功能性便秘伴焦虑、抑郁状态的中西医诊疗进展※

吴可，武鹏飞，辛学知

(1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东第一医科大学第一附属医院，山东济南 250014)

功能性便秘(functional constipation，FC)是指排除肠道及全身器质性病变、使用药物等继发因素导致的便秘，是便秘的常见类型。由于受到现代社会生活节奏加快、人们饮食结构改变和社会心理因素的影响，发生FD 易迁延难愈，且常伴有焦虑、抑郁状态。该文对FD 伴焦虑、抑郁状态的中西医诊疗进展进行综述。

1 病因病机

1.1 中医病因病机 历代医家对FD 病因病机的认识侧重点各有不同，《素问·金匮真言论》曰:“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”指出大小便与肾功能密切相关。张仲景将便秘的症状归于“脾约”“闭”，认为发病与寒、热、气滞有关，并将便秘分为阳结与阴结。《医碥》中将便秘分为“寒、热、气、血、风”等类型。《症因脉治》载:“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”表明便秘与气滞有关。随着中医学的发展，对FD 病因病机的分析逐渐多样化。部分学者认为肠道功能的运行取决于脾胃的升降和肝气的疏利，气机不畅则导致人体浊阴不降而清阳不升，不能顺利推动水谷运行，糟粕无法及时排出而致FD[1]。另有研究认为，便秘的主要病机为肠道津亏、气机阻滞，应采用润肠通便配合行气导滞法治疗本病[2]。结合上述对便秘病因病机的分析，笔者认为，FD 伴焦虑、抑郁状态的病机关键在于肝郁气滞，可兼夹胃肠燥热、瘀血、气虚等证。

1.2 西医发病机制 FD 的发病机制目前尚不完全明确，目前认为可能与脑肠肽、精神心理因素、肠道形态学改变等有关。脑肠肽作为脑-肠轴与胃肠道效应细胞之间进行信息传递的载体，在FD 发病中的作用受到越来越多的重视。血管活性肠肽(VIP)可使胃肠道腺体的分泌增强，导致肠液增加，并对胃肠道平滑肌起到抑制作用[3]。焦虑、抑郁情绪既可影响部分脑肠肽在胃肠道及血清中的分布，同时脑肠肽代谢异常也会产生焦虑、抑郁情绪[4]。由此可推测，脑肠肽与焦虑、抑郁情绪相互影响，可能是FD患者产生心理障碍的原因。

2 诊断

2.1 西医诊断与分型 FD 的临床诊断应包括临床病史、体格检查、实验室检查及其他特殊检查(如结肠镜检查、球囊排出试验、肛门直肠测压、结肠传输试验等，以排除器质性病变引发的便秘，明确可能的致病因素)。根据病理生理机制，美国胃肠病学分会将便秘分为正常传输型便秘、慢传输型便秘、盆底功能障碍型便秘3类[5]。FD与焦虑、抑郁情绪密切相关，《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》建议在临床中应使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对FD患者的焦虑、抑郁程度进行评估[6]。

2.2 中医辨证分型 中华中医药学会脾胃病分会制定的《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》将便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阳虚秘、阴虚秘7种证型[7]。随着中医理论的不断发展，社会环境的改变，FD 伴焦虑、抑郁状态的中医辨证分型多样。刘绍能等[8]研究发现FD 脾胃气虚证、阴虚肠燥证、气机郁滞证、脾肾阳虚证、肠胃积热证均与焦虑、抑郁状态相关，其中气机郁滞证与焦虑、抑郁关系较为密切。

3 治疗方法

3.1 中医疗法

(1)中药治疗 对于FD 伴焦虑、抑郁状态的辨证治疗，各医家多从疏肝解郁、养心安神、润肠通便的角度遣方用药。刘娟等[9]、赵智勇等[10]以和解少阳、疏通三焦为治疗思路，使用小柴胡汤加减治疗FD 伴抑郁，取得良好的效果。药理学研究显示，小柴胡汤不仅可调节单胺类神经递质水平，调节下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能，发挥抗抑郁作用，还可刺激肠蠕动，改善肠道微循环，增加肠腔内水分，达到改善便秘的目的。席作武教授自拟健脾行气增液通便汤加减(处方:黄芪、白术、炒酸枣仁、炒火麻仁各30g，党参、木香、姜厚朴、乌药、炒枳实、桔梗各15g，炒桃仁、苦杏仁、郁李仁、柏子仁、生地黄、玄参、麦冬、炙甘草各10g)治疗FD，其治疗思路以健脾行气、增液通便为基础，方中加炒酸枣仁养心安神，有利于促进睡眠，缓解焦虑，改善精神状态[11]。于金源等[12]认为FD 可从肺、大肠、脾、肾论治，针对FD 伴焦虑、抑郁，提出从肝论治，常获佳效。肝主疏泄功能正常，可促进大便排泄，肝郁不畅，大肠传导失职，则欲便不出，导致大便秘结。肝气郁结证使用逍遥散，肝郁化火证使用泻青丸，肝胆湿热证使用龙胆泻肝汤，肝气亏虚证使用举元煎，肝阳不足证使用暖肝煎，肝血不足证使用补肝汤，肝阴亏虚证使用一贯煎，均不乏疏肝、泻肝、补肝、柔肝、护肝、暖肝之品。通过辨证组方治疗，既可达到通便的效果，又可缓解焦虑、抑郁状态，远期疗效可靠。

