精确性和完整性。并且问题反馈、沟通和整改等环节缺乏系统化的信息记录和情况汇总,不利于后续的追踪管理。近年来随着院院融合、医院多学科协助和信息化建设逐步发展,我院将PI智慧管理系统应用于临床[6],实现PI管理的网络化、信息化和专业化,体现其高效、实时和周期性的特点。在获取有效数据基础上,对所有在院患者进行全周期闭环管理,实现PI的风险预测和诊疗效率的提高,降低院内发生率,改善预后,减少痛苦,节约医疗成本。临床应用后取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1组建多学科合作团队由护理部牵头联合烧伤科、皮肤科、信息处、质管处等部门组建多学科合作团队,建立护理部-皮肤管理质控小组-病区皮肤质控员的三级管理框架,发挥各专科优势,整合医疗资源,全面抓取相关信息,为患者制定精准的个体化诊疗护理方案。在医院三级管理框架的指导下,构建从平台到病区的分布式组织结构,充分发挥专科护士优势,对病区责任护士进行专科指导,实施一对一的皮肤专科护理,提高皮肤处理的规范有效性。

1.2构建PI智慧管理系统PI智慧管理系统是基于医院原有的医院信息系统(hospital information system,HIS)开发的,它充分整合了信息资源,能够将传统的制度管理转变为数据管理。该系统主要包括PI风险评估预警、PI事件管理2大模块,见图1。

图1 PI全周期管理流程图

1.2.1构建风险评估预警模块 该系统包括评估、预警、管控3个部分模块。

1.2.1.1评估 所有在院患者根据年龄选用不同PI风险评估量表,年龄≥14周岁患者使用Braden评分表,28 d<年龄<14周岁患者使用BradenQ评分表,年龄≤28 d的新生儿使用新生儿皮肤风险评估量表(neonatal skin risk assessment scale,NSARS)[5]。同时,系统还会自动将患者划分为无风险、低危、中危、高危、极高危5个级别。系统根据设定的风险评估时机及频率,结合风险评估分值及级别,在评分界面弹跳提醒,自动推送责任护士复评时间。

1.2.1.2预警 系统自动识别PI风险评估的分值和级别后,通过颜色提醒将其显示在电子病历系统患者信息界面、床旁智能交互系统和护士站智护屏系统上。根据风险等级,系统会自动推送预防措施指引,方便护士根据提示来执行相应的预防措施。

1.2.1.3管控 系统能够对全院或各病区的各风险级别患者进行统计,建立全域智能风险监控。护理管理者可以迅速了解所负责区域内患者的风险状态,及时查看高危风险患者,并监控预防措施的实施情况,动态跟踪全过程。

1.2.2构建PI事件管理模块 设计构建集PI事件直报、护理会诊、线上多部门协调和转归追踪一体的信息化闭环管理系统,所有内容都使用结构化或半结构化的设计方式。

1.2.2.1事件上报 当患者发生PI事件时,护士在护理电子病历记录皮肤创面情况,包括发生部位、范围、渗液情况和分期等。不良事件管理平台可直接读取护理记录中与创面相关的内容,避免了重复录入。同时,不良事件系统与医院的HIS系统和人事系统进行对接,自动获取患者的性别、年龄、诊断、护理级别和BMI指数等信息。输入患者姓名后,系统会自动读取相关的工作年限、职称和护理层级等信息。为确保完整性,创面图片是必填项,护士可通过电脑端或手机端实时上传照片。根据不良事件处理流程,系统会自动向科室负责人、职能部门负责人、质控部门负责人等相关人员发送短信和医院APP通知。这些负责人可以使用手机移动端或内外网电脑端处理事件。一旦事件处理流程结束,上报人和科室负责人都会收到事件处理完毕的通知。该上报系统实现了内外网互通,并提供了手机移动端填写等多种途径,从而缩短了填写时间,方便了临床护士的使用。

