断指再植术后手指功能康复检测与个性化训练方案的应用效果研究

谢献华，曾 伟，刘联华，李凤仪，余萧玉

（东莞市石排医院1.医务办 2.手外科，广东 东莞 523330）

断指再植是临床显微外科的一项复杂性手术，以恢复断指血液循环，最大限度地恢复手指功能为主要目的。该手术具有难度高﹑精细度高的特点，手术过程中需要将断离的血管逐一吻合，同时整复骨﹑神经﹑肌腱与皮肤[1]，因此对手术者的技术要求较高。虽然断指再植技术在临床已经有了较为成熟的应用，但断指再植后手指的成活并不代表手术最终成功[2]，手指需要经过一段时间的康复训练，如果康复训练效果不佳，原有神经﹑肌腱可能会出现修复效果不理想等问题，此时甚至可能需要开展二期功能重建手术[3]。由此可见，断指成活后给予系统康复检测与训练是十分必要的。构建康复中手指功能的检测方法以及根据手指功能状态的差异性来设定个性化的训练方案，或可提高患者的训练依从性，促进患者康复。为进一步了解这种方法的实用性，本研究选取2021 年10 月—2023 年7 月期间于本院接受断指再植的30 例患者作为研究对象，根据其术后所采用的康复方案的不同进行分组研究，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月—2023 年7 月期间于本院接受断指再植的30 例患者作为研究对象，采用信封法将其分为两组（所有患者均自愿签署本研究知情同意书），即常规组（n=15）与研究组（n=15）。纳入标准：（1）离断指体的远侧部分与近侧部分的组织完全没有任何相连，处于完全断离的状态。（2）离断指体的远侧部分与近侧部仅有少量组织相连接。（3）年龄≥18 岁。（4）精神﹑智力正常，可进行正常的沟通与交流。排除标准：（1）伴有其他部位多发损伤。（2）伴有其他手指的骨折脱位或血管﹑神经﹑肌腱损伤等合并伤。（3）双手受伤。（4）伴有代谢性疾病或凝血功能障碍。常规组：男性9 例，女性6例；年龄20 ～56 岁，平均（31.89±3.52）岁；受伤原因：切割伤7 例，挤压伤7 例，旋转撕脱伤1 例。研究组：男性10 例，女性5 例；年龄22 ～56 岁，平均（32.17±3.30）岁；受伤原因：切割伤8 例，挤压伤5 例，旋转撕脱伤2 例。两组性别﹑年龄﹑受伤原因的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过东莞市石排医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 常规组

患者行断指再植术后接受抗感染﹑镇痛﹑抗凝﹑抗血管痉挛等常规治疗。术后14 d，患者卧床时在其患肢下方垫软垫以抬高患肢，避免发生水肿，术后使用烤灯照射伤口，时间为 20 min/d。遵医嘱换药，换药时注意评估断指的血供情况及颜色﹑皮温，第一时间判断可能存在的血管危象并予以针对性处理。断指拆线后，引导患者开展等长收缩训练，辅以指腹按摩，14 d 后开始增加断指的被动拉伸与屈曲训练；患者即将出院前和随访时，示范并指导其进行断指主动屈伸﹑对掌训练，在耐受范围内逐渐提升训练强度，然后通过日常生活活动来锻炼精细操作。

1.2.2 研究组

（1）手指总主动活动范围（Totalactivemotion，TAM）测量：①测量患者的指间关节屈伸度和掌指关节屈伸度，同时计算手指关节TAM。手功能评判标准来自《中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准》，各个条目使用Likert4 级评分法评分，总分为100 分。手部功能评判标准：优（80 ～100 分）﹑良（60 ～79 分）﹑一般（40 ～59分）﹑较差（＜40 分）。优良率=（总例数-一般例数-差例数）/总例数×100%。②再植后手指灵活度的评价：采用活动幅度（rangeofmotion，ROM）进行评估，ROM占总评估分数的20 分。A.拇指：拇指对指活动幅度（占10 分）分为三个等级，即可以（计10 分）﹑困难（计5分）﹑不能（计0 分）。B.拇指关节自主活动度（占10分）评估分为掌指关节ROM﹑十指间关节ROM﹑二总ROM，总ROM 评分分为三个等级，即＞90°（计10 分）﹑≤90°（计5 分）﹑强直（计0 分）。

