柳氏火旺土健九穴摩方临床验案举隅

李萍

(山东省烟台市莱阳复健医院，山东烟台 265200)

胶东柳氏医派起源于20 世纪30 年代，由柳吉忱、柳少逸、蔡锡英等医家发展起来。柳氏医派临床辨证讲究“以方证立论”，强调“中医临床核心是法”的应用，正如宗熊应雄“贵临机之通变，毋执一之成模”之论，临床实践时神行于规矩之中，运巧于规矩之外，因证施法，立方常别出机杼。《小儿推拿讲稿:广意派传承录》是柳氏广意派小儿推拿代表性专著，为柳氏广意派小儿推拿临证之圭臬[1]。该书以讲稿体例著述，以中医脏腑经络理论为基础，拓展熊氏《推拿广意》，立“摩法”“摩方”，其中摩方百余首，为小儿推拿创新之作。火旺土健九穴摩方便出自该书，笔者运用此方于临床，每获良效，兹举火旺土健九穴摩方治疗小儿疾病验案如下。

1 火旺土健九穴摩方组方释义

肾为先天之本，内寄元阴元阳，机体各脏腑阴阳均有赖于肾阴、肾阳的滋养和温煦。脾为后天之本，属土，主运化水谷、水液。脾的运化功能有赖于肾阳的资助和促进，肾中命门之火可温煦脾土，若命门火衰，则火不旺，土不健，故脾阳根于肾阳[2]。肾的藏精和化气功能亦赖于后天脾土的培育及充养，方能充盛，先天得以温养又能激发后天，则精血旺盛，脑髓充足[3]。火旺土健九穴摩方意在补肾健脾，益髓荣脑，通利三焦，化气行水，固肠止泻。摩方组成:三焦俞、章门、脾俞、食窦、天枢、足三里、肾俞、命门、关元。施术要领:三焦俞(位于第1腰椎棘突下，旁开1.5寸)施以揉法、补法，揉300次。章门(位于第11肋端处)施以揉法、补法，揉300次。脾俞(施以揉法、补法，位于第11胸椎棘突下，旁开1.5 寸)，揉300 次。食窦(位于第5 肋间隙中，前正中线旁开6寸)施以揉法、补法，揉300次。天枢(位于脐旁2寸)施以揉法、补法，揉300次。足三里(位于犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外一横指处)施以揉法、补法，揉300 次。肾俞(位于第2 腰椎棘突下，旁开1.5寸)施以揉法、补法，揉300次。命门(位于第2腰椎棘突下)施以揉法、补法，揉300次。关元(位于脐下3寸)施以揉法、补法，揉300次。

