王立忠治疗不寐经验总结※

常学辉，张创业，郭健

(河南中医药大学，河南郑州 450046)

不寐亦称失眠，是临床常见病、多发病，临床表现为患者睡眠时间不足，或睡眠质量不高，或入睡困难，甚至彻夜难眠等[1]。目前不寐的西医治疗以镇定安眠药物为主，因患者服药后具有头晕头痛、戒断反应等不良反应限制其临床应用[2]。受社会老龄化加剧、社会生活节奏加快和饮食结构改变等因素影响，不寐的发病率越来越高[3]。王立忠教授，硕士研究生导师，河南省中医院主任中医师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目导师，第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王立忠教授临床实践数十年，擅长治疗各科疾病，尤其对内科、妇科疾病颇有研究。王立忠教授经数十年的临床探索、创新，精心研制“神衰胶囊”治疗不寐，临床疗效显著。笔者有幸跟随王立忠教授学习，获益良多，现将王立忠教授治疗不寐临证经验介绍如下。

1 王立忠教授对不寐病因病机的认识

王立忠教授总结多年临证经验，认为情志失调、饮食不节是不寐的常见病因，脏腑功能失衡、痰食内生、痰瘀互结、心神不宁是不寐的主要病机。

1.1 情志失调，脏腑失衡 王立忠教授指出，情志失调是不寐的常见病因，不寐病位与肝、心、脾、肾有关。当今社会人们生活节奏加快，加之工作、生活压力增大，以及熬夜、抽烟等不良生活方式影响，不寐的发病率、患病率逐年升高。在引起不寐的诸多因素中，情志失调是导致不寐的主要和基本病因，且首先引起脏腑功能失衡。王立忠教授强调，虽五脏皆可致不寐，但结合当下社会环境，不寐仍以肝失疏泄、脾失健运、心神被扰或心神失养为主要病机。①心主血脉、主神志、藏神，主宰人的精神、意识、思维活动。若因情志刺激五志过极化火，引起心火亢盛，扰动心神，可引起不寐[4]；若心火亢盛过久，肾水无力监制，或肾水不足，无法上济于心，使心火亢于上，水火不能交泰，导致阴阳不交，亦出现不寐[5]。如患者平素心虚胆怯，一遇惊恐，则神魂不安，可导致夜不能寐或寐而不酣，出现不寐。②肝主疏泄、调畅气机，肝疏泄功能正常，则人体气机条达，阴阳平衡，入夜得寐。肝为血海，人动则血运行于诸经、四肢百骸，人静卧则血归于肝脏。肝主藏血，肝血为神魂活动的物质基础，肝血充足可濡养肝魂，肝血敛藏有度，魂藏于肝，则人体睡眠正常[6]。若情志刺激，情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，肝郁日久，气郁化火，肝火上扰心神，则夜不能寐；肝火上亢，肝升太过，卫气升发行阳而不下行于阴，阳不入阴，则不寐[7]。肝火旺盛，日久伤阴，阴不制阳，肝阳偏亢，火盛神动，心神失交而神志不宁，导致不寐；情志失常，导致气机不畅，少阳枢机不利，导致不寐[8]。③脾胃为后天之本、气血生化之源，脾主运化，若思虑过度伤脾，使脾失健运，则脾胃运化水谷精微功能失常，气血化生乏源，气血失和，心神失养，导致不寐。王立忠教授强调，情志致病在不寐病因中占有重要的地位，因此对于该病要防治结合，做到“未病先防，既病防变”。患者需从改变生活习惯、调畅情志抓起，保持心情舒畅，避免生气及思虑太过，从疾病发生的内源性因素进行干预，以取得较好的防治效果。

