“互联网+”慢性病管理平台的设计与应用

刘莎莎 李红 王小平

【摘要】 目的 构建“互联网+”慢性病管理平台，评价该平台的应用效果。方法 以互联网为载体构建“互联网+”慢性病管理平台，采用便利随机抽样法调查“互联网+”慢性病管理平台使用后个案护士对患者入组的评估时间、个案护士对平台使用的满意度、患者对慢性病管理平台的满意度及患者的自我管理能力。结果 慢性病管理平台使用后患者的入组评估时间明显短于传统管理的患者，护士对平台使用的整体满意率为90.00%，患者对“互联网+”慢性病管理平台满意率达98.58%，患者自我管理能力显著提高。结论  “互联网+”慢性病管理平台的使用能够提高护士工作效率、患者的满意度及自我管理能力，个案护士对管理平台的使用有较高满意度，值得推广。

【关键词】 互联网+；慢性病管理平台；评估时间；满意度；自我管理

文章编号：1672-1721（2024）06-0017-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R473

随着我国经济的发展和卫生服务水平的不断提高，居民人均预期寿命增加，慢性病患者生存期延长，慢性病患者基数不断扩大，而人口老龄化、城镇化、工业化等危险因素促使慢性病发病率和病死率迅速上升。我国已有确诊慢性病患者近3亿人，每年增加5 000多万人，慢性病患病率达23.00%[1]，由慢性病导致的死亡人数占我国总死亡人数的86.60%[2]。多项研究显示，科学管理慢性病患者，可有效延缓疾病进展、降低并发症的发生率和患者死亡风险[3-4]。目前，我国对慢性疾病的监测、管理、防控尚处于探索阶段。2019年国务院颁布《健康中国行动》，将慢性病防治纳入国家重要战略，提出利用现代化信息技术制定早期有效的慢性病筛查、诊断、干预措施是有效落实慢性病管理的重要防治策略。绵阳市中心医院通过信息化建设，构建“互联网+”慢性病管理平台，为慢性病患者提供优质的健康管理服务，效果较好，报告如下。

1 平台构建背景

2019年绵阳市中心医院门诊慢性病诊治达67.94万人次，占除体检以外医院门诊总诊治人次的54.47%，因慢性病住院的患者达5.63万人次，占医院总住院患者的65.23%。

现代人的健康观念已从以疾病为中心向以健康为中心转移，传统护理服务模式已无法满足大众对个性、动态、优质、高效的护理服务需求。2018年对绵阳市中心医院患者进行随机抽样调查发现，91.50%的慢性病患者希望能够得到专业的健康管理服务，67.00%的患者希望能够使用官方健康信息平台。

传统的慢性病管理需投入大量人力、物力、财力，工作强度大、效率低。部分医院使用的第三方慢性病管理软件费用高昂，且管理方案缺乏个性化。2018年绵阳市中心医院慢性病管理人力投入不足且在患者信息收集方面存在缺陷，12个科室开展慢性病管理，仅2个科室设立专职护士、4个科室建立患者档案、5个科室采用信息软件，且均未对接医院信息系统（hospital information system，HIS）。

2 慢性病管理平台的构建

2.1 完善组织构架，成立“互联网+”慢性病管理项目组

由分管院领导牵头，慢性病管理项目组、信息专业委员会搭建全院信息化建设沟通平台。明确岗位职责，保障慢性病管理平台贴近临床、满足临床需求。分管院领导负责主持协调、资源调配、质量管理。项目组成员基于慢性病管理规范、工作流程、实施途径提出专科需求，反馈管理实施过程中的使用效果和整改意见。信息工程师根据临床需求完成平台构建，结合实施反馈及时优化平台功能。

2.2 设计慢性病管理信息平台框架

利用智能知识引擎，采用疾病指南知识库、临床数据库为数据来源，通过智能数据分析，融合实体医院信息与线上医疗资源，对医院慢性疾病的数据进行智能分析，实现对数据的自动筛查、预警、分层。

