经胸前乳晕入路达芬奇机器人辅助下甲状腺或甲状旁腺手术的围术期护理体会

徐 洁 刘 会 黄妹林

(广西医科大学第四附属医院手术室,柳州 545007)

甲状腺结节是甲状腺外科的常见病,手术是临床治疗的主要方法,包括传统的开放性甲状腺手术和腔镜甲状腺手术[1]。传统甲状腺手术后对颈部外观造成一定的影响,给患者的生活带来困扰。腔镜甲状腺手术具有较好的美容效果,但由于甲状腺手术操作空间狭小,普通腔镜的二维图像制约其在甲状腺手术中的发展[2]。达芬奇机器人具有稳定放大的三维高清手术视野,灵活可转腕的手术器械,颤抖滤除功能等优势,是目前最先进的内镜手术器械微控制系统,优势体现在需要在狭小空间内完成精细操作的手术,更利于对喉返神经及甲状旁腺的识别和保护,已成为甲状腺手术最佳的辅助设备[3]。2023年3～5月,我院甲状腺外科开展经胸前乳晕入路达芬奇机器人辅助下甲状腺切除术16例,手术效果满意,现将围术期护理配合体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例,男4例,女12例。年龄 29～62岁,(45.2±10.9)岁。BMI 23.98±4.74。14例体检发现甲状腺结节就诊,2例因自觉颈部无痛性包块就诊。术前常规行甲状腺及颈部淋巴结超声检查评估,TI-RADS 4A级8例,4B级4例,3级4例;单发结节4例,多发结节12例;最小结节0.4 cm×0.3 cm×0.3 cm,最大结节6.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。2例怀疑恶性肿瘤,经细针穿刺细胞学检查确诊为甲状腺乳头状腺癌,行甲状腺癌根治术;余14例术前诊断为甲状腺结节,其中13例拟行单/双侧甲状腺及峡部切除术,根据术中冰冻病理情况决定具体术式,1例原发性甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺病损切除术。

病例选择标准:①甲状腺良性结节最大径≤5 cm,对于囊性病变为主的良性结节可以适当放宽指征;②Ⅱ度肿大以内的原发性甲状腺功能亢进(甲亢)或继发性甲亢;③甲状腺微小癌,无淋巴结转移、无局部浸润的<2 cm分化型甲状腺癌;④患者美观意愿强烈。排除标准:①不能耐受麻醉、手术;②凝血功能障碍;③实性良性肿瘤>6 cm;④甲状腺癌合并桥本氏甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎;⑤4 cm以上的分化型甲状腺癌,存在局部浸润,明显颈部淋巴结转移;⑥术前考虑甲状腺未分化癌或髓样癌;⑦既往有颈部手术史、放射史,颈胸部畸形或瘢痕增生。

1.2 手术方法

术前手术医生标记切口位置、皮下隧道走行区域、手术区域及皮瓣游离范围(图1)。全身麻醉,肩部垫枕,头后仰人字位。采用经双侧腋窝和乳晕途径(bilateral axillo-breast approach,BABA)入路行达芬奇机器人辅助下甲状腺手术[4]。常规消毒铺巾,取右侧乳晕1～2点、左侧乳晕11～12点及双侧腋窝内侧胸壁分别做8 mm切口,皮下脂肪层注射肾上腺素+罗派卡因生理盐水。镜头孔R1:用皮下剥离棒经右乳晕切口向胸骨角推进,并向左右胸骨头方向推进建立隧道空间,适当扩张皮下隧道后置入8 mm trocar,导入机器人30°镜头建立气腹操作空间,压力6～7 mm Hg,流量20 L/min;操作孔R2:直视下于左侧乳晕切口向右侧胸骨头方向置入8 mm trocar;操作孔R3、R4:一次性单极电钩适当分离皮下间隙后同法置入双侧腋窝内侧胸壁8 mm加长trocar,每个trocar间距大于10 cm(图2)。连接达芬奇机械臂:右侧乳晕切口(R1)trocar接2号操作臂,连接镜头;右侧腋窝切口(R3)trocar接机器人1号臂,外接机器人CADIERE镊;左侧乳晕切口(R2)trocar接3号操作臂,外接机器人专用超声刀;左侧腋窝切口(R4)trocar接4号臂,外接机器人MARYLANG双极镊(图3)。

图1 BABA入路切口设计(A、B、C、D为手术建腔的范围:A.皮下隧道至胸骨角会合处,B.建腔的上限,C、D.两侧的胸锁乳突肌)