1.2 饮食失节，痰食内生 王立忠教授指出，饮食失节是不寐的第二大常见病因。胃司受纳，脾司运化，人体运化气血津液有赖于脾胃的纳运。当前随着社会节奏的加快，人们生活水平的提高及饮食结构的改变，人们或喜食快餐，多食肥甘厚腻、辛辣炙煿，饮酒吸烟，或过饥过饱，或暴饮暴食，导致宿食停滞，脾胃受损，运化水湿功能减退，从而酿生痰热，痰热壅遏于中焦，使中焦气机受阻，湿热上扰清窍，心神不宁，导致不寐[9]。正如《张氏医通·不得卧》所云:“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”部分患者既往脾胃不和，导致痰湿、食滞内停，内扰心神，心神不宁，出现寐寝不安，亦属此类。王立忠教授嘱患者应注意平素调摄、饮食调养，晚餐要清淡，不宜过饱，睡前忌饮浓茶、咖啡及吸烟等，以促进疾病康复及避免复发。1.3 痰瘀互结，心神不宁 王立忠教授指出，痰瘀互结、心神不宁是不寐的基本病机，在顽固性不寐的发病中占有重要地位。痰浊、瘀血是人体脏腑功能虚弱，运化失调，气血津液升降失常产生的病理产物。瘀血生成之因，包括饮食伤及脾胃，后天之本气血、元气生化乏源，因虚致瘀；或高脂肪、精细饮食居多，过食肥甘、滥用补品、久坐少动使水湿浊邪停滞，津液不归正化，生瘀生痰；学习、工作熬夜或娱乐过度等起居无常，又数伤于阴血，或情志所伤，肝失条达，气机不畅导致气滞血瘀，使心、肝无所养，神魂不能安处，魂无居所，而多惊不寐[9]。瘀血、痰饮既是脏腑功能失调的病理产物，又是不寐发生、发展的重要致病因素[10]。痰饮、瘀血相互滋生，相互影响，瘀久可以生痰，痰湿阻遏气血运行可以生瘀，痰瘀胶着难化，阻滞于脏腑经络，使心神失养，寤寐异常[11]。王立忠教授治疗此类不寐时，强调辨证的整体性和准确性，即除辨痰、瘀外，还要辨别有无肝胆郁滞、心气郁滞，是否郁而化火，酌情加入清热宁心、疏肝解郁之品，以取得较好疗效。

2 王立忠教授辨治不寐经验

王立忠教授根据多年治疗不寐的临证经验，创新性地总结出不寐治疗的八证、八法，分别为痰热扰心证、肝火扰心证、阴虚火旺证、阴虚血少证、瘀血阻滞证、心胆气虚证、心脾两虚证、心肾不交证8个基本证型，对应化痰安神法、清肝安神法、清心安神法、养心安神法、活血安神法、镇心安神法、益气养血法、交通心肾法八法，以辨证论治，并根据兼症加减化裁[12]。

2.1 痰热扰心证 本证多因患者平素饮食失节，多食、偏食肥甘厚腻，饮酒过度，或情志过极化火，灼液为痰，痰浊郁久化热，痰热内盛，上扰心窍，心神被扰引起。症见不易入睡，心烦易怒，胸闷脘痞，痰多、色黄、质黏，呕吐痰涎，头昏沉，目眩，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法:清热化痰安神。代表方:黄连温胆汤加减。方药组成:黄连片10g，陈皮10g，法半夏15g，枳实10g，姜竹茹10g，茯苓15g，茯神15g，全瓜蒌12g，天竺黄10g，龙齿15g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，甘草片10g，大枣12g。临床加减:顽固性不寐者，酌情加入酸枣仁、五味子、连翘、夏枯草以清热祛痰、养心安神；心悸者，可加磁石、甘松、琥珀粉以镇心安神。