2.3 慢性病管理平台技术方案

基于NET平台，主体代码采用C#编程语言后台和JavaScript前端技术开发，采用封装、抽象、层次化、模块化的构架设计，确保软件结构化、灵活性和可复用性。组件设计通过完全独立于硬件与操作系统的开发环境，保障应用平台模块间相对独立，便于二次开发。系统部署服务器由数据库服务器和应用服务器组成。管理端基于B/S架构开发，通过浏览器访问平台用户界面。

2.4 慢性病管理平台功能设计

平台设计以人民健康为中心，患者需求为导向，设置安全管理体系，贯穿信息系统，保障平台的信息安全。设计筛查、收案、管理、应用、科研5个模块。

2.4.1 筛查模块

利用大数据分析、筛查高危、潜在、慢性病患者。由专科团队设置检查指标预警值，平台自动筛查医院就诊患者的检查指标，将超出预警值的患者分类推送给对应的专科管理团队。专科管理团队进行指标解读及专业指导意见推送，并评估患者是否需要实施慢性病管理。

2.4.2 收案模塊

专科管理团队向患者阐述慢性病管理的目的及意义，征询患者对慢性病管理的意见。患者依据自身意愿，选择加入或拒绝管理。意愿加入者进入慢性病管理收案环节，由个案护士详细讲解如何进行科学慢性病管理，患者签署知情同意书。通过平台与HIS系统对接，同步患者基本信息、医嘱、检验、检查信息，进一步评估患者状况，完善患者个人档案。

2.4.3 PDCA管理模块

制定计划（P）。通过AI人工智能+个案管理师+专科医生，对患者实施分层、个性化的健康管理[5]，将患者分为潜在风险患者、轻度关注患者、重点关注患者。对于潜在风险患者，通过平台推送检查结果解读、健康知识、随访管理意见，提高患者对疾病的了解和重视度，降低潜在风险的发生率。对于轻度关注患者，通过制定个性化慢性病管理计划（线上线下随访频次、医疗处方、饮食处方、运动康复处方等），帮助患者规范化自我管理，采用线上线下双重模式，提高患者的依从性，延缓疾病进展，降低并发症的发生率。对于重点关注患者，增加随访管理频次，进行高危风险筛查，评估患者的疾病风险系数。若患者被评为高危风险[6]，平台自动预警提醒，个案护士通过线上或电话再次进行评估，有必要者预约专科/急诊就诊。紧急情况下实施急救干预，保障患者安全。风险评估能提高患者及医护人员的关注度，有效降低患者不良事件的发生率。

实施计划（D）。由平台根据管理计划，定期自动推送健康指导、提醒线上随访、预约线下问诊、完成随访任务。管理团队通过患者的院内指标、院外记录，全面了解患者病情变化趋势。

效果评价（C）。管理团队通过平台统计的患者疾病指标曲线图、居家管理记录、随访任务完成情况，对照个体管理计划及目标对健康管理效果、患者自我管理能力进行阶段性评价。

处理（A）。对管理效果好者，给予肯定鼓励。对管理效果不佳者，与患者共同查找问题，分析原因，针对性修订管理计划，重新进入下一个PDCA管理循环。

2.4.4 患者应用模块

患者应用模块含宣教专栏、检查统计、患者日记三大板块。宣教专栏由专科管理团队协同制定科学、严谨、前沿的健康科普，在平台定期更新、实时推送。检查统计由平台自动分类、统计，生成各项检查指标折线图，患者可直观了解自身指標的变化趋势。患者日记也为任务栏，需要患者居家完成用药、饮食、运动、自测数据（血压、血糖、体质量）等任务记录，通过平台将数据同步到医护端。这不仅可督促患者进行自我管理，也有利于医务人员动态掌握患者院外自我管理现状和疾病变化状况。平台对患者记录的数据（如高/低血压、高/低血糖）设置自动监控预警功能。平台预警界面将筛选出超出预警值的患者，由医护团队对预警值进行查看，通过患者日记、线上随访、电话随访、门诊随访多种方式查找原因并给予处理。

