面部痤疮凹陷性瘢痕治疗中超脉冲点阵CO2 激光结合重组人表皮生长因子的作用

王德宏，林晏廷，李伟强，杨 纯，韦湘瑜，陈可馨（东莞康华医院激光科，广东 东莞 523073）

面部痤疮是皮肤科最为常见的疾病之一，主要是由毛囊皮脂腺发生慢性炎症反应所致，主要表现为粉刺﹑丘疹﹑脓疱等，且常伴有皮脂溢出。痤疮凹陷性瘢痕指的是因机体代谢能力不足﹑胶原蛋白﹑弹力蛋白缺失等引起痤疮在愈合过程中因皮肤的真皮层以及皮下组织缺损而造成的瘢痕现象，不仅影响患者的面部美观，还会对患者的身心健康﹑日常生活与社交等造成不同程度的负面影响[1-2]。目前，激光治疗是临床上治疗痤疮凹陷性瘢痕的一线方法，其中超脉冲点阵CO2激光可穿透表皮，汽化瘢痕，刺激皮下胶原纤维及弹力纤维再生，进而改善瘢痕，但治疗后持续红斑﹑色素沉着的发生风险相对较高，且常需多次较长周期的治疗，单一应用的疗效不够理想，故临床多推荐联合方案[3-4]。随着对面部痤疮凹陷性瘢痕的进一步认识，药物治疗此类疾病也积累了一定经验，其中重组人表皮生长因子作为一种生物制品，具有促进皮肤和角膜上皮细胞增殖﹑再生的效果，有利于缩短创面愈合时间[5]。鉴于此，本研究将设计对照试验，进一步剖析以上两种治疗方案的作用，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院伦理委员会已批准本研究。选取门诊2022 年1 月—2022 年12 月接诊的面部痤疮凹陷性瘢痕患者72例，依据随机投掷法分为对照组﹑研究组各36 例。其中对照组（n=36）男性患者13 例，女性患者23 例，年龄下限18 岁，上限35 岁，平均为（26.59±2.83）岁，病程最短1 年，最长4 年，平均为（2.98±0.52）年，瘢痕面积最小2 cm2，最大8 cm2，平均为（5.06±1.02）cm2，Fitzpatrick 皮肤分型为Ⅲ型19 例﹑Ⅳ型17 例，瘢痕位置为额部5 例﹑颞部9 例﹑双颊22 例；研究组（n=36）男性患者11 例，女性患者25 例，年龄下限18 岁，上限35 岁，平均为（26.57±2.84）岁，病程最短1 年，最长5 年，平均为（3.03±0.71）年，瘢痕面积最小2 cm2，最大7 cm2，平均为（4.89±0.80）cm2，Fitzpatrick 皮肤分型为Ⅲ型17 例﹑Ⅳ型19 例，瘢痕位置为额部6 例﹑颞部7 例﹑双颊23 例。以上资料两组组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）确诊者符合《中国痤疮瘢痕治疗专家共识（2021）》[6]中相关诊断标准；（2）瘢痕皮损稳定时间超过半年；（3）近半年内未进行日光暴晒﹑未服用光敏性药物等；（4）自愿参与。

排除标准：（1）对本研究所采用的治疗手段存在禁忌证或过敏反应；（2）存在皮肤肿瘤﹑瘢痕周围皮肤感染﹑精神疾患﹑出血倾向等；（3）属于瘢痕体质；（4）处于妊娠期﹑哺乳期；（5）同时参与其他研究，或不合作﹑不能配合者。

1.2 方法

（1）对照组：对照组实施超脉冲点阵CO2激光治疗：在治疗前，先将患者的面部清洁干净（女性患者需卸妆，男性患者需剃须）；其次在面部痤疮凹陷性瘢痕区域涂抹1.5 g/10 cm2的复方利多卡因乳膏（生产厂家：北京紫光制药有限公司；批准文号：国药准字H20063466；型号规格：10 g），并用食品保鲜膜封包1 h，以进行局部麻醉；随后使用洁净纱布清除复方利多卡因乳膏，使用碘伏消毒液进行消毒，同时进行皮肤光斑测试，确定个体适宜的治疗能量（以皮肤出现中等均匀的红斑﹑皮肤轻度收缩为宜）；接着给患者佩戴护目镜，使用超脉冲点阵CO2激光仪（生产厂家：科医人激光科技有限公司；批准文号：国械注进20163010811；型号规格：UltraPulseencore），先采用磨削模式，沿凹陷较深的瘢痕边缘进行汽化，待瘢痕边缘及底部出现平缓过渡后，再调整为点阵模式，设置点距为1 ～3 mm，能量输出为30 ～60 mJ，并根据患者的年龄﹑肤色﹑瘢痕大小及凹陷程度等来选择点阵图形；治疗结束后，用冰袋对治疗区域进行冷敷，嘱咐患者禁食辛辣刺激性食物，做好皮肤基础保湿和防晒。每8 周治疗1 次，共坚持治疗24 周。

