Rotarex机械血栓切除系统联合药物涂层球囊治疗股腘动脉支架内再狭窄*

丁 洁 李天润 庄金满 栾景源 王昌明 刘启佳 赵世录 杨广鑫 赵彦清

(北京大学第三医院介入血管外科,北京 100191)

支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)是影响下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗效果的严重并发症,其中股腘动脉支架是最棘手的问题,全世界每年>400 000支架植入股腘动脉,其中30%～40%在2～3年内会出现ISR[1]。在预防ISR的同时,更好地处理已发生的ISR也是研究的重点与难点。目前主要采用再次球囊扩张或支架植入治疗股腘动脉ISR,但术后再狭窄风险仍然较高。近年来,动脉血管腔内减容和药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)的使用越来越多,采用Rotarex机械血栓切除系统行腔内减容联合DCB扩张狭窄动脉是一种新型的解决股腘动脉ISR方法。2020年3月～2022年3月,我们对北京大学第三医院53例股腘动脉支架植入术后ISR患者采用Rotarex机械血栓切除和DCB扩张治疗,现对此进行回顾性分析,探讨其有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组53例,男32例,女21例。年龄56～91岁,(70.8±8.8)岁。有长期吸烟史19例。合并高血压44例,糖尿病32例,冠心病13例,高脂血症5例,脑梗死15例。覆膜支架9例,裸支架44例。术后3个月～3年(中位时间18个月)出现下肢间歇性跛行、疼痛麻木、皮温减低等下肢缺血症状,Rutherford分级[2]2级缺血4例(跛行距离200～500 m),3级缺血34例(跛行距离<200 m),4级缺血12例(静息痛),5级缺血3例(小溃疡)。踝肱指数(ankle brachial index,ABI)0.12～0.44,0.33±0.06。术前均行下肢CTA检查,提示ISR,狭窄或闭塞管腔内为低密度灶,考虑血栓成分为主。累及股浅动脉28例,腘动脉12例,同时累及股浅及腘动脉13例。根据股腘动脉ISR血管造影的Tosaka分级[3],Ⅰ级3例(局灶性病变,长度≤50 mm),Ⅱ级5例(弥漫性病变,长度>50 mm),Ⅲ级45例(完全闭塞)。术前诊断“下肢动脉硬化闭塞症(支架内再狭窄)”。

纳入标准:下肢动脉支架植入术后存在下肢间歇性跛行、疼痛麻木、皮温减低等下肢缺血临床表现,下肢动脉超声或CTA证实ISR。

排除标准:全身情况较差无法耐受手术;合并恶性肿瘤,预期生存期<1年;有抗凝禁忌,如活动性出血性疾病;存在全身感染或局部严重感染。

1.2 手术方法

至少术前3天给予阿司匹林肠溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板药物治疗。根据病变位置选择同侧或对侧股动脉入路,必要时选择右侧肱动脉入路。Seldinger法穿刺成功后置入4F/5F血管鞘(泰尔茂,中国),置入4F猪尾导管(Cordis,美国)于髂总动脉分叉上行双下肢动脉造影,进一步明确病变位置及长度。导丝导管配合达靶血管病变近端后换入8F 65 cm长鞘(泰尔茂,中国)。结合患者体重给予3000或4000 U肝素行全身肝素化,术中每间隔1小时补充1000 U。使用V18导丝(Boston Scientific,美国)或Treasure 12导丝(Asahi,日本)配合4F椎动脉或支持导管通过闭塞病变段。若导丝导管通过病变较轻松,则考虑病变管腔内血栓成分较多。在病变远端造影证实为真腔后,更换Rotarex机械血栓切除系统(Straub公司,瑞士)自带导丝(0.018 in,1 in=2.54 cm),根据病变部位动脉直径选择8F或6F 110 cm Rotarex导管至病变上端准备旋切。连接引流袋及主机,启动电源,助手固定导丝,透视下术者沿导丝由近至远缓慢推动导管进行支架内血栓旋切,根据导管的震动、声音和导丝温度及时调整导管前进和后退的速度。为达到充分减容,此操作可重复2～3次,保留导丝,退出Rotarex导管,即刻使用肝素盐水反复冲洗Rotarex管路预防堵塞。经鞘管造影评估减容效果,如有残余狭窄可考虑存在内膜增生。先用与管腔直径同等的普通球囊扩张,再次造影显示残余狭窄<30%或无限制性夹层,再使用同等直径的DCB(先瑞达,中国)对病变区进行扩张,时长1～3 min。如果残余狭窄>30%或存在限制性夹层,则置入直径4或5 mm自膨式裸支架(百多力,中国)覆盖病变。术中如有血栓脱落至膝下动脉,可选择6F外周血栓抽吸导管(AcoStream,先瑞达,中国)吸栓、置管溶栓或者球囊扩张成形。股动脉穿刺点以缝合器(雅培,美国)缝合,如术前评估穿刺点附近钙化明显,则选择7F封堵器(Cordis,美国)封堵。

