靶盏预处理技术在双镜联合治疗完全型鹿角形结石中的应用价值*

荆 强 刘 凡 刘 荣 张 彬 张旭辉 梁学志 曹晓明

(山西医科大学第一医院泌尿外科,太原 030000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nehprolithotomy,PCNL)是目前处理肾鹿角形结石的第一选择[1],已在多数二级医院开展,但其严重并发症发生率较高,尤其是大出血风险高达1%～2%[2],鹿角形结石PCNL术中需要输血的比例达13.9%,出血的发生可能影响预后,甚至危及生命[3]。肾鹿角形结石在没有积水的情况下行经皮肾穿刺造瘘手术出血风险更高,往往导致手术失败。2019年10月～2021年9月,我们选择21例完全型鹿角形结石不合并肾积水患者,先设计肾穿刺靶盏,利用输尿管软镜将靶盏内结石击碎,暴露乳头穹隆位置,完成靶盏预处理,再经皮对靶盏穹隆精准穿刺扩张,直视下建立通道,在输尿管软镜和B超双重监视下行经皮肾手术,手术均顺利完成,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例,男13例,女8例。年龄27～71(44.1±12.8)岁。临床表现为腰部不适6例,腰部不适伴发热1例,肉眼血尿2例,发热2例,其余10例体检B超发现,无明显临床症状。CT和静脉肾盂造影(intravenous pyelogram,IVP)提示完全型鹿角形结石,无明显肾盂肾盏扩张(图1)。结石位于左侧8例,右侧12例,双侧1例(先处理右侧),结石密度926～1280(1101±185)HU。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级17例,Ⅲ级4例。术前均行血、尿常规,尿细菌培养+药敏,凝血功能,肝、肾功能等化验检查。根据《上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见》[4],尿细菌培养阴性18例术前预防性抗生素治疗,阳性3例根据尿培养细菌及药敏试验结果应用抗菌药物1周以上,复查尿细菌培养阴性后手术。合并糖尿病4例,高血压6例。

图1 术前影像学检查:A.CT平扫提示左肾结石填满肾盂肾盏;B.泌尿系平片提示左肾完全型鹿角形结石;C.IVP提示左肾盂肾盏充满结石,没有穿刺空间

病例选择标准:完全型鹿角形结石(结石填满肾盂和所有肾盏)[5],无脊柱侧弯和下肢骨折史,全麻状态下能取斜仰卧截石体位。

1.2 手术方法

手术均由同一医疗组主刀医生联合第一助手采用双人双镜操作完成。全身麻醉,斜仰卧截石位,腰部放置垫枕。经尿道置入Wolf F8硬性输尿管镜至膀胱,见膀胱内无结石及肿瘤,寻及患侧输尿管口,经输尿管镜进入导丝[巴德医疗科技(上海)有限公司],置入患侧输尿管内,在导丝引导下边观察边进镜,输尿管中下段未见明显狭窄,留置导丝退出输尿管硬镜,顺导丝置入COOK F12/14导引鞘,根据术前影像学检查设计肾穿刺靶盏,经鞘置入电子输尿管软镜达肾盂,先利用软镜将目标盏内结石击碎,暴露乳头穹隆位置。在B超和输尿管软镜双重监视下经皮对靶盏穹隆精准穿刺扩张(图2),直视下建立F18或F20经皮肾通道,置入李逊镜,将鹿角形结石的肾盂和部分盏内结石粉碎并用生理盐水将碎石经皮肾通道冲出体外。用软镜处理李逊镜难以到达的肾盏结石,并从经皮肾通道将碎石取出。碎石采用钬激光(瑞科恩),输尿管软镜使用365 μm光纤(1.4 J,30 Hz),李逊镜使用550 μm光纤(2.5 J,20 Hz)。双镜联合检查结石残留情况,常规留置肾造瘘管和输尿管双J管,术后第1～2天拔尿管,复查泌尿系平片了解双J管位置和结石残留情况(图3),根据出血情况拔除肾造瘘管,术后1个月拔除双J管。复查影像学检查无结石残留或残留结石直径≤2 mm视为结石清除。

2 结果

本组21例手术均一期顺利完成,穿刺靶盏为肾中盏后组盏12例、前组盏3例,上盏4例,下盏2例。手术时间85～158(121.8±21.2)min,术后第2天血红蛋白降低值(9.38±4.36)g/L,术后住院时间3～7(4.4±1.4)d。一期结石清除率(stone free rate,SFR)85.7%(18/21)。3例结石残留:2例结石位于下盏,输尿管软镜因肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle,IPA)较小无法进入,肾穿刺通道因盏颈较窄,张力大无法进入肾下盏碎石,其他肾盏无结石残留,且下盏结石未引起梗阻,随访6个月无变化;1例经皮肾通道的盏内残留结石直径约0.6 cm,术后2个月腰痛,复查泌尿系CT,结石位于肾盂输尿管连接处,体外冲击波碎石和药物排石治疗1个月,结石排出。