（2）研究组：研究组先实施超脉冲点阵CO2激光治疗（与对照组保持一致），再给予重组人表皮生长因子外用：即用冰袋进行冷敷后，在治疗区域上均匀涂抹适量的重组人表皮生长因子凝胶[生产厂家：桂林华诺威基因药业有限公司；批准文号：国药准字S20020113；型号规格：2.5 万IU（50 μg）/5 g /支]，每日2 次，持续涂抹使用7 d 后停止，于下一次超脉冲点阵CO2激光治疗后再继续涂抹使用7 d。共坚持治疗24 周。

1.3 观察指标

（1）治疗有效性。治疗24 周后，瘢痕修复超过80%，且新生皮肤平坦，肤色正常为痊愈；治疗24 周后，瘢痕修复60%～80%，新生皮肤较为平坦，有少量色素沉着为显效；治疗24 周后，瘢痕修复40%～60%，新生皮肤有明显色素沉着，且消退较慢为有效；治疗24 周后，瘢痕修复不足40%，新生皮肤不仅有色素沉着，而且消退不明显为无效。治疗总有效率=痊愈率+显效率+有效率[7]。

（2）结痂时间与疼痛程度。记录两组患者结痂时间；并采用视觉模拟评分法（VAS）[8]评估患者的疼痛程度，该评分法总分范围为0 ～10 分，0 分代表无痛，10 分代表疼痛剧烈，难以忍受，让患者自己圈出最能代表自己疼痛等级的分数。

（3）瘢痕改善情况。治疗前和治疗24 周后，分别采用痤疮瘢痕临床评分量表（ECCA）[9]和温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[10]进行测评。ECCA 评分标准为V 形萎缩性瘢痕，直径＜2 mm，点状，权重（a）=15 分；U 形萎缩性瘢痕，直径介于2 ～4 mm 区间，边缘垂直，a=20 分；W 形萎缩性瘢痕，直径＞4 mm，表面不规则起伏，a=25 分；浅表皮肤松垂，a=30 分；＜2年的炎性增生性瘢痕，a=40 分；＞2 年的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕，a=50 分；以上半定量评分（b）最低均为0 分，最高均为3 分；总分值=a×b，所得分数越高，表明患者的瘢痕程度越严重。VSS 评分主要由色泽（0 ～3 分）﹑血管分布（0 ～3 分）﹑柔软度（0 ～5 分）及厚度（0 ～4分）4 个方面的内容构成，总分范围为0 ～15 分，所得分数越高，表明患者的瘢痕程度越严重。

（4）炎症水平。治疗前和治疗24 周后，分别在患者空腹状态下，进行肘静脉采血（3 mL），取血清，以酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）﹑白细胞介素-10（IL-10）与白细胞介素-17（IL-17）。

（5）治疗安全性。观察两组患者色素沉着﹑持久性潮红﹑瘢痕增生﹑毛细血管扩张等不良反应的发生情况并进行对比。

1.4 统计学处理

选择SPSS 26.0 统计学软件（美国IBM）进行资料数据处理，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间配对比较采用独立样本t检验；若P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效性比较

两组组间的治疗总有效率对比，研究组94.44%较高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1（部分患者治疗前治疗后对比见图1﹑图2）。

图1 部分对照组患者治疗前治疗后对比

图2 部分研究组患者治疗前治疗后对比

表1 两组治疗有效性比较[n（%）]

2.2 两组结痂时间与疼痛程度比较

两组组间的结痂时间对比，研究组较短；两组组间的VAS 评分对比，研究组较低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组结痂时间与疼痛程度比较（±s）

