探讨行动研究法指导四级早期活动对危重症机械通气患者ICUAW 及谵妄的影响

曾海风，殷美娣，梅双双

（东莞市滨海湾中心医院1.重症医学科 2.妇科 3.神经外科，广东 东莞 523800）

危重症机械通气患者的大脑可能处于缺氧状态，脑血流量减少，从而导致神经元代谢紊乱和神经递质失衡。此外，ICU 环境中的噪声﹑光线变化等刺激也可能加重患者的应激反应，进一步导致谵妄的发生，会对其预后造成极大影响[1]。四级早期运动作为一种新型运动手段，有报道总结出此类方法用于患者治疗期间进行康复锻炼，不仅可以降低其并发症发生风险，对于需要卧床患者还能提高其肌力和自理能力。行动研究法是一种在实践中不断进行学习﹑反思﹑调整和优化的研究方法，其强调的是以提高行动质量﹑改进实际工作为首要目标，进而切实解决工作问题[2-3]。通过运用行动研究法，研究者可以更好地了解工作中出现的问题，提高工作效率和效益，实现工作目标。行动研究方法在各类应用领域中得到广泛采用，并渗透至护理学[4]。基于此，本次研究针对本院ICU 内收治并实施机械通气的120 例患者，分析行动研究法指导四级早期活动对其ICU-AW﹑谵妄的干预效果，如下所示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据医院伦理委员会的审查，本研究在2022 年8 月—2023 年8 月期间医院收治的危重症患者中，抽出120 例，这些患者已经进行机械通气，后将其随机分成对照组和观察组，每组60 例，患者及其家属均已明确了解研究内容，并表示同意参与研究。观察组中男39 例，女21 例；年龄21 ～86 岁，平均年龄为（50.36±5.14）岁；ICU 住院原因：急性肺损伤20 例，感染性休克18 例，多器官功能衰竭22 例。对照组中男40 例，女20 例；年龄22 ～89 岁，平均年龄为（51.23±4.89）岁；ICU 住院原因：急性肺损伤19 例，感染性休克25 例，多器官功能衰竭16 例。两组患者一般资料比较差异具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）患者机械通气时间≤72 h，且持续通气预计时间不低于24 h。（2）患者原始基础功能能保持独立状态。

排除标准：（1）合并重症肌无力﹑格林巴利综合征﹑肌萎缩侧索硬化等神经肌肉疾病。（2）合并颈椎骨折﹑髋骨骨折或是四肢缺陷。（3）合并脑卒中或是ICU 住院期间出现颅内压升高问题。（4）预计患者6 个月内出现死亡风险概率超过50%。

1.3 方法

对照组采取ICU 制定的常规护理措施，包括被动活动患者四肢和锻炼功能，同时指导患者在床上主动活动其四肢关节，每天活动30 min，同时做好生命体征的严密监测﹑被动排痰﹑遵循医嘱用药治疗﹑心理疏导和营养支持等。

观察组基于对照组护理方法的基础上联合行动研究法指导四级早期活动进行干预。

首先，针对患者在确诊时存在的问题，采用 Pubmed﹑Cochrane﹑Embase 等文献，将搜索时间限定为2019—2022 年，评估并综合整理相关资料，然后在对照组干预基础上，从患者入组的第二日起，按照设计好的治疗方案，实施四级早期活动与康复锻炼疗法，并以行动研究法进行引导。护理时间至患者恢复原始功能状态或出院，期间需观察患者的耐受性。

四级早期活动与康复锻炼疗法具体如下：

（1）病情评估。ICU-AW 是患者机械通气的重要监测项目。因此，评估ICU-AW 时应注意以下指标。①呼吸频率：呼吸频率过快或过慢，提示病情恶化，需及时调整治疗方案。②潮气量：如果潮气量过低，说明患者呼吸困难，应该增加吸氧浓度或调整呼吸机参数。③呼吸力学：观察呼吸波形﹑压力和容量曲线，评估呼吸困难是否得到改善。④呼吸效率：计算每分通气量与潮气量的比值，判断呼吸机是否发挥作用。⑤呼吸力学参数：压力﹑气道阻力﹑呼吸功等参数的变化情况，可反映病情及呼吸机性能。而谵妄是患者机械通气期间常见并发症，评估主要关注以下指标。①意识状态：意识模糊﹑混乱，还是清醒？②注意力：患者注意力是否集中？是否容易被打扰？③记忆力：患者是否还记得自己的病情？④思维能力：患者是否可以进行逻辑思考？是否出现妄想？⑤语言能力：患者是否可以进行有效沟通？是否出现言语混乱？⑥行为表现：患者的行为是否符合常理？是否出现暴力行为？⑦情绪变化：患者情绪是否稳定？是否出现焦虑﹑抑郁等负面情绪？根据以上指标，及时发现和评估患者的危险因素，为患者提供相应的护理措施，如监测血压﹑心率﹑血氧饱和度等生命体征，加强心理干预，保证充足的睡眠，调整药物治疗方案等，降低ICU-AW 和谵妄发生概率，提高患者生活质量。