术后并发症6例(28.6%),其中3例体温>37 ℃,抗感染治疗后2例体温正常,1例升级抗生素后体温正常;1例呼吸困难,床旁胸片提示左侧胸腔积液,保守观察;1例术中出血800 ml,术中、术后输浓缩红细胞4 U,术后造瘘管压迫4天;1例术区疼痛,静脉点滴氟比洛芬酯镇痛治疗。

3 讨论

肾鹿角形结石依然是泌尿系结石治疗的难点,PCNL是鹿角形结石的第一选择。由于鹿角形结石的复杂性,单一通道往往不能完成碎石取石,多通道PCNL治疗复杂肾结石一期结石清除率高,但随着通道数的增加,并发症增多[6]。班勇等[7]对4763例肾结石和输尿管上段结石行PCNL,出现严重并发症64例(1.3%),其中Clavien Ⅲ级28例,Ⅳ级32例,Ⅴ级4例。完全型鹿角形结石一般无肾积水,肾组织与结石间隙小,在建立工作通道时常会出现导丝不能固定,在扩张时导丝飘移,损伤肾实质导致大出血的风险明显增加。为了减少多通道PCNL带来的术后并发症,苏博兴等[8]报道使用F4.2针状肾镜配合标准通道PCNL治疗鹿角形结石,一期结石清除率79.4%(54/68),总并发症发生率10.3%(7例),其中Clavien Ⅰ级5例(术后发热2例,使用镇痛剂3例),Ⅱ级2例(均为输血)。

在多期多通道PCNL的基础上,PCNL联合治疗处理鹿角形结石得到更多关注。早期研究结果显示,同期PCNL联合输尿管软镜可在不增加额外并发症的前提下,提高经皮肾穿刺的精准度,有效减少经皮肾通道的数量,对于治疗复杂性肾结石来说是有意义的[9]。Scoffone等[10]提出内镜联合肾内手术(endoscopic combined intrarenal surgery,ECIRS)的概念,是指PCNL与输尿管软镜相结合。ECIRS技术发挥PCNL和输尿管软镜的优势,完全清除结石,减少PCNL可能出现的并发症[11]。输尿管软镜有助于在建立工作通道之前评估肾盂肾盏系统的解剖结构、结石大小和位置,在直视下建立经皮肾通道,从而实现精准的乳头穿刺。俞蔚文等[12]报道同期经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石117例,一期结石清除率87.2%(102/117),术后并发症39例(33.3%),均为Clavien Ⅰ～Ⅱ级。

PCNL手术成功的关键是建立合适的经皮肾工作通道,而精准的定位穿刺是建立通道的前提。完全型鹿角形结石常不伴肾积水,增加B超分辨肾小盏的难度,加上“J”形导丝因结石阻挡通常不能进入肾盂肾盏,在扩张时极易出现导丝飘移,造成通道丢失,且有极大出血风险。因此,我们根据术前影像学检查,设计肾穿刺靶盏,先利用输尿管软镜将目标盏内结石击碎,暴露乳头穹隆位置,对靶盏穹隆精准穿刺扩张,直视下建立工作通道(图2A～C),并且通过软镜灌注增加肾积水量,降低B超引导穿刺的困难(图2D、E)。Hamamoto等[13]报道输尿管软镜联合F18经皮肾镜治疗巨大肾结石术后并发症发生率为10%(6/60)。除了经皮肾工作通道和软镜可互为引流,提高引流效率、降低肾盂内压力外,更重要的是穿刺精准,术中视野清楚,提高碎石效率。此外,输尿管软镜的应用大大减少术中李逊镜的摆动幅度,减轻肾盏盏颈和肾实质撕脱,降低肾出血的风险。

这种手术策略的优势不仅体现在建立工作通道的安全性上,而且能提高一期结石清除率。刘余庆等[14]报道输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形结石一期SFR为76.9%(10/13),黄裕棱等[9]报道为80.3%(49/61),而本研究为85.7%(18/21)。双镜配合对肾盂肾盏几乎无死角,仅2例肾下盏IPA角度过小,而肾镜摆动幅度又不足以进入肾下盏,出现结石残留。

综上所述,对于完全型鹿角形结石,先利用输尿管软镜将目标盏内结石击碎,暴露乳头穹隆位置,对靶盏穹隆精准穿刺扩张,直视下建立经皮肾工作通道的双镜联合策略可获得较高的一期SFR和较低的并发症发生率,具有良好的疗效和安全性。