2.2 肝火扰心证 本证多由患者情志刺激，郁怒伤肝，使肝失疏泄，气机郁滞，肝郁日久化火，肝火上扰心神，或气机不畅，少阳枢机不利所致。症见不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，头胀目赤，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治法:清肝泻火安神。代表方:龙胆泻肝汤加减。方药组成:龙胆6g，炒栀子10g，黄芩片9g，醋柴胡12g，生地黄10g，车前子10g(包煎)，泽泻12g，木通5g，当归12g，炙甘草10g。临床加减:醒后不易入睡，甚则彻夜难眠者，可去木通、车前子，加法半夏、夏枯草以交通阴阳，也可酌加茯神、龙骨、牡蛎、琥珀(冲服)以镇惊安神。

2.3 阴虚火旺证 本证多因患者年老久病，阴血亏虚；或情志刺激，五志过极化火，引起心火独炽，心神过度损耗；或思虑过久，耗血伤阴，心神不宁而发。症见不寐易醒，虚烦，手足心热，口舌糜烂，舌红，苔少，脉细数。治法:滋阴清心安神。代表方:清心安神汤(王立忠教授自拟方)。方药组成:百合30g，生地黄10g，麦冬12g，茯神15g，琥珀3g(冲服)，莲子心3g，灯心草6g，淡豆豉10g，栀子10g，竹叶10g，连翘12g，远志10g，甘草片10g。临床加减:心血虚甚者，酌加石斛、白薇、酸枣仁以补血安神。

2.4 阴虚血少证 本证多见于年老体弱者，或因他病日久，致阴血亏少，心体失润，心神失养引起。症见不易入睡，心悸，健忘，头晕，面色㿠白，口干少津，大便干，舌红，少苔，脉细无力。治法:滋阴养血安神。代表方:天王补心丹加减。方药组成:玄参10g，酸枣仁30g，柏子仁10g，麦冬10g，天冬10g，当归12g，生地黄10g，丹参30g，太子参15g，桔梗9g，五味子10g，远志10g，茯苓15g。临床加减:阴虚甚者，去桔梗，加黑芝麻、桑椹、首乌藤以补益肾精、养血安神。

2.5 瘀血阻滞证 本证多见于不寐久病者，即“久病必瘀”，或由气滞日久，血运无力，瘀血内生，心神被瘀血阻滞而不得守藏所致。症见夜不能寐，心悸不安，精神紧张，甚则彻夜不眠，舌质暗紫，脉多弦细而涩。治法:活血化瘀安神。代表方:血府逐瘀血汤加减。方药组成:生地黄10g，当归12g，桃仁10g，红花10g，赤芍12g，川芎12g，枳壳10g，桔梗9g，醋柴胡12g，法半夏30g，首乌藤30g，甘草片6g。临床加减:不寐严重者，酌加酸枣仁、黄连、丹参以活血化瘀、养心血、泻心火、安神。王立忠教授应用本方时重用法半夏，用量可至30g以上，祛痰化瘀以安眠，疗效尤著[13]。此方多用于顽固性失眠。

2.6 心胆气虚证 本证患者平素多心虚胆怯，一遇惊吓、惊恐，心神被扰，不得主持神明，则神魂不安，神明躁动，引起不寐。症见虚烦不眠，多梦易惊，胆怯心悸，兼见气短自汗，神疲倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治法:益气镇心安神。代表方:安神定志丸合酸枣仁汤加减。方药组成:红参片10g，茯苓15g，茯神15g，石菖蒲10g，炙远志10g，龙骨30g(先煎)，酸枣仁30g，柏子仁10g，甘草片10g。临床加减:多梦者，加磁石、牡蛎以增强镇静安神之功。

2.7 心脾两虚证 本证可因患者饮食失调，或情志刺激日久，导致心脾两虚，气血化生无源，致血不养心，心神失养而发。症见不易入睡，多梦易醒，醒后难以入睡，头晕目眩，心悸健忘，神疲倦怠，纳呆便溏，舌淡，苔薄，脉细无力。治法:补益心脾，养血安神。代表方:归脾汤加减。方药组成:党参片12g，茯神20g，麸炒白术12g，黄芪18g，当归12g，炙远志10g，酸枣仁30g，木香9g，龙眼肉12g，甘草片10g，生姜12g，大枣12g。临床加减:血虚较甚者，加阿胶(烊化兑服)、熟地黄、制何首乌、白芍以补血安神；神经衰弱者，加山药、枸杞子、五味子、制何首乌等补肾填精；失眠较甚者，加首乌藤、合欢花、龙骨、牡蛎以镇心安神。