(2)耳穴压豆治疗 耳穴压豆是根据中医脏腑经络理论产生的一种有效的外治方法。耳穴压豆是用胶布将王不留行籽粘贴于与肠道相关的耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生酸、麻、胀、痛等刺激感应，通过经络感传原理，调节胃肠功能，增加肠蠕动，达到治疗便秘的作用。中医认为，耳为百脉气血汇集之处，与经络及脏腑密切相关。耳穴是耳郭上一些特定的诊治点，既是与人体经络、脏腑、组织器官、四肢百骸相互沟通的部位，也是脉气输注所在。通过对耳穴进行适当刺激，可使气血畅通，阴阳恢复平衡，从而达到预防和治疗疾病的目的。根据中医经络学说的原理，耳穴脾、胃可健脾和胃、益气养血，耳穴大肠、直肠下段及皮质下、便秘点可疏通大肠腑气，促进大肠传导[13]。冯群虎等[14]采用中药穴位贴敷结合耳穴压豆治疗FD，临床有效率达92%。曾莉蓉[15]在西医常规治疗FD基础上加用耳穴贴压，选取单侧耳穴胃、十二指肠、脾、心、神门、交感，起到调节胃肠、交通心肾的作用，可以明显改善患者的抑郁和焦虑情况。耳穴压豆作为辅助疗法，主要通过刺激与胃肠相关的穴位以缓解便秘和改善抑郁、焦虑情况，操作简单易行，无痛无创，患者接受度高，但其往往需要与其他疗法联合治疗，单独用于治疗FD 疗效并不明显。

(3)针刺治疗 针刺具有调节脏腑、通经活络之效。有研究表明，针刺可增强肠道Cajal间质细胞(ICC)表达，可提高与胃肠运动相关的兴奋性递质表达，对肠神经节细胞及肌间神经丛有正向调节作用[16]。黎丽群等[17]对15篇文献进行网状Mate分析后得出，深刺天枢穴对FD 的治疗效果较佳，通过针刺腹部穴位可兴奋交感神经，增加肠运动。邵文超等[18]以脑-肠轴理论为指导，选取天枢、中脘、足三里、上巨虚、神门、四神聪等穴，通过施以不同的针刺手法，改善肠道菌群及影响脑源性神经营养因子、5-羟色胺等神经递质的分布，达到改善抑郁的作用，结果表明相较于口服枸橼酸莫沙必利片，针刺在缓解便秘方面有一定优势。针刺直接作用于腧穴，相对耳穴压豆可更直接地通调肠腑、调理脾胃，且能交通心肾，达到抗抑郁效果。针刺作为辅助治疗方法简单有效，缺点是部分患者对针刺治疗的依从性较差，不能长期坚持治疗。

3.2 西医疗法

(1)生活方式干预 改善生活方式，适量运动，合理膳食，建立良好的排便习惯，进行科学宣教。运动可通过调节机体的激素、神经营养素和炎症指标水平，从而改善患者的抑郁状态[19]。饮食方面，可增加谷物、豆类及蔬菜等富含膳食纤维食物的摄取，并保证每日摄入充足的液体。此外，结肠的运动在清晨和餐后较为活跃，应建立每日按时排便的习惯。指导并支持患者进行情绪自我调节，缓解焦虑情绪。

(2)药物治疗 西医治疗FD 的药物主要有膳食纤维补充剂、渗透性泻剂、肠促泌剂、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂等。这些药物大多短期有效，长期使用疗效并不可靠，且多有不良反应[20]。有研究表明，聚乙二醇短期使用临床有效率可达81.3%，但停药后失效，且长期服用有恶心、腹泻、腹胀等不良反应[21]。乳果糖在改善大便次数、大便性状，缓解腹痛方面的效果不如聚乙二醇[22]。对于FD 伴焦虑、抑郁状态的患者，常使用通便药联合抗焦虑、抑郁药物治疗。杨伟昂等[23]使用莫沙必利联合黛力新治疗慢性便秘伴随焦虑、抑郁患者，临床有效率达95%，在改善患者便秘症状的同时，可缓解焦虑、抑郁情绪。