2.4.5 科研模块

通过平台建立医院数据库，可对具有科研价值、特殊治疗、临床研究等特殊患者进行标记。通过平台高效提取所需的科研数据，进行数据分析统计，为临床科研提供综合数据支撑，有利于提高科研水平和学科建设。

2.5 慢性病管理平台的运作

该平台的服务对象是慢性病患者。慢性病患者所患疾病以及由疾病引发的不良行为习惯及生活方式涵盖了生物医学干预及社会环境干预模式。慢性病管理平台的运作由经严格选拔的护士完成。选拔标准包括：取得独立执业资格的注册护士；学历为本科及以上；从事医院临床工作10年以上、本专业临床工作5年以上；主管护师及以上职称；取得专业专科护士证、培训证或上级医院进修证书；在本专业患者群体内具有一定的影响力；应急能力强，能对患者特殊情况做出正确判断并及时处理上报；沟通能力强，热爱护理工作，具有奉献精神；熟悉慢性病管理平台、HIS等信息化软件的操作。平台收取费用方面，综合考虑医务人员劳务技术价值、信息技术成本等因素，含线上问诊咨询费用（同院内挂号费一致）和工时费。

3 方法

统计比较2019年1—12月（慢性病管理平台使用前）采用传统慢性病管理模式与2020年1—12月使用“互联网+”慢性病管理平台后，患者入组评估所用时间。

对使用“互联网+”慢性病管理平台的护士进行满意度调查[7]。量表包括平台安全性、内容适用性、信息及时性、数据准确性、界面易用性、操作有效性和整体满意度7个维度、25个条目，各条目采用Likert 5级评分，设定为“非常肯定（5分）”“肯定（4分）”“不确定（3分）”“不肯定（2分）”“非常不肯定（1分）”，总分25～125分。满意率=“非常肯定”率+“肯定”率。

对采用慢性病管理平台管理的患者进行自拟满意度问卷调查，对慢性病管理平台使用前后患者的自我管理能力进行问卷调查[8]。自我管理水平问卷包括用药情况、疾病监测、饮食管理、运动管理、工作与休息、情绪控制6个维度、33个条目，采用Liker 5级评分，“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”分别对应1分、2分、3分、4分、5分，分值越高代表疾病自我管理能力越高。该量表的Cronbach's α系数为0.914。

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 患者入组评估时间

“互联网+”慢性病管理平台使用后慢性病患者入组评估时间较传统慢性病管理评估时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

4.2 护士对平台的满意度

随机抽取20名慢性病管理护士进行平台使用满意度调查，发放了20份问卷，回收了有效问卷20份（100.00%）。护士对该平台整体满意率为90.00%，界面易用性和操作有效性有待进一步加强，见表2。

4.3 患者对平台的满意度和自我管理能力

通过平台随机发送满意度调查问卷100份，回收有效问卷91份，患者满意率达98.58%。调查比较2020年“互联网+”慢性病管理患者入组评估时与管理1年后患者的自我管理水平，通过平台发送问卷80份，回收有效问卷75份（93.75%），患者自我管理能力各维度得分均有所提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