术者在达芬奇控制台直视下操作,超声刀分离皮下疏松组织上达甲状软骨平面,两侧达胸锁乳突肌前缘。镜下使用超声刀、CADIERE镊及MARYLANG双极镊交替使用分离显露甲状腺,血管超声刀阶梯式凝闭后离断。甲状旁腺原位保留,探查分离全程显露喉返神经并妥善保护(图4),要求超声刀功能面距离喉返神经>3 mm,使用小棉片阻隔神经保护组织减少热传导对神经的影响。超声刀将甲状腺切除,创面充分止血。主刀医师完成甲状腺手术后,由助手自腋下切口用标本袋将标本取出,送冰冻病理检查。如为良性结束手术;如为恶性,需行中央区淋巴结清扫,超声刀将中央区及喉前淋巴脂肪组织整块切除,如伴侧方淋巴结转移还需做侧颈区淋巴结清扫。用标本袋取出标本,检查无活动性出血,用温热灭菌用水局部冲洗浸泡术野,4-0倒刺线连续缝合颈前肌,放置引流管自腋窝切口引出。清点手术纱布器械无误后,移除达芬奇机器人系统,可吸收线逐层缝合切口,手术结束。

1.3 围术期护理

1.3.1 术前配合

1.3.1.1 对手术护士的要求 参与达芬奇机器人手术护士必须有丰富的开放手术及腔镜手术配合经验,且经过达芬奇手术机器人的理论和操作培训[5],包括Xi系统的使用,机械臂无菌保护罩的铺设,内镜和器械的插入、移除、更换,器械的管理以及清洗流程等进行系统的培训,并能应对手术过程中发生的各种突发情况,包括故障排除。

1.3.1.2 Xi手术机器人器械用物准备 常规准备甲状腺腔镜器械包和达芬奇专用器械,根据患者体形准备8 mm加长trocar。另外,还需准备自制皮肤悬吊和肌肉拉钩,用于侧颈区淋巴结清扫时牵拉胸锁乳突肌,能更好的显露术野,维持空间。机器人器械的备用基数依据专科手术量及器械使用情况而定,以确保手术顺利周转为原则。专科组长根据手术方式及医生的操作习惯,整合制作专科的手术用物清单卡(图5),器械护士依据清单卡可快速、准确的备齐手术用物,确保手术顺利进行。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 巡回护士配合

1.3.2.1.1 手术间的布局 ①机器人手术系统的位置:达芬奇机器人设备精密、昂贵,占地空间大,我院定点放置在面积约80 m2手术间,设专人管理。医生控制台固定于人员走动少的区域;影像处理平台可靠近手术床尾偏右侧,方便连接摄像系统且不妨碍助手医生站位,分屏显示器选择位于手术床头的左侧,双屏的显示便于手术医生和器械护士观察手术进程。因Xi手术机器人更灵活,所以患者手术平台要放置在不需要任何人站立的位置即可,在BABA入路时依据手术部位、医生操作习惯及我院手术间布局将患者手术平台停泊于手术床的右侧。②病人与机械臂位置:我院未配置联动手术床,各机械臂与trocar连接后,病人体位不可变动[6],所以在连接机械臂前须将手术床降至适合的高度,移除手术床上方的无影灯及周边阻碍物,避免机械臂伸展及入位时造成磕碰。控制舵触控板中的手术布置区域没有提供甲状腺的解剖位置,需要巡回护士手动调节吊杆操纵杆,先将吊杆升高后再向前延伸,完成机械臂顺时针旋转约90°,然后缓慢推入患者手术平台,使激光定位“十”字线对准镜头孔,完成机器人入位对接。③助手与器械护士的位置:BABA入路的助手医生位于患者双腿间协助主刀医生,器械护士位于病人左足侧,均位于手术无菌区内,距离合适,方便器械传递,注意手术器械台不能干扰机械臂运动,助手调节好病人与机械臂之间的安全距离,以获得额外的手术空间,保证4支机械臂同时展开自由活动。

1.3.2.1.2 麻醉及手术体位 经口气管插管全身麻醉,采用头部后仰人字位。臀部平手术床背板边缘,以缩短医生与手术目标区域的操作距离,双下肢分开约45°左右,便于手术医生操作站位,下肢予以固定。患者头部后仰的角度要适中,如果头部过于后仰,双侧锁骨必然会相对抬高,锁骨抬高以后产生的杠杆作用会影响机械臂的操作角度。我院使用自制颈肩枕显露颈部,将肩部垫高3～5 cm,既能满足手术视野的良好显露,又能减小手术操作的盲区,且能使颈部后方能够承托,头部两侧用小沙袋固定避免摇晃。双上肢自然紧贴于躯干两侧。