1.2.2.2事件处理 根据不同的不良事件性质和需求,在该系统内可以选择其他部门负责人进行协办、督办或抄送等处理,实现了线上线下多部门的协调与处理。此外,PI事件管理模块中嵌入了皮肤护理会诊模块。当护士上报不良事件后,系统会将其提交给科室负责人,在科室分析界面上可以直接点击申请护理会诊。负责人可以结构化选择会诊目的、要求以及会诊专家,并且系统会自动发送申请会诊的短信给会诊专家。会诊专家可以通过手机端或电脑端登录系统查看完整的事件,并根据需求进行会诊处理。当护理会诊完成后,系统会发送短信通知申请会诊的人员。

1.2.2.3追踪管理 该部分包括科室追踪评价、职能部门追踪评价和高发科室追踪3个部分。在科室追踪评价中,科室会及时追踪和完成转归评估,主要包括科室整改措施的实施情况、患者转归以及皮肤损伤的进展情况,并且还会动态上传创面照片,以提供连续性证据来评估皮肤创面的进展和转归情况。在职能部门追踪评价环节中,职能部门会对不良事件的流程制度改进、培训考核情况、措施实施情况等进行追踪评价。事件的上报人和科室负责人可以通过系统提醒及时查看评价结果。针对高发科室追踪,系统会统计全院某一时间段内PI事件高发的科室。职能部门会认定高发科室并追踪评价其整改内容和效果,并提出相应的意见和建议。科室负责人可以通过系统提醒及时查看评价结果。

1.2.2.4质量控制 该系统内嵌了质量管理工具包,其中包括了鱼骨图等绘图工具箱,以方便临床使用。此外,系统还设置了安全文化模块,其中包括不良事件的经典案例库、医疗安全资料库以及不良事件知识考试系统,供学习、培训和考核使用。风险监控功能可以获取实时或指定时间段内全院各护理单元的质量监测数据,并通过单维、二维、多维、同比环比等数据分析方法进行分析。这些分析结果可以为构建PI管理体系提供参考依据。

1.3临床应用为了确保院内PI智慧管理系统的顺利应用,医院进行了相关培训,并完善了配套的制度体系。

1.3.1系统培训 护理部组织护士长及质控专职专科护士进行了多批次智慧系统操作演示培训,培训完毕后现场完成考核,再由护士长对各病区护士进行系统操作培训指导,确保临床正确使用。根据临床反馈不断优化并对系统进行修订和完善。

1.3.2制度修订与完善 修订医院PI管理制度,制作PI护理指南标准化彩色图谱及敷料产品册供科室参考使用,拍摄皮肤护理、床头交接班等视频供全院学习。

1.3.3多维、多阶段培训 培训医院质量管理工具应用内训师,以指导临床护士从质量改进的角度开展皮肤护理工作[6]。每例疑难皮肤问题案例由专科专职护士一对一床旁指导,缩短会诊时间,提高皮肤护理效率。每月进行典型皮肤相关案例的全院分享,从真实案例中吸取经验教训,学习改进。每季度全院护理单元皮肤质控员集中培训,内容形式包括理论授课、工作坊、模拟演练等,促进科室和小组的合作学习。定期开展个案讨论会,邀请高发科室骨干护士参加,鼓励与会者分享发言,从基层汲取改进经验。

1.4评价指标通过护理部三级质控检查及医院护理平台数据抓取、医院安全事件管理平台数据统计,比较智慧管理系统应用前后6个月PI管理4项过程指标和2项结局指标情况[7]。

1.4.1过程指标 (1)PI风险评估及时率：评估时符合标准的例数占同期总评估数的百分率。(2)PI预防措施落实率：预防措施时符合标准的例数占同期总评估例数的百分率。(3)3期及以上PI会诊申请率：3期及以上PI的申请会诊例数占同期3期及以上PI总数的百分比率。(4)PI护理会诊及时率：护理会诊在24 h内完成的例数占同期总申请会诊数的百分率。