5 讨论

慢性病管理平台的构建精准对接民众健康需求，大大提高了民众的就医体验。“互联网+”慢性病管理平台是在充分调研川西北患者健康服务需求和使用习惯的基础上研发，对患者实施分层管理，设置数据统计、健康宣教、患者日记专栏，帮助管理患者健康数据、提醒患者及时复诊、有效传递健康信息、及时评估风险事件，让患者获得更周到、安全、合理、便捷、优质的健康指导和慢性病管理。平台通过AI人工智能+个案管理师+专科医生为患者提供分层、个性化服务，从多模块多维度进行数据分析、健康管理、风险防控，促使患者主动参与管理，激发患者自我管理潜能，延缓疾病进展，提高患者生存质量，提高患者满意度。例如，慢性肾脏病2期患者在平台分层管理下，与平台管理团队建立了通畅的医患沟通渠道，通过手机APP定期收到平台的专业建议，与专业团队线上随访沟通，减少了心理困扰。根据管理计划有针对性地进行慢性肾病饮食控制、合理工作休息及适度锻炼，患者自我管理的信心和水平提高，避免了既往传统模式下患者无规律就诊及就医信息混乱，减少了诊疗费用，提高了患者就医的参与度及满意度。“互联网+”慢性病管理平台为患者提供更加规范化的医疗服务的同时，还能降低不良事件发生率。俞梦盈等[9]构建老年护理安全质量管理信息平台，通过筛查老年护理安全风险项目，护理质量有所提升，不良事件明显减少。黄金定等[10]、徐慧文等[11]研究表明，采用信息化慢性病管理模式，能有效提高患者知识水平，改善不良生活方式。

慢性病管理平台的构建不仅旨在提供集筛查、治疗、康复、随访、管理为一体的专业化服务，还应立足于满足一线医护工作需求。绵阳市中心医院慢性病管理平台是由护理专家、慢性病管理专家、信息研发专家协同设计，平台费用低廉，维护便捷，更新及时，贴近临床。管理平台不仅满足医护实时掌握院内数据，也能了解患者院外情况，做到预防、治疗、随访、康复相结合，以PDCA随访模式实现对患者循环、渐进地管理。通过慢性病管理模式的规范、信息平台的构建，细化服务内容、梳理管理流程、制定应急预案、全程安全防控，大大提高慢性病管理的效率、可及性、有效性。

傳统的慢性病管理模式不但消耗大量的人力、时间成本，而且管理患者数量少、形式单一、效果差、患者依从性低。部分医院的慢性病管理无专职团队和信息平台支撑或依靠三方平台，难以实现可靠、准确、快速地慢性病管理。绵阳市中心医院慢性病管理平台依托信息建设，节约了人力和时间成本，实现了慢性病管理的模式化。以医院内分泌科为例，个案护士筛查指标（如血糖、血脂、糖化血红蛋白等）异常患者，通过平台向患者推送指标解读及就诊建议。个案护士在门诊向患者宣讲慢性病管理相关知识，愿意参加慢性病管理的患者将定期收到线上、线下健康宣教及诊疗建议，完成随访。整个过程由1名专职个案护士协同科室的慢性病管理团队完成。传统管理模式缺乏专职护士以及慢性病管理平台，无法全面筛查慢性病患者，难以完成跟踪随访。在慢性病管理平台实施过程中，个案护士的工作效率有效提高，满意度也提高。工作效率及满意度的提高离不开平台信息系统、个案护士的资质以及慢性病管理团队的支持。

“互联网+”慢性病管理平台整合优质医疗资源，为患者提供筛查、治疗、康复、随访、管理为一体的医疗服务，可提高患者参与度，提高患者自我管理能力。“互联网+”慢性病管理平台的构建与使用尚处于探索阶段，仍需进一步完善平台模块功能，力争在实施过程中建立各种慢性病管理评估模型、诊断模型、计划模型、管理模型，进一步规范化实施管理。该平台目前暂未联动区域内其他医院，如何充分利用慢性管理平台功能在绵阳市范围内全面推进全病程慢性病管理服务，如何实现部分不熟悉互联网操作的患者使用慢性病管理平台，是下一步需考虑的问题。

综上所述，“互联网+”慢性病管理平台的使用能够提高护士工作效率、患者的满意度及自我管理能力，个案护士对管理平台的使用满意度较高，值得推广。

参考文献

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（编辑：徐亚丽）