Krackow锁定缝合法联合改良Kessler缝合法治疗急性闭合性跟腱体部断裂*

曹 源 崔增桢 符玉亮 白梁宇 吕 扬 周 方

(北京大学第三医院骨科 骨与关节精准医学教育部工程研究中心,北京 100191)

跟腱由比目鱼肌和腓肠肌的肌腱向下延续而成,是人体最粗、最强韧的肌腱[1]。随着越来越多的人参与体育运动,跟腱断裂的发生率逐年上升[2]。大约有75%的急性闭合性跟腱断裂发生在需要加速起跑和跳跃的相关运动中[3]。急性闭合性跟腱体部断裂,有手术与保守2种治疗方案,对于运动要求较高的中青年、运动员等来讲,手术治疗更有利于预后[4]。目前,临床治疗跟腱断裂的术式颇多[5,6],跟腱的缝合方式也不尽相同。我科2020年1月～2022年1月采用Krackow锁定缝合法联合改良Kessler缝合法治疗162例急性闭合性跟腱体部断裂,现报道如下,旨在为急性闭合性跟腱断裂患者取得较好的疗效同时更快地进行功能锻炼,探讨更合适的手术方式以及强度可靠的缝合技术。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组162例,男159例,女3例。年龄24～55岁,(35.1±5.7)岁。跟腱处轻微疼痛伴肿胀,行走提踵困难。查体:患侧跟腱处青紫肿胀,有轻压痛,存在空虚感,患侧足较健侧跖屈无力,提踵试验阳性,Thompson征阳性。均为单侧运动损伤,左侧85例,右侧77例。羽毛球运动损伤69例,篮球运动损伤65例,足球运动损伤16例,跑步损伤8例,其他运动损伤4例。伤后1～5 d[(2.2±1.1)d]手术治疗。术前超声明确跟腱断裂的部位,均为断端到跟腱止点距离>3.5 cm的跟腱体部断裂。

病例选择标准:①年龄18～60岁;②跟腱断端到跟腱止点的距离>3.5cm。排除标准:①既往有患侧跟腱损伤史或慢性跟腱炎;②跟腱止点合并撕脱骨折或其他损伤;③全身糖皮质激素治疗者或患自身免疫性疾病、糖尿病等全身性疾病;④跟腱断端到跟腱止点的距离<3.5 cm。

1.2 方法

由同一组医生实施手术。蛛网膜下腔阻滞麻醉。取俯卧位,使用气囊止血带,踝下垫软枕。常规消毒铺单,跟腱断端后内侧纵向切口,长度约8 cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜以及跟腱周围组织,完全显露跟腱并注意保护跟腱筋膜,清洗局部浅层以及深层淤血,先用3-0号可吸收缝线缝合跟腱深层软组织,然后使用2把直钳梳理跟腱断端马尾,采用Krackow锁定缝合法和改良Kessler缝合法编织双侧肌腱断端,之后打结以恢复跟腱的长度和张力。见图1。Krackow锁定缝合法采用2条W4843(Ethibond,美国强生公司)非可吸收缝线,改良Kessler缝合法采用2条REF223114(ORTHOCORD,美国Depuy Synths公司)非可吸收缝线。4条编织线打结后,将线结埋于跟腱深方。2-0可吸收缝线缝合断端,完成6条(背侧4条,腹侧2条)8字形缝合。缝合后术中Thompson征呈阴性,对踝部的张力和强度进行测试,确定无误后缝合跟腱筋膜、深筋膜及皮下组织,关闭切口,包扎切口。采用短腿石膏托或支具托外固定。

图1 Krackow锁定缝合法联合改良Kessler缝合法

术后抬高患肢,术后第2天开始进行主动的足趾屈伸活动以及股四头肌、小腿三头肌等长收缩练习,12～14 d拆除缝线;术后3周内踝关节轻度跖屈位(15°～25°)外固定;之后拆除外固定进行轻度踝关节屈伸练习并穿跟腱靴进行部分负重,每天站立1 h,并逐渐增加站立时间;术后4～6周进行完全负重练习以及深蹲练习;术后6～8周脱掉跟腱靴进行双足提踵练习,且每天平地行走1000步以内;术后8～10周进行患侧单足提踵锻炼并增加平地行走距离;在能够充分单足提踵2周后可进行慢跑练习;能够慢跑4周后则可进行强度更大的非对抗性运动。术后康复期间均未接受任何专业物理治疗。

1.3 观察指标

手术时间和有无浅表感染、深静脉血栓形成、跟腱再断裂等并发症;术前、术后第2周开始每2周一次直至第24周和末次随访进行临床功能评价,包括踝关节屈伸活动度恢复时间、患侧单足提踵恢复时间及快走或慢跑的恢复时间;末次随访采用美国足踝骨科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足评分和跟腱断裂总评分(Achilles Tendon Total Rupture Score,ATRS)进行足踝功能评价[7]。

1.4 统计学处理

2 结果

手术时间24～40 min[(31.9±4.6)min]。发生2例并发症:术后第1天下肢血管超声示下肢深静脉血栓1例,保守治疗后康复;术后4周滑倒跟腱再断裂1例,再次缝合修复手术后痊愈。切口均为一期愈合,无感染、腓肠神经损伤。踝关节屈伸活动度恢复时间4～12周[(7.6±1.9)周],患侧单足提踵恢复时间10～18周[(13.3±1.8)周],快走或慢跑恢复时间14～26周[(19.1±1.8)周]。162例随访14～25个月[(19.0±3.0)月],AOFAS踝-后足评分由术前(54.4±4.4)分提高到末次随访(98.0±4.0)分(t=-104.402,P=0.000);ATRS评分由术前(52.0±8.3)分提高到末次随访(91.2±2.4)分(t=-62.823,P=0.000)。