1.4.2结果指标 (1)患者HAPI发生率：新发病例数占同期总住院患者数的百分比率。(2)患者HAPI好转率：好转例数占同期HAPI总病例数的百分率。

1.5统计学方法采用SPSS 26.0软件进行统计分析,资料录入和核对均双人同时进行以确保数据的正确性,计数资料采用百分率描述,采用χ2检验进行比较,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PI智慧管理系统应用于临床后,4项过程指标逐步升高,1项结果指标明显改善。PI风险评估及时率从82.15%上升至98.61%(χ2=15.58,P<0.01),PI预防措施落实率从90.14%上升至98.71%(χ2=14.07,P<0.01),3期及以上PI护理会诊申请率从24.58%上升至88.28%(χ2=82.52,P<0.01),PI 24 h会诊及时率从86.36%上升至100% (χ2=12.09,P<0.01),HAPI好转率从62.5%下降至82.35%(χ2=9.86,P<0.01),差异均具有统计学意义。HAPI发生率从0.056%下降至0.042%,差异无统计学意义(χ2=2.34,P=0.13)。

3 讨论

3.1院内PI智慧管理系统的应用能帮助临床护士进行科学地评估临床传统的PI数据收集主要依赖于护士主观判断和主动上报,且对皮肤损伤的描述仅依赖于文字。这种方式可能影响信息的真实性、准确性和完整性,同时在反馈、沟通和整改等环节中缺乏系统化的信息记录和汇总方式[8-9],导致后续的追踪难以持续进行。我院基于信息化建设的PI智慧管理系统,从首评、复评、记录等各环节均实现了结构化、数据化设计,通过信息手段把需要执行的制度标准结构化固定并智能判别推送,给临床护士提供科学客观的决策支持[10]。把临床护理行为转化成数据进行处理分析,通过对主要过程指标和结果指标的监测,用数据来反映PI护理中的关键问题,实现动态评估及监测[11]。

3.2院内PI智慧管理系统能帮助监测关键护理敏感指标研究[12]表明,通过对大数据的提取分析,可以辅助决策并使PI管理更加科学。因此,我院构建了PI智慧管理系统,通过结构化填写、风险评估、预警提醒、追踪反馈、汇总分析等功能实现数据信息可视化[13]。通过该智慧管理系统,管理人员能够快速提取PI管理护理敏感指标,并开展环节控制、节点质控。应用系统后,PI的4个过程指标(风险评估及时率、PI预防措施落实率、3期及以上PI护理会诊申请率、PI护理会诊及时率)均有明显改善,差异有统计学意义(P<0.01);关键结果指标中的HAPI好转率从62.5%下降至82.35%(P<0.01)。此外,基于智慧管理系统,护士更愿意主动上报不良事件[14]。通过对不良事件的内容以及关键过程指标和结果指标的监测,可定量反映院内PI护理过程中的关键问题,找出质量改进的重点,并实现动态监测和及时评价[15]。这使PI管理不再仅是“问题管理”,而是转变为“数据管理”,为临床护理制度流程的修订提供依据。

3.3院内PI智慧管理系统能促进临床护理质量的持续改进本系统包含结构化填写、智能化判读、程序化预警提醒并推送标准化决策方案,上报事件同时关联护理会诊,自动生成日报、周报、月报、季度报表及年度分析报告等,让护理管理者通过全域监测模块,抓取各节点质量监测数据,动态掌握PI预警和发生情况。同时,针对存在2期及以上院内PI的患者,通过三级护理质量管理组织质控组和相关科室护士进行重点讨论和分析。此外,应用质量改进工具和前馈-过程-事后的管理控制方法,实现了质量管理的闭环,从而促进护理质量的持续改进。系统使用后,HAPI发生率从0.056%下降至0.042%;尽管这个差异没有统计学意义,但是指标的下降也一定程度反映我院构建的PI智慧闭环管理系统能促进PI护理质量改进,其远期效果有待进一步的观察。

综上所述,PI智慧管理系统的构建与应用,将临床科研、医院信息平台与临床专科护理服务能力相结合。通过该系统,实现PI的信息化预警和预控,并将精细化管理运用到临床管理中。应用结果证明,依托该系统能够对全院范围内的住院患者皮肤开展规范、标准化、精确的全周期管理,有效改善PI的预后,减轻临床护理人员工作量,提高护理质量。在未来,期望进一步加大患者PI智慧管理系统建设的设究和投入力度,进一步实现出院患者皮肤问题的延续性追踪管理,扩大管理范围,改善院外PI的管理现状。