（2）手指关节自主活动度（占20 分）：①总TAM 为掌指关节﹑近位指间关节﹑远位指间关节总屈曲度之和减去总欠伸度。总TAM 评估标准：260°～200°20.16 分﹑199°～131°15.11 分﹑130°～100°10.6 分﹑＜100°5 ～0分。②日常生活活动（activityofdaily1iving，ADL）评估（占20 分）：评估的项目包括用指甲捏取细针﹑用指腹捏取硬币﹑用三指写字﹑提起箱子把柄或水壶把柄等重物﹑手握大茶缸﹑强力握持锤子锤打钉子﹑上螺丝﹑系鞋带﹑扣纽扣﹑双手打开广口瓶。每个操作项目的评分标准为：能完成且动作质量高（计2 分），能完成但动作质量低（计1 分）；完全无法完成（计0 分）。③主观症状评估（占10 分）：共分为三个等级，即优（皮肤颜色﹑温度正常，不需要予以特别的护理，计10 分）﹑良（皮肤颜色较差，温度较低，畏寒，计8 分）﹑差（肤色呈现苍白或发紫的状态，温度明显冰凉，特别畏寒，计4 分）﹑劣（皮肤呈现灰暗或发绀的状态，天气寒冷时无法外露，计2 分）。④外观评估（占10分）﹑满意度评估（占20分）。其中：A.多指离断时，独立检查各指各关节的活动情况，然后相加，除以指数，取最终的平均值。B.TAM=totalactivemotion 总主动活动度。C.ADL=activitiesofdailyliving 日常生活活动。

（3）感觉评估（占20 分）：分级为S4（感觉恢复至健康状态，两点分辨觉在6mm 以内，计20 分）﹑S3+（除了S3 以外，尚且有部分存在两点分辨觉，记16 分）﹑S3（具有正常的浅痛觉与触觉，未出现过敏，计12 分）﹑S2（少许存在浅感觉与触觉，计8 分）﹑S1（皮肤的深痛觉恢复，计4 分）﹑S0（神经管辖区不能体会到任何感觉，计0 分）。

（4）制定个性化训练体系：①术后2 周内，临床的重点应放在抗感染﹑抗血栓﹑抗痉挛三个方面，同时注意环境温度以及衣物是否适宜，避免患者本人或患侧肢体受寒，叮嘱患者禁烟并且不可处于吸烟环境，从而最大限度地确保再植指成活。给予患者及其照顾者一定的心理支持，适当予以患者认知疗法﹑音乐疗法等改变患者的不良情绪，同时告知家属一些与患者沟通时的注意事项，联合家属的力量，让患者感受到来自家庭与医疗机构的真切关怀。②术后2 周～4 周，采用红外线照射仪对患者患处进行照射，采用超短波或超声波理疗仪（500 ～2000 kHz）进行理疗，以此提高再植指皮肤的营养水平，同时促进瘢痕软化及再植指关节软化，上述方法可视患者具体病情交替进行。除了对再植指克氏针固定的关节予以必要的医疗关注外，同时还应关注其他健康指的主动与被动活动训练，以此确保手部整体活动的协调性。③术后5 周～3 个月，将患者再植指的克氏针内固定解除之后，帮助其开展主动﹑被动功能训练，步骤为：使用较为轻柔的力度对受累关节进行按摩，对受累关节开展被动牵伸活动，在活动过程中注意观察患者的反应，确认其可耐受当前的按摩力度和范围后逐步扩大关节活动的范围；被动活动完成后，逐渐引导患者使用受累手指主动进行屈伸﹑勾指﹑握拳等锻炼。上述活动能顺利进行后，增设一些体育治疗训练，例如让患者捏握橡皮泥或抓握力器等，通过此类训练来强化受累手指的肌肉力量，适应后开始增设抗阻训练。断指再植术后患者功能锻炼的效果可每个月评估一次。关节活动度检查不宜在功能锻炼后进行，邻近关节处于不同姿位时，测试结果可能有差异，以最大活动度为准。通过定时复查了解功能进步情况，评价前阶段康复疗效，并据以修改康复治疗方法。

（5）感觉训练：对患者开展感觉训练，其中包括三项主要内容，即触觉训练﹑温度觉训练﹑复合感觉训练。触觉训练步骤：护理人员取一根棉棒，用棉棒点按或划过患者的患指，先请患者直视棉棒在患指上的动作，随后闭眼，引导其仔细感受患指上棉棒活动与停止时的区别，循环往复进行该项训练，10 min/次，2 次/d。温度觉训练步骤：在2 个容量为400 mL 的玻璃杯中分别装入冷水与温水，让患者用患指触摸玻璃杯杯壁，在直视的情况下仔细感受冷热之间的差别，随后再闭眼进行感受，循环往复地训练，10 min/次，2 次/d。复合感觉训练：在一盒中铺满大豆，随后将小球﹑钥匙﹑面值不等的硬币﹑乐高积木块﹑各种形状螺帽及其相适配的螺钉﹑橡皮﹑衣扣等物体埋入大豆中，请患者闭眼伸手进入大豆中根据提示摸取各类物体，通过指尖触觉仔细辨认物体，随后睁眼对照，护理人员可以根据患者的触觉感受设定相应的难度，20 min/次，2 次/d。根据患者患指的恢复情况及个人生活情况，选择一些患者力所能及的常规综合性操作来进行锻炼，以此提高再植指功能，例如帮患者穿好带扣子的衣服后请患者自己扣纽扣，用餐时请患者自行使用勺子或筷子，让患者手洗自己的轻薄衣物，让患者自己洗脸刷牙等。也可以根据患者的个人爱好给予其相应的工具来开展训练，例如为患者提供钩针和线团﹑彩纸与安全的剪刀等，或者请患者修理简单的工具。术后3 个月，若患者的再植指通过个性化训练后活动功能仍然没有明显改善，则可以适当开展屈指肌腱及伸指肌腱松解，或予以指神经再次探查修复，以改善再植指功能。通常断指再植术后6 个月，再植指功能就不会再有进一步的改善。

