原发性肾上腺低分化血管肉瘤1例

王康杰 尚攀峰

(兰州大学第二医院泌尿外科,兰州 730000)

原发性肾上腺血管肉瘤(primary adrenal angiosarcoma,PAA)是一种罕见的肾上腺恶性肿瘤,低分化PAA更为少见。患者症状并不典型,术前很难通过实验室及影像学检查确诊,术后病理检查可帮助明确诊断。该病恶性程度高,治疗以手术切除为主,但预后较差。本院2023年6月收治1例低分化PAA,报道如下。

1 临床资料

男,61岁,2023年6月15日入院。入院前20余天无明显诱因右上腹及腰背部间断性疼痛,发作时呈强迫体位,不伴有寒战高热、恶心呕吐。入院后速检生化:Na+128.1 mmol/L(我院正常值137.0～147.0 mmol/L),K+2.76 mmol/L(我院正常值3.50～5.30 mmol/L),予以补钠、钾治疗。肾素血管紧张素系列(立位):肾素活性17.07 ng·ml-1·h-1(我院正常值0.10～6.56 ng·ml-1·h-1),醛固酮620.00 pg/ml(我院正常值70.00～300.00 pg/ml),醛固酮肾素活性比值3.63(>30提示原发性醛固酮增多症,>50具有诊断意义);肾素血管紧张素系列(卧位):肾素活性11.61 ng·ml-1·h-1(我院正常值0.15～2.33 ng·ml-1·h-1),醛固酮395.00 pg/ml(我院正常值30.00～160.00 pg/ml),醛固酮肾素活性比值3.40。24 h血清皮质醇分别为:19.20 μg/dl(我院正常值5.00～25.00 μg/dl)(8点)、13.00 μg/dl(我院正常值2.50～12.50 μg/dl)(16点)和8.76 μg/dl(24点,一天中24点血清皮质醇含量最低,一般低于16点血清皮质醇的一半)。促肾上腺皮质激素(ACTH):36.20 pg/ml(我院正常值0.00～46.00 pg/ml)。泌尿系CTU:右侧肾上腺区可见一低密度结节,大小约25 mm×22 mm×21 mm,结节中心可见液性低密度区,周缘呈软组织密度(图1A);增强扫描软组织成分中度强化,软组织成分平扫CT值约43 Hu,增强三期CT值为50、81、67 Hu(图1B～D);考虑肾上腺腺癌。左肾体积缩小,肾实质灌注减低。胸片、心电图及心脏彩超未见明显异常。既往原发性高血压史4年,慢性萎缩性胃炎史,经尿道膀胱病变切除术后10年。综上,患者原发性高血压史,血钾降低,立卧位醛固酮升高,血清皮质醇及ACTH基本正常,影像学检查提示右侧肾上腺腺癌可能,术前初步诊断:肾上腺肿瘤(腺癌多考虑)。2023年6月21日全麻下行经后腹膜间隙腹腔镜右侧肾上腺切除术。麻醉成功后左侧卧位,调整手术床使右腰抬高,常规消毒铺单。取右腋后线肋缘下2 cm皮肤切口,钝性分开肌肉及腰背筋膜,食指扩张通道后置入自制气囊并充气500 ml扩张腹膜后手术空间。腋后线肋缘下、髂嵴上及腋前线肋缘下分别置入12、10、5 mm trocar,建立腹膜后CO2人工气腹。腔镜下观察腹膜后解剖标志,清理肾旁脂肪。纵行切开肾后筋膜,沿肾后方及腰大肌向上游离至肾上极,在其内侧找到右侧肾上腺,超声刀逐步游离肾上腺,可见瘤体位于肾上腺外侧支,直径约3 cm,未见明显粘连及周围组织浸润。超声刀逐步游离瘤体及肾上腺,完整切除肿瘤及右侧肾上腺,并将其放入取物袋内,取出体外。检查术野无活动性出血后,清点器械、纱布无误,由髂嵴上穿刺处引出引流管并丝线固定,拔除其余trocar,分别逐层缝合切口。手术过程顺利,术中血压稳定,手术时间165 min,出血10 ml。术后患者生命体征平稳,无术后并发症。术后2 d通气进食,3 d拔除腹膜后引流管,术区引流液共55 ml,术后6 d出院。术后病理:肉眼见灰黄色不整形肿物组织一块,大小30 mm×30 mm×25 mm,肿物切面灰白灰黄质中;显微镜下见肿瘤细胞大片状弥漫分布,局灶伴片状坏死,肿瘤细胞异型性明显,核浆比高,可见瘤巨细胞(图2);免疫组化染色:Vimentin(+),EMA(-),CKp(-),CD31(+),ERG(-),Fli-1(+),CD34(-),D2-40(-),SATB-2(弱+),Desmin(部分弱+),Calretinin(-),CD56(-),CgA(-),Syn(-),a-inhibin(-),SDHB(+),Melan-A(-),HMB45(-),SOX-10(-),S-100(-),Ki-67增生活跃区60%+。病理诊断:综合免疫组化和临床资料,诊断为:低分化PAA(伴坏死)。术后建议患者行辅助放化疗,患者拒绝。出院3 d患者仍有腹痛,外院复查CT未见明显异常,予以对症治疗,疗效欠佳,后未规律复查,且症状进行性加重,未行特殊治疗,3个月后死亡。

图1 A.平扫CT右侧肾上腺区可见一低密度结节,大小约25 mm×22 mm×21 mm,结节中心可见液性低密度区;B～D.增强CT(B.动脉期;C.静脉期;D.排泄期)示肿块周缘软组织呈不均匀中度延迟强化