1.3.2.1.3 皮肤管理 BABA入路的皮肤准备与常规甲状腺手术不同,备皮范围上至下唇,下至脐水平,两侧至腋后线,包括整个下颌、前颈,胸部及双侧腋窝。麻醉后保护患者眼睛,双眼自然闭合以眼贴遮盖双眼,并用棉垫覆盖保护面部皮肤,防止器械或气管导管的呼吸管路对面部局部皮肤造成医疗器械相关压力性损伤。

1.3.2.1.4 术中气腹压管理 在分离颈部皮瓣前由于组织间隙空间有限,此时气腹压力设置为6～7 mm Hg,气流量20 L/min,既能够满足皮下建腔需求,又可避免血管损伤后过高的CO2气体压力导致气栓的可能[7]。建腔完成后调节气腹压力至8～9 mm Hg,气流量30 L/min,更容易撑起皮瓣,增加术野的空间。

1.3.2.1.5 机器人手术器械库存管理 达芬奇器械大多数只能使用10次,且费用昂贵,一旦手术医生将钳口与医生操控台的控制手柄捏合匹配,就会使用掉一次器械寿命。为便于统计所有器械的命数,我院采用清单式管理,对于新购进的手术器械,入库时将器械分类后按序号先编排于使用登记本上,当启用新器械时,在使用登记本上按顺序注明器械的批次、编号及启用时间(图6);对于在用的手术器械,巡回护士从视频车触摸屏的设置选项卡上查看器械使用情况,核对好每次使用的器械名称及编号,在使用登记本上“可使用的剩余次数”相应空格处记录。清单式管理便于专科组长动态查看和盘点总库存,可快速统计出每类器械的可用总次数,便于判断和制定达芬奇器械与耗材的申购计划。

1.3.2.2 器械护士的配合

1.3.2.2.1 皮下建腔 膨胀液配制方法:100 ml生理盐水+盐酸肾上腺素0.2 ml,取其中40 ml+10 ml 罗哌卡因接上加长针头。膨胀液注入皮下间隙后,可防止出血,有助于找到正确的皮下间隙,罗哌卡因还可减少术后的疼痛感[8],膨胀液注入完成后开始建立隧道。为减少无菌机械手臂的暴露时间,器械护士可以将机械臂无菌套的安装放在手术医生皮下建腔的间隙进行,既不耽误手术进程,还可节约术前的准备时间,安装完后将机械臂收拢以防污染。

1.3.2.2.2 喉返神经的保护 为蘸血、剥离和保护组织,器械护士需提前制作弹头型棉片及棉片棒(图7),子弹头形状的棉片用于分离神经,可在分出隧道时放入,用于阻隔神经及其他组织,避免超声刀或者器械误触而烫伤神经[9];由于甲状腺手术空间小,卷起来的棉片棒相当于纱布的作用,主要用于蘸血,保持术野干净。

1.3.2.2.3 甲状旁腺移植 取出标本后应仔细探查,对于部分难以辨认是否为旁腺组织的需要做快速冰冻进行病理确认,剩余旁腺组织暂时用冰生理盐水保存[10]。甲状旁腺移植方法:器械护士取5 ml注射器抽吸0.5 ml冰生理盐水,用手指封闭注射器乳嘴后,抽出注射器内芯,放入旁腺组织,用显微剪刀快速的将旁腺组织剪碎成细小颗粒状,颗粒越小越有利于旁腺存活,然后缓慢回套注射器内芯,注意小心排气避免旁腺颗粒组织洒落,接上18G型号的针头即可进行注射种植,种植的部位一般选择同侧血供比较丰富的胸锁乳突肌或者三角肌内。

1.3.2.2.4 内镜的防雾处理 Xi一体化内镜可自动优化焦距,不需要手动调焦,通过提前连接内镜电源可进行预热。将气腹充气口连接到非镜头套管,均可减少温度差防止起雾。备无菌保温杯,内盛55 ℃无菌热水,用于术中清洁镜头,“水”选择无菌蒸馏水,避免生理盐水对镜头的腐蚀[11],注意保护内镜前端的光学芯片,避免接触到保温杯。为保证手术野清晰,可将负压吸引管连接到4号臂的trocar出气口上,因其离镜头孔比较远,通过使用持续的较小的中心负压吸引进行排气,压力约为0.01～0.02 kPa,使游离组织时所产生的烟雾即能快速排出操作空间,又不影响气腹压力[12],利于术者操作。

1.3.2.2.5 机器人手术器械的使用 将无菌臂套的柔性条弯曲成“U”形以创建通畅的器械插入通道,器械插入及取出机械臂时均须腕部伸直,术中及时清理马里兰钳端和超声刀刀头的焦痂,以免影响止血效果。器械护士注意观察手术器械的使用情况,确保连接到无菌适配器的无菌套不会夹在无菌适配器和器械滑动架之间的缝隙,如果发生这种情况,会导致器械无法前进,需取下无菌适配器,拉直无菌套,然后重新安装无菌适配器。达芬奇器械使用时应轻拿轻放,用后及时收回,切忌随意置于手术野周围容易摔落,杜绝人为因素的损坏。