（6）制定断指再植后健康教育模式：组建专门的工作小组，小组成员包括手外科医师﹑康复师﹑科室护士长以及数名临床经验丰富的护理人员，工作小组重新整理断指再植科普资料，将资料筛选整合完毕后，统一对医疗人员进行培训，培训的目的在于教会医疗人员与断指再植患者的沟通技巧，以及学会如何更好地向患者传输健康知识，让医疗人员形成完善的健康宣教意识，具备健康宣教技巧。医疗人员掌握相关知识后，采用讲座授课﹑列举经典案例﹑真实情境演练等方式对患者展开健康教育。同时，根据患者的沟通偏好﹑性别﹑思维方式﹑文化程度选择合适的健康宣教方式，例如对于理解能力较薄弱的患者开展一对一健康教育，充分利用思维导图的优势帮助其理解；针对注意力难以集中的患者，采用短视频学习的方式开展微课教学，总之利用各类工具将庞杂的断指再植知识用浅显易懂的方式传输给患者，使其明白断指的临床特点﹑诊断标准﹑治疗方案﹑康复方法﹑并发症预防方法等。

（7）康复评估：断指再植后患者的运动功能按王澍寰的肌腱疗效标准TAM 评定，感觉用Highet 的分级法（分五级，S5：两点辨别觉正常；S4：浅部触痛觉存在，感觉过敏消失；S3：浅部触﹑痛觉存在；S2：深部感觉存在；S1：无感觉）评定。优：TAM 正常，S4；良：TAM大于正常侧的75%，S3；中：TAM 大于正常侧的50%，S2；差：TAM 小于正常侧的50%，S1。

1.3 观察指标

手功能恢复情况： 比较两组术后 3 个月﹑6 个月的手功能优良率，手功能优良率参考《中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准》评判，评判方法与研究组的方法一致。

患指活动灵活性：干预前﹑干预3 个月后，测量患者的指间关节屈伸度和掌指关节屈伸度，并计算手指关节 TAM。

并发症：包括感染﹑血管痉挛﹑手指僵硬﹑手指麻木。

1.4 统计学处理

使用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析处理，符合正态分布的计量资料如TAM 用（x-±s）表示，使用t检验，计数资料如手功能优良率﹑并发症发生率用%表示，使用χ2检验，若P＜0.05 则可视差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组术后不同时间的手功能优良率

研究组术后3 个月的手功能优良率与术后6 个月的手功能优良率均高于常规组（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组术后不同时间的手功能优良率[n（%）]

2.2 比较两组再植后的TAM

干预前，常规组的TAM 为（107.56±11.20）°，研究组的TAM 为（109.88±10.47）°，两组差异不具有统计学意义，χ2=0.586，P=0.563。干预后，常规组 的TAM 为（139.69±16.99） °， 研 究 组 的TAM为（163.25±15.07）°，两组差异具有统计学意义，χ2=4.018，P=0.000。

2.3 比较两组的术后并发症发生率

研究组患者术后未出现并发症，常规组出现1 例手指麻木﹑2 例血管痉挛﹑1 例手指僵硬﹑2 例感染，常规组的并发症发生率为40.00%，两组的术后并发症发生率差异具有统计学意义，χ2=5.208，P=0.022。

3 讨论

当前，临床评估再植成功的标准并不是单纯地观察断指再植后是否成活，患手的功能及外观已经成为临床关注的断指再植效果的重要指标[4-5]。伤情轻﹑基础条件好的指体再植后如果患者不进行系统﹑正确的康复训练，也难以取得良好的预后；与之相对应的，部分伤情重﹑条件较差的指体再植后，如果让患者开展科学的早期功能康复训练，也可能取得比预期要好的再植效果[6]。本研究所用的手指功能康复检测以及个性化训练方案首先采用了一套完整的评估体系对患者断指再植的现状进行评估，这能够以患者的个体情况为依据设定个性化方案，帮助其循序渐进地开展患肢﹑患指功能的康复训练。断指再植手术后，首先对患者及家属说明早期康复训练的重要性，能够增强患者的康复意识，提高依从性，让患者有信心在家庭﹑医院﹑社会的协助下尽快恢复手功能。在理论与实践操作中对医疗人员开展培训，能够促进医﹑护﹑患三者间的高效沟通[7]。同时，个性化康复训练方案内容详尽﹑分工明确，可以让每位医疗人员了解工作路径与工作职责，这样就实现了整个病区工作的无缝衔接，使患者获得更好的医疗体验，从而提高康复效果，降低康复期并发症风险，缩短患者病程[8]。

综上所述，断指再植术后予以患者手指功能康复的检测与个性化训练方案能够缩短康复时间，提高患指的灵活性，降低并发症风险。