2 讨论

血管肉瘤是一种来源于血管或淋巴管内皮具有高度侵袭性的恶性肿瘤,占所有肉瘤<1%,以皮肤血管肉瘤最为常见[1]。PAA较为罕见,文献多为个案报告,首例PAA由Kareti等[2]1988年报道。PAA多为中、高分化肿瘤,低分化PAA更为少见。PAA平均发病年龄为60岁,男性多发,以无功能性肿瘤为主,无特异性临床表现,主要症状为腹痛、消瘦、乏力,极少部分患者同时伴有肾上腺皮质增生或腺瘤,表现醛固酮或皮质醇增多症的症状[3,4]。本例术前除腹痛外,还存在高血压、低钾、醛固酮增高,易误诊为醛固酮腺瘤。目前,PAA的病因并不明确,长期淋巴水肿、放射治疗、家族性血管发育不良、使用糖皮质激素或者接触氯乙烯及含砷化合物是可能的诱发因素[5]。

PAA不易诊断,在排除其他部位原发病灶转移至肾上腺转后,很难通过术前实验室检查及影像学检查确诊。一般醛固酮及皮质醇等术前化验指标无明显异常。本例患者术前立卧位肾素、醛固酮升高,醛固酮肾素活性比值基本正常,多考虑继发性醛固酮增多症,这可能与患者左肾萎缩并灌注减低导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常兴奋有关。平扫CT上PAA常呈密度不均的圆形肿块,体积较大(一般>5 cm),病灶内可见出血、坏死及钙化,增强CT呈不均匀强化。肿块周缘强化和类似于血管瘤的延迟强化提示血管肉瘤的可能[6]。PAA的CT表现不易与肾上腺皮质腺癌等肾上腺恶性肿瘤相鉴别,对于伴有坏死和钙化的低分化PAA则难度更大。本例术前CT提示腺癌可能,但最终病理结果为伴有坏死的低分化PAA。因伴有出血和坏死,PAA在MRI平扫上常显示信号不均的肿块,增强MRI肿瘤呈明显不均匀强化,并且可以在其中检测到一些长期增强的扩张血管。术前实验室及影像学检查对PAA的诊断有限,明确诊断还需依靠术后病理检查。肉眼观察肿瘤呈灰黄色,切面通常呈深红色或灰黄色,可见出血或坏死区域,部分病例可见囊性病变。高分化PAA镜下可见明显坏死、出血以及由不典型增生的内皮细胞组成的血管网。血管内皮细胞有丰富的嗜酸性细胞质、增大的细胞核、突出的核仁和增加的有丝分裂活性,可向血管腔内突出或堆积成乳头。本例为低分化PAA,镜下可见异型性明显的肿瘤细胞,但组织形态并不典型,缺乏血管肉瘤的特征性表现,故更需借助免疫组化进行验证。PAA肿瘤细胞常表达血管内皮细胞标志物CD31、CD34、Fli-1、F-VIII、ERG和D2-40等,细胞角蛋白可呈阳性,Ki-67增殖指数一般在15%～90%。其中CD31敏感性最高,最可靠,CD34阳性表达率较差,仅为40%～100%[7]。本例免疫组化CD31和Fli-1呈阳性。鉴别诊断:①肾上腺皮质腺瘤:肾上腺良性肿瘤,瘤体一般较小,可分泌皮质醇及醛固酮等激素表现出相应症状,平扫CT表现为均匀低密度肿块,强化不明显。②肾上腺皮质癌:源于肾上腺皮质细胞的恶性肿瘤,其临床表现因肿瘤大小及分泌激素类型各异,易转移和复发,恶性程度高,影像学和组织病理学表现与低分化PAA相似,免疫组化Melan-A 和Calretinin阳性可鉴别。③嗜铬细胞瘤:起源于肾上腺髓质,表现为高儿茶酚胺症状。增强CT可见明显强化,当其伴有钙化和坏死时,不易与PAA鉴别,免疫组化Syn、CgA和 S-100常阳性。④转移瘤:转移瘤患者有恶性肿瘤原发病灶且表现多样,多为双侧性,瘤体较大,对内皮标志物均呈阴性。⑤平滑肌肉瘤:原发于肾上腺的平滑肌肉瘤罕见,无特异性临床表现,CT上表现为密度不均的分叶状肿块,增强CT可呈不均匀延迟强化,病理检查镜下可见束状或漩涡状排列的长梭形肿瘤细胞,免疫组化Vimentin、Desmin及SMA呈阳性。

手术切除是治疗PAA的主要手段,必要时除切除肾上腺外,可同时切除患侧肾脏或脾脏。本例术前考虑肾上腺腺癌,无周围及远处转移征象,遂行肿瘤及同侧肾上腺切除术。由于PAA恶性程度高,容易复发和转移,术后可辅助放疗和化疗,但这对患者是否有益暂无统一结论。Noman等[8]认为术后化疗和放疗的选择取决于肿瘤大小、转移状况以及肿瘤是否切除干净。常用的化疗药物有阿霉素、异环磷酰胺和紫杉醇等。针对血管生成的血管内皮生长因子抑制剂和免疫检查点抑制剂可能也有助于该病的治疗[9]。PAA发病机制可能与8号染色体的MYC基因扩增或重排有关,针对该基因的治疗或许也是一种可行的思路[10]。PAA恶性程度高,预后差,5年生存率不超过31%,最常见的转移部位是肺[11]。本例为低分化PAA,术后未行放化疗辅助治疗,3个月后患者死亡,说明恶性程度更高,预后更差。

综上,低分化PAA是十分罕见的肾上腺恶性肿瘤,病因不明,且缺乏特异性临床表现,术前难以诊断,手术切除是主要治疗手段,病理检查可帮助明确诊断,术后辅助治疗是否有益尚不明确。该病恶性程度高,预后差,需密切随访。