2.8 心肾不交证 本证因患者五志过极化火，心火亢盛，肾水无力监制而发；或由患者年老体弱、房劳过度引起肾水不足，无法上济心火于上，水火不能交泰，阴阳不交所致。症见睡前精神亢奋，不寐，心烦，面部潮红，五心烦热，腰膝酸软，舌红，苔少，脉细数。治法:滋阴降火，交通心肾。代表方:六味地黄丸合交泰丸。方药组成:生地黄10g，山药30g，山萸肉24g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻12g，黄连片7g，肉桂5g，牡蛎30g(先煎)，甘草片6g。临床加减:症状较重者，可加麦冬、石菖蒲、远志以养阴安神。

3 病案举隅

患者，女，35岁，2013年2月1日初诊。主诉:入睡困难伴多梦易醒、醒后难以入睡4个月。患者4个月前无明显诱因出现入睡困难，多梦易醒，醒后难以入睡，平均每晚睡眠时间不足4h，常服用艾司唑仑治疗。患者白日精神不振，头部昏沉不适，郁郁寡言，心神恍惚，神疲乏力。刻诊:入睡困难，时有心悸，烦躁，口苦，口干，尿黄，大便黏滞不畅，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐，痰热扰心证。治法:清热化痰，益心安神。方药:黄连温胆汤合甘麦大枣汤加减。组成:黄连片6g，黄芩片6g，竹茹10g，陈皮12g，清半夏10g，陈小麦60g，大枣5 枚，炙甘草12g。7 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分2 次温服。2013年2月9日复诊:患者入睡较前容易，未服用镇静催眠药物，睡眠时间已延长至4.5h，心悸、烦躁症状较前减轻。续用初诊方，煎服法同前。2013 年2 月17日三诊:患者病情明显好转，入睡较前容易，睡眠时间约为6h，心悸、烦躁等症减轻，效不更方，继予上方20余剂后痊愈。

按语:该患者素体痰浊偏盛，痰浊郁久化热，痰热扰神，心神不宁，而致不寐，日久情志失常，肝失疏泄，进一步影响心神，形成恶性循环，故见入睡困难，时有心悸，烦躁，口苦口干，尿黄，大便黏滞不畅，舌红、苔黄腻、脉弦滑为痰热扰心之象。治疗时用黄连温胆汤合甘麦大枣汤，以清热化痰，益心安神。方中黄连、黄芩苦寒直折，清心、肝之热邪；竹茹、陈皮、半夏燥湿祛痰，使痰热祛而心神得安。因该患者不寐日久，肝气郁结，肝失所养，出现郁郁寡言、心神恍惚之症，故合用甘麦大枣汤以养肝益心。全方合用，共奏清热化痰、益心安神之效，临床应用取得良效。

4 小结

不寐是临床常见病、多发病，病因病机复杂。王立忠教授结合多年临证经验，认为情志失调、饮食不节是不寐的主要病因，脏腑功能失衡、痰食内生、痰瘀互结、心神不宁是不寐的基本病机。王立忠教授在临床治疗过程中常将不寐分为痰热扰心证、肝火扰心证、阴虚火旺证、阴虚血少证、瘀血阻滞证、心胆气虚证、心脾两虚证、心肾不交证8个基本证型进行论治。王立忠教授认为失眠有虚有实，常虚实夹杂，临证时应根据具体病情，或一法独用，或多法互参，灵活变通，值得临床推广应用。