1.3.3 术后配合 手术结束后取下器械和内镜,移开机械臂,将所有机械臂升起并收拢,以便使其远离患者,巡回护士移出患者手术平台,撤去所有无菌套,通过患者手术平台控制舵触控板自动收回所有机械臂,再手动调整机械臂回归至最佳位置,按要求关闭系统并做好登记,患者手术平台需保持24 h充电中。机器人手术器械做好预处理,防止污染物干涸,对于未能及时送至消毒供应中心的器械应做保湿处理。达芬奇器械的高效使用离不开消毒供应中心的专人管理,从接收到清洗、消毒、检测、灭菌全流程的规范操作,均经过达芬奇机器人手术系统的专业培训。

2 结果

术中冰冻病理:9例甲状腺乳头状腺癌,1例甲状腺滤泡性腺癌,恶性肿瘤直径0.2～1 cm,根据冰冻结果行单/双侧甲状腺切除+颈淋巴结清扫术;1例甲状旁腺腺瘤行甲状旁腺腺瘤切除术;5例结节性甲状腺肿行单/双侧甲状腺+峡部切除术(1例为巨大良性肿瘤,肿瘤最大直径为7.1 cm;1例为双侧甲状腺Ⅱ度肿大,双侧叶多发实性、囊实性结节,部分往胸骨后延伸;1例结节性甲状腺肿囊性变,最大结节直径为4.5 cm,术前有压迫症状;2例为实性结节,术前CT平扫可见多发淋巴结,提示可疑恶性,术中冰冻提示结节性甲状腺肿伴钙化)。行甲状旁腺种植8例。均在达芬奇Xi机器人辅助下顺利完成手术,无护理相关并发症发生。手术时间(188.9±41.5)min,术中出血量(8.5±4.2)ml。术后第2天未出现声音嘶哑、饮水呛咳、手脚麻木、呼吸困难等情况。

3 讨论

达芬奇机器人甲状腺手术的优势已有文献[2,8]报道,与常规腔镜甲状腺切除术相比,达芬奇机器人甲状腺切除术的手术视野更好,源于在BABA入路时甲状腺手术空间虽小,但放大的三维成像呈现的高清立体解剖视图,能让术者更容易寻找和保护喉返神经及甲状旁腺;达芬奇机器人的过滤手颤功能及灵活的腕关节,使术者从不同角度在靶器官周围狭小的手术空间内灵活操作。

由于机器人手术的特殊性,相较于常规腔镜甲状腺手术,在手术护理配合上对手术护士的要求更高,不仅要有开放手术及腔镜手术配合的经验,还要熟练掌握机器人系统的操作和手术配合关键点,才能流畅地配合手术医生。①手术体位管理:机器人手术时头部后仰的角度比常规腔镜甲状腺手术要小很多,通过自制专用颈肩枕显露颈部,可降低锁骨平面高度从而减少杠杆作用对机械臂操作角度的影响。②手术器械管理:达芬奇甲状腺基础器械采用整体打包灭菌,机器人特殊器械采用单独纸塑包装高压灭菌,方便主刀医生组合使用,制定专科手术用物清单卡,便于器械护士快速、准确备齐手术用物,使手术顺利进行。③手术间布局管理,由于机器人系统占地空间大且需要铺置无菌套,为减少术前无菌机械手臂的暴露时间,可选择在建腔间隙安装机械臂无菌套,通过双人配合快速安装以提高机器人入位对接的速度。④CO2气腹压力管理:术中注意观察和调整,采用低压力、高流量CO2气体维持操作空间,可避免CO2压力过低,影响操作空间,又可有效避免高碳酸血症、皮下气肿等并发症[13]。⑤解剖喉返神经和甲状旁腺:超声刀工作面距上述组织>3 mm[3],器械护士提前制备弹头型小棉片及棉片棒,在分出隧道时放入,便于术中蘸血、剥离和保护神经组织,阻隔超声刀刀头的热量。⑥对于术前确诊为恶性肿瘤并需要清扫侧颈区淋巴结,应在机械臂对接前安装好适宜高度的麻醉架,套上无菌保护套,便于术中使用自制的皮肤和肌肉拉钩悬吊于麻醉架上维持操作空间,可节约人力成本。

综上所述,随着手术例数的增加,对于达芬奇机器人甲状腺手术的围术期护理,我们会积累更多的经验,不断完善和优化,为制定标准化手术配合流程提供参考,更好地体现手术室护理的价值和作用。