术后当日肝素抗凝24 h,控制活化部分凝血活酶时间为70～90 s,其后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d和利伐沙班10 mg/d至少6个月,之后口服阿司匹林肠溶片100 mg/d长期维持。积极控制基础疾病,监控血压、血脂、血糖等,戒烟,适当运动。

1.3 随访方法

随访时间至少12个月。症状:间歇性跛行距离,是否存在静息痛,有无溃疡、肢体远端坏疽等;体征:动脉搏动,皮温,皮色,感觉运动功能;术后3、6及12个月行下肢动脉超声检查,如提示“支架管腔内无异常回声,CDFI血流信号通畅”,证明管腔通畅,反之不通。记录术后再狭窄、再手术、有无截肢及死亡等。

2 结果

2.1 手术结果

本组53例均经下肢CTA及术中造影明确为ISR,病变长度40～210 mm,(108.7±50.9) mm。股腘动脉支架内完全闭塞20例,单纯股浅动脉支架内狭窄25例(图1),单纯腘动脉支架内完全闭塞8例(图2),全部成功行Rotarex机械血栓切除和DCB扩张,无动脉破裂或穿孔。3例术后即刻造影提示支架内残余血栓,留置溶栓导管溶栓治疗1～3天,复查造影显示血流通畅。5例造影显示膝下动脉栓塞,其中胫腓干动脉开口处3例(图3),术中使用外周血栓抽吸导管吸栓后血流通畅,胫后动脉近段闭塞2例,术中使用直径2.5及3 mm球囊扩张后血流通畅。3例造影显示残余狭窄>30%,术中置入直径5 mm自膨式裸支架覆盖病变。术后未出现穿刺点相关并发症,无心脑血管意外或死亡。

图1 A.术前股浅动脉支架内闭塞;B.Rotarex股浅动脉支架内行血栓清除;C.股浅动脉药物涂层球囊扩张

2.2 临床症状改善情况

53例术后3个月Rutherford分级均较术前降低,其中4例术前2级者降为1级;34例术前3级者均降为2级;12例术前为4级者均降为3级;3例术前5级者中,1例溃疡面积明显缩小,2例全部愈合,静息痛消失,跛行距离<200 m。术后(出院时)ABI 0.84±0.07,较术前0.33±0.06明显增加(t=-39.443,P<0.001)。

2.3 随访情况

53例均完成3个月随访,52例完成6个月随访,49例完成12个月随访。随访时间(12.1±3.8)月。2例再次出现下肢缺血症状,分别于术后第9、10个月再次行球囊扩张治疗。随访期间死亡4例(1例死于消化道出血,2例死于新冠肺炎,1例不详)。踝关节以远截肢3例,超声提示支架内血流通畅,膝下动脉流出道欠佳。一期通畅率术后3个月100%(53/53),术后6个月92%(48/52),术后12个月84%(41/49)。12个月免于临床驱动的靶血管再干预率[1]95.9%(47/49)(指在一定时间范围内,患者接受介入治疗后,在不需要任何临床干预的情况下,靶血管保持通畅的比例)。

3 讨论

股腘动脉闭塞性疾病的治疗目前仍以裸金属支架植入为主,在解决球囊扩张后管腔弹性回缩、残留狭窄和限流性夹层等问题的同时,仍有15%～32%发生ISR[4]。支架植入后其支撑作用可能导致血管内中膜分离使血管壁受损,暴露出内膜下的胶原和脂核,这些成分可以激活血小板,使其释放出生长因子等炎症介质,这些生长因子和其他炎症介质可以进一步刺激平滑肌和成纤维细胞向损伤区域移行,并导致再狭窄[5]。发生ISR后通常采用再次普通球囊经皮腔内扩张成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、再次支架植入及DCB扩张成形治疗,均有较好的即时疗效,但对于下肢动脉,特别是股腘动脉ISR,目前尚有争论[6]。