摩方解析:三焦俞属膀胱经，是三焦的背俞穴。《针灸甲乙经》云:“三焦俞，在第十三椎下两旁，各一寸五分，足太阳脉气所发。刺入五分，灸三壮。”“头痛食不下，肠鸣，腹胀，欲呕时泄，三焦俞主之。”柳少逸在《经络腧穴原始》中指出:“本穴具调达枢机、通利三焦、化气通脉、健脾利水之功。”[4]章门为脾之募穴，为八会穴之一、脏会。本穴具有养肝益血、疏肝理气、活血化瘀之用。脾俞为脾的背俞穴，又与廉泉同为足太阴脾经之标穴，具有补脾阳、助运化、益营血、化湿浊之功，适用于治疗慢性胃炎、胃痉挛、胃下垂、消化不良、肝炎、细菌性痢疾、肾炎、慢性出血性疾病。食窦，入脾养肺，被南宋·窦材称为“命关”，其在《扁鹊心法》中云:“能接脾脏真气，治三十之种脾气。”章门、脾俞、食窦三穴共奏平秘阴阳、健脾益气、渗湿止泄之功。天枢乃足阳明经脉气所发之处，又为手阳明大肠经之募穴。关于天枢，《标幽赋》有“虚损天枢而可取”之论，柳少逸在《小儿推拿讲稿:广意派传承录》中言:“穴居脐旁，为上下腹之界畔，通行中焦，有斡旋上下，职司升降之功，可用于食积，腹胀，呕吐，大便秘结之症。”足三里为足阳明胃经之合穴，可治“冷痹肾败”(《通玄指要赋》)，有健脾胃、补中气、调气血、通经络之功。天枢、足三里合用，可调和胃肠。肾俞为肾的背俞穴，具有培补肾元、健脑补髓、强筋健骨、聪耳明目、促气化、利水湿、益肾强腰之功，用以治“下元诸虚”(《医案金鉴》)、“梦遗失精，中便浊难”(《普济方》)。命门位于两肾中间，肾藏精，为生命之根、先天之本，亦为督脉之气所发之处，具有壮阳益肾之功，主治肾虚诸证。关元为小肠之募穴，亦为任脉与足三阴经交会穴，即《灵枢》所称的“三结交”，为人身强壮要穴，有益元固本、补气壮阳、调补冲任、暖宫固精、回阳固脱、止血止带、温元散寒之功。肾俞、命门、关元三穴合用，可壮元阳，旺火健土，促进五脏六腑气机生发。全方共奏补肾健脾、益髓荣脑、通利三焦、化气行水、固肠止泻之效。

2 验案举隅

(1)病案1 患儿，男，1岁2个月，2021年12月6日初诊。家长代诉:大便次数增多1月余。现病史:患儿大便次数增多1个月余，每日排便5～10次，便清稀，完谷不化，色淡不臭，手足发凉，面色黯淡，精神萎靡，平素食欲不振，喜暖，舌淡，苔白，指纹淡。查体:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块。大便常规示:少量脂肪球。西医诊断:小儿腹泻。中医诊断:小儿泄泻。辨证:脾肾阳虚，完谷不化。治法:温补脾肾，调和六腑，固肠止泻。采用火旺土健九穴摩方化裁治疗。处方:揉三焦俞、章门、脾俞、食窦、天枢、足三里、肾俞、命门、关元，补脾经，补大肠，推三关，摩腹，上推七节骨，揉龟尾，捏脊。施术要领:三焦俞、章门、脾俞、食窦、天枢、足三里、肾俞、命门、关元施以揉法、补法，以拇指或中指指端于每穴揉300次。于脾经(位于大拇指桡侧面)施以推法、补法，从指尖推向指根，直推300次。于大肠经(位于食指桡侧面)施以推法、补法，从指尖推向指根，直推300次。于推三关(位于前臂桡侧，阳池至曲池成一直线)施以推法、补法，用拇指桡侧面或食、中指指面自腕推向肘，直推100次。于腹部施以摩法、补法，逆时针摩300 次。于七节骨(位于第4腰椎至尾椎骨端成一直线)施以推法、补法，用拇指桡侧面或食、中二指指面自下向上直推100次。于龟尾(位于尾椎骨端)施以揉法、补法，用拇指端或中指端揉100次。于脊柱(位于脊背正中，从大椎至长强)施以捏法、补法，捏7次。起初5d每日推拿2次，后5d每日推拿1次。推拿5d后，患儿大便成形，每日排便2～3次；推拿10d后，患儿大便正常，每日排便1次。