（2）开展四级早期活动与康复锻炼疗法[5]：采用深度分级早期活动量表（DESS-AD）将患者情况划分为一至四级，对应护理措施如下：a.第一级别为完全失去意识的患者，由复健员对其四肢关节进行被动活动，每日2 次。在各个关节的主方位，每侧都有10 次以上的重复锻炼。如屈伸﹑舒张上肢及手指等；腕关节的屈曲﹑伸展﹑桡偏和尺偏；屈曲﹑伸展﹑外展和内收肘关节；屈曲﹑外展﹑内旋﹑外旋肩关节。并且，每2小时帮助患者翻一次身。b.二级表示患者已经苏醒，能配合医护人员发出的相关指令。首先，由康复理疗师帮助患者在各大关节的主方位上，进行5 次被动活动；之后，帮助患者反复进行关节活动，并在不对抗重力和阻力的情况下，以每侧方向最少5 次为目标来进行关节主动运动。若患者主动活动关节的配合度较高，协助患者取直立坐位，尽量保持20 min 以上。每日2次，由被动关节运动到直立坐位进行锻炼，每2 小时协助患者翻身一次。c.三级评估标准为患者有清楚意识，能在和重力对抗前提下将手臂举高，患者等级从二级进入三级，需在前者活动基础上帮助患者在床沿坐下。d.四级评估标准为患者有清楚意识，且在和重力对抗前提下能将腿抬高，需基于三级活动基础上协助患者离开病床，转向坐床旁椅，并对其进行离床站立和步行训练。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者ICU-AW 及谵妄发生情况。

（2）量表评分：采取医学研究理事会评分（MRCscore）﹑巴氏指数（BI）﹑急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）对患者护理前后的肌力﹑生活自理能力和病情进行评分。其中，MRC-score 量表选择屈颈﹑伸颈﹑肩外展﹑屈肘﹑伸肘﹑伸腕等条目，共计12 个，0分表示肢体瘫痪，60 分为肌力正常，分值不超过48 分即可确诊ICU-AW，分值越高说明患者肌力恢复效果越好。BI 量表中主要包括进食﹑洗澡﹑穿衣﹑控制大小便﹑上厕所﹑行走﹑上下楼梯等，总分范围在0 ～100 分之间，分值越高表明患者的生活自理能力越高。APACHE Ⅱ量表中包括急性生理学评分（APS）﹑年龄评分及慢性健康状况评分（CPS），分值范围在0 ～71 分，分值越高说明患者病情越严重，且死亡风险随分值增高而增加。

（3）记录两组患者康复情况，包括机械通气﹑ICU住院﹑总住院所用时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件，计量资料行t检验，以（±s）表示；计数资料行卡方χ2检验，以率（%）表示，当P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者ICU-AW 及谵妄发生率

观察组ICU-AW 及谵妄发生率分别为6.67%（4/60）﹑5.00%（3/60），均低于对照组的21.67%（13/60）﹑25.00%（15/60），均计算组间数据差异值为P＜0.05，差异有统计学意义。

2.2 比较两组患者护理前后的各量表评分

观察组护理后的MRC-score﹑BI 评分均高于对照组，APACHE Ⅱ评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组患者护理前后的各量表评分（分，±s）

表1 比较两组患者护理前后的各量表评分（分，±s）

组别 MRC-score BI APACHE Ⅱ护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后对照组（n=60） 42.53±6.40 50.62±3.24 45.43±4.51 77.47±5.22 16.57±1.41 12.52±1.50观察组（n=60） 42.44±6.43 58.48±4.61 46.42±5.48 88.75±4.55 17.62±1.37 6.28±1.32 t 值 0.96 6.73 1.09 8.19 0.73 8.57 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 比较两组患者康复进度

观察组机械通气﹑ICU 住院﹑总住院所用时间均短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组患者康复进度（d，±s）

表2 比较两组患者康复进度（d，±s）

组别 例数 机械通气时间 ICU 住院时间 总住院时间观察组 60 7.39±1.55 13.52±2.18 25.19±4.68对照组 60 11.17±2.15 17.85±2.64 33.53±5.27 t 值 8.63 7.93 8.15 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

长时间机械通气会导致患者的呼吸肌肉持续受到过度负荷，而在没有足够的运动刺激的情况下，其呼吸肌肉的功能可逐渐下降，进而提高患者ICU-AW 发生风险[6]。此外，机械通气会导致患者长时间处于低氧血症和二氧化碳潴留状态，引起心率﹑血压的急剧波动，进而影响其脑部血流动力学，严重者还可能出现认知功能障碍问题，加上长期接受机械通气治疗会增加患者心理压力，进而提高谵妄的发生风险[7]。因此，临床上需重视患者在重症监护中的机械通气干预护理，降低ICU-AW﹑谵妄发生风险，这是加快患者健康恢复进度的关键因素之一。

本次研究针对重症监护患者机械通气期间所用护理措施，主张采取行动研究法指导四级早期活动进行干预，结果显示观察组ICU-AW﹑谵妄发生率及APACHE Ⅱ评分均低于对照组，MRC-score﹑BI 评分均高于对照组，且康复进度快于对照组，组间差异值均为P＜0.05。行动研究法是一种旨在解决实际问题的研究方法，它强调实践者在实际情境中对研究问题的参与和解决。通过这种方法，研究者可以深入了解问题的背景﹑原因和影响，并设计和实施相应的干预措施来解决问题。四级早期活动中，根据评估患者病情来实施早期康复训练，通过增加其肌肉主动﹑被动运动次数和强度来改善患者肌肉萎缩和肌力下降问题，并提高其自主呼吸频率，是缩短患者机械通气时间的有效措施[8]。此外，早期配合安全有效的康复手段，可以减少患者卧床时间，给其肌肉增加主动运动的机会，进而缩短ICU 住院时间，提高患者健康恢复进度。在行动研究法指导下完成患者四级早期康复活动，通过不断地实践﹑反思和调整，可以逐步改进和提高四级早期活动的实施效果，为降低患者机械通气期间ICUAW 及谵妄发生率提供有效的实践方法和经验[9]。

综上所述，针对危重症机械通气患者予以行动研究法指导四级早期活动进行干预，不仅能降低其ICU-AW及谵妄发生风险，还能改善患者肢体运动功能，提高生活自理能力，进而缩短其机械通气和ICU 住院时间，加快康复进度，护理效果显著，值得推广。