3 讨论

3.1 选择合适的治疗方法与手术时机

跟腱断裂的治疗目的是恢复跟腱的张力和长度,急性跟腱断裂患者治疗方式的选择需要充分考虑患者的年龄、职业、具体病情等[8]。保守治疗更适合于运动需求小、合并内科疾病的老年患者以及局部软组织条件较差的患者,相比之下,手术对于有运动需求的急性闭合性跟腱断裂患者的康复更有利[6,8,9]。目前流行的手术方式主要分为开放手术和微创手术,微创手术有创伤小、并发症少的特点,但研究[10,11]表明二者的临床疗效差异无统计学意义。跟腱修复手术既需要准确可靠修复韧带断端,又需要维持跟腱长度[12]。微创切口过于局限,无法充分暴露跟腱断端,修复区域易产生间隙,从而导致肉芽组织过度增生,增加跟腱再断裂的风险[13],而且更容易损伤腓肠神经,可能影响预后[10]。因此,传统Krackow缝合等开放手术仍然广为使用。

术后早期进行功能康复对于获得更好的临床疗效也很重要。尽早进行保护性活动可增加跟腱的滑动距离,增强张力,减少粘连形成,减少肌腱组织的变性[14]。早期作主动伸屈活动要求跟腱断端缝合后有足够的抗张强度,主要取决于局部的缝合方式。本组1例38岁男性,术后4周滑倒,导致跟腱再断裂,再次缝合修复,最终痊愈,其他患者在术后早期康复锻炼以及后续随访期间均未出现相应情况。因此,我们认为Krackow锁定缝合法联合改良Kessler缝合法对跟腱断端缝合的效果较确切,确保患者术后可以早期进行功能锻炼。

临床上将2周内定义为跟腱断裂的急性期,4周之后为陈旧性跟腱断裂阶段,2～4周为亚急性期。在跟腱断裂的急性期,新生组织会吞噬受损组织间积滞的血凝块,导致跟腱出现短缩缺损等情况,进而引发其强度、韧性降低,使患者错过最佳治疗时间。因此,外科医师需要严格掌握最佳手术时机。跟腱断裂通常可以在椎管内麻醉下进行手术治疗,无需全身麻醉,本组患者均为青中年,无合并症或全身性疾病,平均在伤后2.2 d进行手术治疗,术中所见跟腱断端组织新鲜,无机化或瘢痕形成,降低手术难度,同时也降低术后再断裂等并发症发生率。

3.2 手术操作技术要点

本研究均采用开放术式,Krackow锁定缝合法联合改良Kessler缝合法对跟腱断端进行修补。需注意以下事项。①切口入路的选择:踝部后正中处软组织最薄,穿鞋不适可能导致摩擦力增加,因此后正中切口易导致皮肤软组织红肿破溃。本研究均采用后内侧纵向切口,避开软组织薄弱区,降低术后切口相关并发症的发生率。②切口长度的把握:术前需进行详细的体格检查,同时结合超声等辅助检查,初步确定跟腱断端的部位以及回缩后断端缺口长度,可消毒前用记号笔进行标记,术中原则上以断端缺口为中心向两侧延长切口。术者通常先切开约4 cm,明确双侧断端的部位后再进行延长,目的是减小切口长度,尽量避免相关并发症的发生。③跟腱断端通常呈马尾状,无需将参差不齐的腱组织全部修剪,可在缝合时将两侧组织进行重叠编织,以增加跟腱强度。④在使用编织线缝合时,注意4条编织线的两端均从跟腱腹侧引出,打结时将线结留于腹侧,减少线结对切口软组织的刺激。⑤4条编织线的两端引出位置不可距跟腱断端过远,否则打结后容易出现局部隆起,增加关闭切口的难度,也增加切口并发症的发生可能,同时远期可能出现穿鞋不适的情况。⑥编织线打结时务必牢靠,两跟腱断端不可残留缝隙,使两侧腱组织最大接触重叠,避免缝隙过大产生大量肉芽组织,延长跟腱愈合时间,影响最终功能康复。⑦注意保护跟腱筋膜以及跟腱周围软组织,在关闭切口前需缝合筋膜层,可防止跟腱粘连且增加血供。

3.3 术后早期功能康复

传统急性闭合性跟腱断裂修复术后的外固定时间是6～8周,为避免跟腱再断裂以及跟腱延长,固定期间无法进行任何功能锻炼,需严格佩戴石膏或支具[15]。下肢长期制动是导致深静脉血栓的主要原因,因此,长时间的外固定可能增加深静脉血栓形成的风险,进而影响跟腱术后的愈合。随着“早期功能锻炼”这一概念的提出,术后外固定时间逐步缩短至2～4周[16]。主要的早期功能康复包括踝关节屈伸运动和负重2个方面,术后进行早期功能锻炼不会导致跟腱延长,同时术后功能恢复时间较常规康复明显缩短[17]。本缝合技术强度可靠,为术后进行早期功能锻炼提供可能。本组患者术后佩戴支具3周,3周后开始进行踝关节屈伸活动以及负重练习,最终均获得较好的临床疗效,无非意外再断裂情况发生,同时降低了深静脉血栓形成的风险。

综上所述,跟腱断裂的治疗方案各异,不同患者群体可能有不同的选择,最终治疗决策需综合患者身体状况、年龄、经济等诸多因素进行考量。对于急性闭合性跟腱体部断裂的青中年患者,我们提供一种可保障进行早期功能康复的缝合技术,旨在患者获得更佳的临床结局,早期回归工作与生活。