按语:脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。小儿脏腑娇嫩，生长发育迅速，对营养物质需求相对成人较多，脾脏运化功能尚未健全，若家长喂养不当，容易发生运化功能失常，即“脾常不足”。肾为先天之本，生命之根，内寄元阴元阳，机体各脏腑阴阳均有赖于肾阴肾阳的滋养和温煦。“肾常虚”是针对小儿肾气未盛而言。脾阳需要依靠肾阳的温煦才能发挥其运化功能，若肾阳不足，则推动和温煦功能减退，命门火衰，阴寒内生，脾肾阳虚，故患儿形寒肢冷，精神萎靡，大便稀薄，完谷不化，食欲不振，舌淡，苔白，指纹淡。《柳少逸医案选》对于脾肾阳虚之泄泻的治法，以温肾、健脾、涩肠为主[5]。本案针对患儿病机，施以温补脾肾、调和六腑、固肠止泻之法，以火旺土健九穴摩方为基础，辅以补脾经、补大肠、推三关、摩腹、上推七节骨、揉龟尾、捏脊。《推拿广意》云:“脾经有病食不进，推动脾土效必应。”万物土中生，脾乃一身之根本，补脾经能健脾胃、补气血，为治病之要，可改善小儿因脾胃虚弱、气血不足而引起的纳呆、消瘦问题。对体质较弱患儿，宜多用之。补大肠有通调三焦气化之功，可用于治疗脱肛、泄泻之疾，《推拿广意》就有“大肠有病泄泻多，可把大肠久按摩”经验之论。三关位于手阳明大肠经的循行线上，对大肠经的病变有治疗作用，若把三关比作药物的话，其属性可为温热性，与此案之脾阳不足、寒湿困脾证是相符的。《小儿推拿讲稿:广意派传承录》言:“推三关性温热，能补气行气，温阳散寒，主治一切虚寒病证。”腹部为肠之居地，逆时针摩腹有固肠止泻之功。七节骨乃督脉经自长强经腰俞达腰阳关一线，故推上七节骨能温阳止泻、益肾荣督，多用于治疗虚寒腹泻、久痢等症。龟尾即督脉经之长强穴，为督脉、足少阴肾经之交会穴及督脉之络穴，具调和阴阳、益元荣督之功。脊柱位属督脉，自下而上捏脊能调阴阳、理气血、和脏腑、通经络、培元气，具有强健身体的功能。在临床上，采用补脾经、补肾经、推三关、摩腹、按揉足三里等治疗先后天不足所致的慢性病证，均有一定的效果。

(2)病案2 患儿，男，6 岁，2021 年1 月6 日初诊。家长代诉:遗尿6个月余。现病史:患儿近6个月来夜间睡眠中经常遗尿，多则每夜3 次，但未进行治疗，平素肢凉怕冷，食欲不振，大便溏薄，少气懒言，活动后汗出明显，易感冒，面色苍白，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。小便常规示:未见明显异常。西医诊断:小儿遗尿症。中医诊断:遗尿。辨证:下元虚寒，肺脾气虚。治法:暖肾健脾补肺，固涩止遗。采用火旺土健九穴摩方化裁治疗。处方:揉三焦俞、章门、脾俞、天枢、足三里、肾俞、命门、关元，补肾经，补肺经，揉山根，按揉百会，揉太渊、太溪、太白。施术要领:三焦俞、章门、脾俞、天枢、足三里、肾俞、命门、关元诸穴施以揉法、补法，以拇指或中指指端于每穴揉300次。于肾经(位于小指末节螺纹面)施以推法、补法，沿指尖向指根方向直推300次。于肺经(位于无名指末节螺纹面)施以推法、补法，沿指尖向指根方向直推200次。于山根(位于两目内眦之中点处)施以揉法、补法，揉法20次。于百会(当前发际正中直上5 寸)施以揉法，揉100 次。于太渊(穴在腕横纹上，于桡动脉桡侧凹陷中)施以揉法，揉100次。于太溪(在内踝与跟腱之间凹陷中，平对内踝尖)施以揉法，揉100次。于太白(在第1跖骨小头的后下方，赤白肉际处)施以揉法，揉100次。每日推拿1次。治疗第12日，患儿夜晚无遗尿；继续推拿3d，其间夜晚遗尿1次；继续巩固推拿7d，患儿未再出现遗尿。