(3)肠道微生态制剂 肠道微生物区被认为是功能性胃肠疾病和精神障碍(如抑郁、焦虑)的潜在的共同病理生理学基础，但其具体作用机制尚不明确。近年来，粪微生物群移植(FMT)的研究多集中在治疗慢性便秘中，而关于FMT 对精神症状的有效性知之甚少。慢性FD 患者与无便秘者相比，肠道菌群丰度存在明显差异[24]。KUROKAWA S等[25]于2018年首次报道FMT对抑郁、焦虑症状的影响，指出FMT 不仅可改善胃肠道症状，还可改善抑郁、焦虑和睡眠，且无严重不良反应。此外，另有研究表明，长期服用多种益生菌可以缓解便秘，且益生菌可通过激活蛋白激酶B通路保护神经元，从而缓解便秘伴随的焦虑、抑郁状态[26]。

(4)生物反馈治疗 生物反馈疗法被认为是治疗盆底功能障碍型便秘(DD)的首选方法。生物反馈治疗是针对盆底肌的紧张及不协调运动，利用条件反射训练以改善排便动作，达到缓解便秘的效果，具有非侵入、易操作、易耐受、费用低的特点。有研究发现，生物反馈疗法治疗DD 的有效率为71%，并可减少泻剂的使用，无不良反应[27]。由于缺乏专业的技术训练，这种疗法尚未广泛开展。刘田田等[28]研究发现，相较于单纯使用抗焦虑、抑郁药物治疗，生物反馈疗法联合抗焦虑、抑郁药物治疗可更好地缓解患者的便秘症状及伴随的焦虑、抑郁状态。

(5)手术治疗 临床中有5%～10%的便秘患者需通过手术治疗[29]。治疗慢传输型便秘(STC)一般采用结肠全切除、回肠-直肠吻合术(IRA)，此术式可解决患者排便困难的问题，提高其生活质量，但腹痛、腹胀等与便秘伴随的症状往往会持续存在。有研究认为，节段性结肠切除术对患者症状的减轻程度与IRA相当，且不良反应较轻，可作为部分STC 患者的一种较好的治疗选择[30]。也有研究表明，节段性结肠切除术远期疗效并不确切，存在争议[31]。由严重便秘引发的焦虑、抑郁情绪在手术解决便秘症状后可得到改善，但也有学者主张伴有精神问题的便秘患者不宜进行手术治疗[29]。

4 小结

综上所述，中医治疗FD 的方法主要包括中药、耳穴压豆及针刺等，治法多从疏肝解郁、行气导滞出发，再根据患者的体质和症状进行辨证，如阴虚肠燥者予以润肠通便、补阴增液，气虚无力者予以补气健脾。治疗方案可根据患者的病情调整，远期疗效可观且简便易行，大多无创或微创，患者易于接受。西医治疗以通便药物、抗焦虑及抑郁药物、生物反馈疗法和手术治疗为主，优势在于短期内可促进排便，但通便药物远期疗效欠佳，长期服用易产生药物耐受且不良反应较多；手术治疗便秘创伤较大，患者接受度低，且可引起肛门功能障碍等并发症。因此，对于FD 伴焦虑、抑郁状态患者，临床中多采用中西医结合的方式进行综合治疗。FD 伴焦虑、抑郁状态的基本病机为肝郁气滞、腑气不通，忧思过度导致肝气郁结，影响肝的疏泄功能，脾胃升降失司，糟粕停于胃肠而成便秘。治宜疏肝解郁、通腑消积，再配合抗焦虑、抑郁药物标本兼治，在改善FD伴焦虑、抑郁状态患者的便秘症状，调节精神状态方面具有良好的效果。

FD 发病率高，发病机制复杂，对于不同发病原因的患者使用的治疗方法也不同，缺乏标准化、系统化的诊疗方案。在临床治疗中，部分医疗工作者会忽视对患者精神心理因素的干预，导致患者治疗后的满意度达不到预期效果。针对这一问题，临床医师在对FD伴焦虑、抑郁患者采取治疗时，不能仅局限于便秘这一症状，而是在缓解甚至解除便秘的同时，多途径、多方式、多手段改善患者焦虑、抑郁状态，从而提高其生活质量和治疗满意度。随着医学的发展和疾病研究的深入，中医对FD 患者精神心理异常的认识和治疗具有独特优势。因此，探索导致FD 伴焦虑、抑郁状态的各种病理生理因素，为患者提供更有针对性的中西医结合治疗方案是今后研究的方向。