小儿误吞磁力珠致胃、空肠和回肠多发穿孔1例报告*

刘雪来 叶 茂 丁柏匀 陈兴海

(首都儿科研究所附属儿童医院普通新生儿外科,北京 100020)

儿童误吞磁力珠已有报道[1,2],偶有发生,但后果严重,通常就诊时已有消化道穿孔。报道多为一次误吞多个磁力珠并局限性聚集于消化道内,可导致局限范围内的多发穿孔[3,4]。2024年1月1日,我们收治1例误吞磁力珠患儿,异物位于胃、空肠和回肠内,引起广泛多发穿孔,成功取出32粒磁力珠,报道如下。

1 临床资料

患者男,7岁6个月。6天前玩耍时误吞磁力珠,之后出现间断腹痛,当地医院就诊,立位腹平片显示腹腔内有2处金属异物,因患儿无明显腹痛,家属未予重视,1天前腹痛加剧,来我院急诊外科,立位腹平片提示腹部有2处金属异物(图A),以“消化道内异物”收入院。二便正常,无血尿,无尿频、尿急和尿痛。查体:生命体征平稳,腹壁厚,腹软,脐周和下腹压痛,以下腹为著,无反跳痛和肌紧张,听诊肠鸣音减弱。为明确异物位置和有无消化道穿孔,行腹部CT检查,显示胃内和下腹部肠管内阳性异物影,可见明显金属尾影,印象:胃内和小肠阳性异物。仔细阅片未见膈下游离气体,考虑胃内有6粒金属异物,疑似胃后壁肠穿孔,小肠内有20余粒金属异物(图B、C)。入院诊断:消化道内异物伴穿孔。血常规、生化、凝血、感染性标志物均正常,急诊行胃镜检查+腹腔镜探查。

手术操作:气管插管静吸复合麻醉。左侧卧位。胃镜经口、口咽、食管进入胃内,见3粒磁力珠互联,位于胃后壁,已穿孔(图D),退出胃镜。转仰卧位,脐正中置5 mm trocar和30°腹腔镜,脐上正中5 cm处做5 mm切口并放入无创分离钳。探查下腹可见回肠肠管环形盘绕(图E),肠管间粘连(图F),盘绕回肠附近可见回肠索带,位于回肠对系膜缘与肠系膜之间(图G)。无创抓钳钳夹索带。脐上正中切口向上延长5 cm皮肤切口(图H),逐层入腹。无创抓钳将索带以及盘绕的病损肠管经切口提出体外,离断索带,探查见4处肠壁粘连、破损,破损旁肠壁可见磁力珠,借助平镊与异物间磁力作用将磁力珠取出(图I),从回肠内共计取出磁力珠26粒。5-0 PDS线全层+浆肌层连续缝合8处破损肠壁(图J、K)。打开胃结肠韧带进入网膜囊,显露胃后壁,探查见胃后壁穿孔(图L),穿孔处磁力珠透过肠系膜与空肠内磁力珠互联,并导致空肠肠壁穿孔(图M),经2处穿孔点分别从胃内、空肠内各取出3粒磁力珠。胃后壁和空肠肠壁缝合同回肠处缝合。术中床旁X线片未见异物残留(图N)。检查腹腔无活动性出血,4-0可吸收线依次缝合腹膜、深筋膜和皮下组织,皮肤切口连续皮内缝合。手术时间110 min。32粒磁力珠锈迹斑斑,送交家属(图O)。无术中术后并发症,术后禁食水,48 h后进流食,无异常后进普通饮食,切口无红肿,无发热、腹痛等不适,术后5天出院。

2 讨论

磁力珠由钕铁硼加工而成,是一种球形强磁铁[5]。单个磁力珠之间相互吸引的平均距离为3.5 cm,吸附成串的磁力珠吸附力与数量成正相关,吞食多个或多次间隔吞食磁力珠后,吞入消化道的磁力珠容易在胃肠道不同部位相互吸引,压迫相隔的胃肠壁或其他组织,可能造成组织缺血而导致坏死、穿孔、瘘管形成、肠梗阻,甚至诱发肠扭转,导致腹腔感染、休克,威胁患者生命[5,6]。

图1 消化道内多部位磁力珠外科治疗:A.术前腹部X线正位显示胃内6粒磁力珠,小肠内20余粒;B.术前腹部CT显示胃后壁磁力珠可疑穿孔(箭头指示高密度影可疑延伸至胃壁外);C.术前腹部CT显示小肠内散在高密度影;D.胃镜下见胃内有3粒磁力珠(箭头示穿孔点);E.回肠内磁力珠因强大磁力导致局部肠壁盘绕(箭头示粘连和破损);F.另一处病损肠壁(箭头示粘连和破损);G.病损肠壁附近探查见回肠索带;H.延长脐上正中切口;I.平镊借助磁力取出磁力珠;J、K.修补8处破损回肠肠壁(箭头示修补破损处);L.打开网膜囊,显露胃后壁(箭头示穿孔点和胃内磁力珠);M.显露与胃后壁和肠系膜粘连的回肠(箭头示空肠穿孔点和其内磁力珠);N.术中床旁X线片显示无异物残留;O.取出的32粒磁力珠

多数患儿是一次吞服多个磁力珠,因其吸力强大,通常局限在消化道内,呈条索串珠状或交联成手镯状,并在局限范围内引起单个或多发穿孔。本例入院时立位腹平片显示磁力珠分别位于胃内及下腹回肠内,2处磁力珠间存在距离,此种多发情况临床罕见,考虑患儿存在多次吞入情况。术后仔细询问,患儿承认分2次吞入(间隔时间不详),磁力珠也因此位于消化道不同器官内,呈现“多发部位,多发穿孔”的特点。因磁力珠直径0.5 cm左右,压迫相隔的胃肠壁和导致穿孔过程相对缓慢,穿孔直径较小,多数患儿在误食磁力珠后早期症状不明显,一般在数小时甚至数周内出现轻微症状,之后缓慢出现持续性或间断性腹痛、恶心、呕吐等。若出现肠梗阻,则有腹痛、恶心和呕吐,多提示穿孔已经导致严重感染和肠管粘连,甚至肠管绞窄,应格外重视[5]。对于磁力珠的取出,已有采用腹腔镜取出异物加消化道修补的报道[4,7],但均为单发部位的磁力珠。考虑本例腹壁厚,胃穿孔位于胃后壁,暴露困难,合并回肠多发穿孔,因此中转开放手术。

立位腹平片是快速而简便的影像学检查方法,但对于磁力珠,仅能提供异物大致位置、数量和有无穿孔信息,不能提供磁力珠压迫相隔胃肠壁或者其他组织的确切信息,即使借助CT或超声辅助判断,仍需以术中所见作为最终诊断。本例术中胃镜显示胃内仅有3粒磁力珠,空肠内3粒磁力珠和胃内3粒磁力珠压迫胃后壁、肠系膜和空肠肠壁,并导致上述3处组织穿孔,这与术前立位腹平片显示的“胃内异物”不符。此外,术前立位腹平片提示下腹部异物呈手镯状,给人以磁力珠位于回肠肠管内,首尾交联成串的印象,但术中见下腹部磁力珠已将回肠肠壁盘绕、绞窄在一起,肠壁间磁力珠相互压迫致8处穿孔。因此,小儿外科医生需格外重视这种“多发部位,多发穿孔”的消化道磁力珠病例。