按语:尿液的正常排泄有赖于膀胱和三焦的气化，而三焦之气化又与肺、脾、肾等脏有关。《素问·逆调论》云:“肾者水脏，主津液。”《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《灵枢·本输》云:“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”肾为先天之本，职司二便，与膀胱相表里；膀胱主藏尿液，小便的排泄与贮存，全赖肾阳的温煦和气化。肾中元阳，为三焦之源，故三焦的气化依赖肾阳之充盛。由此可知，小便的正常排泄与肾阳的温化、膀胱和三焦的气化有关。若小儿先天禀赋不足，肾气亏损，下元虚寒，不能温养膀胱，致膀胱气化功能失调，闭藏失职，而见遗尿。下元虚寒则肢凉怕冷，少气懒言，面色苍白。肺主一身之气，为水之上源，有通调水道、下输膀胱的功能；脾属中土，主运化水湿而制水。《景岳全书》云:“肾连肺，若肺气无权，则肾水总不能摄。”《素问·经脉别论》云:“脾气散精，上归于肺。”肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若肺气虚弱，治节失司；脾气虚弱，不能散津于肺，水无所制，膀胱失约，津液不藏而遗尿。肺气不足则活动后汗出明显，易感冒。脾虚不健，运化失职，则见食欲不振，大便溏薄。故施以暖肾健脾补肺、固涩止遗之法，以火旺土健九穴摩方为基础方论治，辅以补肾经、补肺经、揉山根、按揉百会及揉太渊、太溪、太白。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，补肾经可温补肾气，壮命门之火，固涩下元。肺为水之上源，如《景岳全书》云:“治水者，必须治气；治肾者，必须治肺。”补肺经可培元益气。《灵枢·师传》云:“五脏之气，阅于面者。”“鼻柱中央起，三焦乃阅。”身形肢节，可候五脏。诊察面部色泽可判定五脏之气，鼻梁中央高起反映三焦功能正常。《素问·灵兰秘典论》言:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”气约则止，不约则遗，揉山根，有调三焦、司气化、宣肺气、通利小便之功。按揉百会可升提中气，升阳举陷。原穴是脏腑原气输布灌注之部，《灵枢·九针十二原》有“五脏有疾，当取之十二原”之论，故按摩肾经原穴太溪、脾经原穴太白、肺经原穴太渊可温补肾阳，培元益气，固涩小便。

(3)病案3 患儿，男，2 岁，2021 年5 月7 日初诊。家长代诉:不能独站、行走，无言语。现病史:患儿足月剖宫产，出生体质量3kg，出生情况良好，出生3个月后可翻身，而5 个月时出现眼神呆滞，不能追视，至北京某医院诊断为“发育落后，遗传代谢病”，未进行系统治疗。查体示:患儿四肢肌张力低下，肌力2级，呈软瘫状，仰卧位时，双上肢、双下肢呈外展、外旋状态，双手无主动抓握，从仰卧位拉起或坐位时头控无力，不能独坐、爬行，智力发育落后，神情呆滞，与人无眼神交流，呼名无反应，言语不能，哭声低，流涎，面色萎黄无华，舌质淡红，苔薄，指纹淡。颅脑磁共振成像检查示:脑实质内未见异常信号，大脑半球各叶沟回增深；额颞叶蛛网膜下腔略增宽。西医诊断:小儿脑瘫。中医诊断:五软，五迟。辨证:脾肾虚弱，筋骨失养。治法:补益脾肾，益髓荣脑，强筋健骨。采用火旺土健九穴摩方合治痿九穴摩方化裁治疗。处方:揉章门、脾俞、天枢、足三里、肾俞、命门、关元、气冲、百会、上巨虚、下巨虚、人迎、大杼、膻中、风府。施术要领:于章门、脾俞、天枢、足三里、肾俞、命门、关元诸穴施以揉法、补法，以拇指或中指指端于每穴各揉300次。于气冲(位于归来下1寸，腹股沟上方，股动脉内侧，当曲骨旁2 寸)施以揉法，揉200 次。于百会施以揉法，揉100次。上巨虚(位于足三里下3寸)、下巨虚(位于足三里下6寸)施以揉法，揉200次。于人迎施以揉法，穴在平结喉旁，颈总动脉之后，胸锁乳突肌前缘，揉100次。于大杼(位于第1 胸椎棘突下，旁开1.5 寸处)施以揉法，揉100次。于膻中(位于胸骨中线上，平第4肋间隙，两乳之间)施以揉法，揉100次。于风府(位于枕后正中枕骨下缘，两侧斜方肌之间凹陷中)施以揉法，揉100次。每日推拿1次。