以往股腘动脉ISR的主要治疗方法是普通球囊扩张成形,但中长期效果并不理想。切割球囊对于原发股腘动脉病变在理论上具有“使管腔增益、减少血管炎症和减少新内膜形成”的优点[7]。但是,Dick等[8]比较切割球囊扩张与普通球囊扩张治疗股腘动脉ISR,并没有显示出切割球囊的优势,切割球囊6个月再狭窄率为65%(11/17),普通球囊为73%(16/22)(P=0.73),2组6个月ABI(0.83 vs.0.75,P=0.26)和跑步机最大行走能力(117 m vs.103 m,P=0.97)也无显著差异。DEBATE-ISR研究[9,10]比较药物洗脱球囊(drug-eluting balloon,DEB)与普通球囊治疗股腘动脉ISR的糖尿病患者,术后1年再狭窄率DEB组[19.5%(8/41)]明显低于普通球囊组[71.8%(28/39)](P<0.001),但术后3年2组靶病变血运重建率相近(40% vs.43%,P=0.8)。股腘动脉ISR如需再次置入支架以自膨裸支架、覆膜支架、药物洗脱支架为主,虽然3种支架都可以应用于下肢动脉ISR,但其对再狭窄的影响还没有完全验证,并且二次支架植入也增加术后处理难度,因此大部分学者都不推荐在股腘动脉ISR中再次置入支架[4]。Rotarex机械血栓旋切联合DCB扩张可增加远期靶动脉通畅率[11,12]。动脉内中膜平滑肌细胞增殖是引起ISR的主要原因,所以抑制平滑肌细胞增殖和迁移在一定程度上能减少ISR的发生[13]。经Rotarex管腔减容处理后,如有残余狭窄即可考虑为内膜增生。紫杉醇具有抑制血管新内膜生长及减少再狭窄的作用,因此,未来治疗股腘动脉ISR的趋势是减容联合DCB,具有以下优点,从而提高术后血管长期通畅率:清除血栓或斑块相对彻底;明显增加血管腔容量;抑制内膜增生引起的管腔狭窄;减少单纯DCB扩张引起的动脉夹层。

我们认为,术前需详细询问病史,如ISR患者于2周左右出现下肢缺血症状加重,术前CTA亦提示闭塞管腔为低密度灶,可考虑急性或亚急性血栓闭塞,术中导丝导管通过病变较为容易,也可考虑病变管腔血栓成分居多。结合Rotarex工作原理,使用Rotarex减容可去除血管内机化的血栓及散在斑块,同时通过高速旋转产生负压,利用导管头端的侧孔将血管腔内的栓塞物质搅碎并吸出。这样不仅迅速增大管腔,亦在很大程度上减少远端栓塞的概率。本组53例并未使用保护伞来预防远端栓塞,术中均未发生动脉破裂,腘动脉远端栓塞5例(9.4%),术中同时处理,无并发症发生。原因考虑为靶血管内血栓相对陈旧,减容过程中残余血栓脱落所致。Liu等[14]报道Rotarex经皮机械血栓切除术治疗外周动脉闭塞42例,远端栓塞和动脉夹层发生率均为2.4%(1/42)。Rotarex对于新鲜血栓减容效果较好,陈旧血栓通常较为坚硬,可能存在减容不彻底的情况,使残余血栓向远端脱落,进而栓塞远端动脉[15]。

我们使用Rotarex机械血栓旋切的经验:①术前充分肝素化,术中缓慢抽吸并勤于冲洗导管,以减少导丝与导管间的阻力,防止导管堵塞;②若操作时设备发出异响,考虑可能有动脉钙化严重或支架问题,此时应停止操作并绕过病变区域,降低动脉破裂的风险;③当血栓旋切导管通过弯曲病变时,建议操作后逐渐后退,从而减少对病变动脉管壁的损伤,降低动脉穿孔和破裂的风险;④在动脉管腔直径允许的情况下,优先选择大口径的血栓旋切导管(如8F);⑤完成病变旋切抽吸后,行DCB扩张成形时,可以逐级增压至工作压力,从而降低靶动脉远端栓塞和限流性夹层发生的风险;⑥在旋切过程中如出现心悸、出汗等症状,应考虑迷走神经反射,立即停止操作,监测心率、心律、血压,做好必要的应急处理[16];⑦Rotarex由于直径的限制,不能应用于腘动脉以远的分支,需要结合其他取栓方法。

本组53例股腘动脉ISR全部使用Rotarex减容联合DCB扩张治疗,术后症状均得到明显改善,无死亡或踝以上截肢事件,初步结果令人满意。我们认为,Rotarex机械血栓切除系统联合DCB治疗下肢动脉ISR,尤其是股腘动脉ISR是安全、有效的,是未来治疗下肢动脉ISR的趋势。另外,本研究属于回顾性研究,无对照组,存在一定局限性,期待进行大样本量的随机对照研究。