1个月后，患儿俯卧时可抬头约3s，可自行从仰卧位向侧卧位、俯卧位翻身。

3个月后，患儿取仰卧位、俯卧位及扶持坐位时身体控制明显好转，双目有追视，仰卧位可抬头15～30°，扶持手膝跪位可抬头70°并保持10s左右，扶持坐位可保持头部中线位约10s左右，双上肢、双下肢肌力3级。

按语:五迟、五软多由先天禀赋不足、后天失养引起。肾为先天之本，为生命之根，内寄元阴元阳，机体各脏腑阴阳均有赖于肾阴、肾阳的滋养和温煦。肾气能促进机体的生长发育和生殖，可调节人体的代谢和生理功能活动。肾阴和肾阳是五脏阴阳的根本。肾所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”，先天之精禀受于父母的生殖之精，后天之精来源于摄入的饮食物。脾的运化需肾阳的温煦蒸化，且人在出生后，先天之精亦有赖于后天之精的濡养，则元神之养又重在培补后天之本。古有“治痿者独取阳明”之理，阳明是五脏六腑营养的源泉，能濡养宗筋，而宗筋主约束骨节，筋骨得养，则关节活动灵活[1]。本案患儿脾肾虚弱、筋骨失养，故施以补益脾肾、益髓荣脑、强筋健骨之法，用火旺土健九穴摩方合治痿九穴摩方论治。火旺土健九穴摩方化裁以温补脾肾为主；治痿九穴摩方中，气冲为足阳明脉气所发，乃经气流注之冲要，为治“水谷之海不足”之要穴。百会为诸阳之会，又为手足三阳经与督脉交会之处，具有荣督益髓、健脾益肾、健脑宁神之功。人迎乃足阳明、少阳之会，又为足阳明胃经之标，具有调气血、和脾胃、达枢机、通经络之功。气冲、百会、人迎三穴合用，有濡筋荣髓益血之功[1]。上巨虚为手阳明大肠经之下合穴，主治大肠腑病，下巨虚为手太阳小肠经之下合穴，主治小肠腑病，二穴合用可治脾胃虚弱、痿软诸证。大杼为手足太阳经交会穴，又为八会穴之骨会。《灵枢·海论》有“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉”的记载。大杼、上巨虚、下巨虚之伍，具有疏通经络、益督补血、通达十二经脉之功。膻中为气之海，具有通脉导滞之功。《灵枢·海论》云:“膻中者，为气之海，其输上在柱骨之上下，前在于人迎。”风府为督脉、阳维脉交会穴，可用于治疗髓海不足之眩晕、健忘等症。《灵枢·海论》云:“脑为髓之海，其输上在于其盖(百会)，下在风府。”总之，两方合用，患儿脾肾得固，精充髓养，脑府、筋骨得养。

3 小结

小儿脏腑娇嫩，肾常虚，脾常不足。肾为先天之本，藏精生髓，促进生长发育，主水司开合。脾为后天之本，主运化，生成气血。小儿推拿是一种无创伤非介入性的自然疗法，具有操作方便、不良反应少、患儿易于接受、疗效好等特点。柳氏火旺土健九穴摩方有补肾健脾、益髓荣脑、通利三焦、化气行水、固肠止泻之效，临床治疗小儿泄泻、遗尿、脑瘫等疾病有优势，值得临床推广运用。