表2 两组结痂时间与疼痛程度比较（±s）

组别 n 结痂时间（d） VAS 评分（分）对照组 36 3.09±0.80 4.36±1.28研究组 36 2.52±0.71 3.51±1.04 t 值 3.197 3.092 P 值 0.002 0.003

2.3 两组瘢痕改善情况比较

治疗前，两组组间的ECCA 评分﹑VSS 评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗24 周后，两组组间的ECCA 评分﹑VSS 评分对比，研究组均较低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组瘢痕改善情况比较（分，±s）

表3 两组瘢痕改善情况比较（分，±s）

组别 n ECCA 评分 VSS 评分色泽 血管分布 柔软度 厚度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组36 51.43±12.56 23.29±8.28 2.47±0.41 1.45±0.23 2.61±0.27 1.36±0.15 3.28±1.07 2.51±0.73 2.84±0.56 2.02±0.31研究组36 51.40±12.53 18.65±5.14 2.45±0.40 1.32±0.18 2.64±0.30 1.27±0.12 3.31±1.05 2.07±0.61 2.86±0.57 1.83±0.28 t 值 0.010 2.857 0.209 2.671 0.446 2.811 0.120 2.775 0.150 2.729 P 值 0.992 0.006 0.835 0.009 0.657 0.006 0.905 0.007 0.881 0.008

2.4 两组炎症反应水平比较

治疗前，两组组间的TNF-α﹑IL-10 与IL-17 水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗24 周后，两组组间的TNF-α﹑IL-10 与IL-17 水平对比，研究组均较低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症反应水平比较（ng/L，±s）

表4 两组炎症反应水平比较（ng/L，±s）

组别 n TNF-α IL-10 IL-17治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 36 53.19±5.26 41.34±5.02 15.21±1.36 11.24±1.13 27.53±2.14 19.54±1.76研究组 36 53.21±5.23 37.80±4.17 15.25±1.31 10.49±1.08 27.57±2.15 18.37±1.53 t 值 0.016 3.255 0.127 2.879 0.079 3.010 P 值 0.987 0.002 0.899 0.005 0.937 0.004

2.5 两组治疗安全性比较

两组组间的不良反应发生率对比，组间差异无统计学意义（χ2=2.683，P=0.101 ＞0.05）。见图3。

图3 两组治疗安全性比较

3 讨论

面部痤疮的高发人群为青春期的男性和女性。临床认为，该疾病的发生主要是因为青春期的男性和女性正处于生长发育阶段，体内雄激素分泌旺盛，使得皮脂腺分泌的皮脂大量增加，当多余的皮脂与脱落的表皮组织混合后就会堵塞毛孔，进而导致痤疮的发生发展；此外，还与细菌感染﹑毛囊周围细胞角化异常﹑炎症反应等关系密切[11]。痤疮凹陷性瘢痕是面部痤疮常见的并发症之一，相关流行病学数据显示[12]，痤疮越严重，痤疮瘢痕的发生率越高，可能与痤疮皮损愈合过程中，基质金属蛋白酶与基质金属蛋白酶组织抑制因子表达失衡﹑痤疮丙酸杆菌感染﹑转化生长因子-β 通路异常表达具有相关性，使得毛囊壁及腺体遭受不同程度的破坏，最终遗留大小不等﹑形状不一的凹陷性瘢痕。现阶段，临床关于面部痤疮凹陷性瘢痕的治疗方法较为多样，包括化学剥脱﹑外科治疗﹑射频治疗﹑激光治疗等，但近年来，大量文献显示，在面部痤疮凹陷性瘢痕的治疗中多采用联合治疗[13]。本研究以单一超脉冲点阵CO2激光治疗和超脉冲点阵CO2激光联合重组人表皮生长因子治疗进行对比研究，以期为临床治疗提供可行性意见。

现阶段，激光治疗仍是面部痤疮凹陷性瘢痕治疗的主流方式，随着激光技术的不断革新，超脉冲点阵CO2激光治疗在临床的应用日益增加。该治疗方式的原理在于，通过高能﹑高频的脉冲激光，利用光热效应与光机械作用，可对组织进行烧灼﹑汽化和凝固，去除增生组织的同时可修复老化皮肤，改善毛孔粗大﹑皮肤粗糙﹑皮肤松弛等现象；利用激光的穿透性，可直接经表皮穿透至真皮层，产生光热损伤作用，使皮肤修复机制得以启动，致使皮肤内纤维弹性再生﹑真皮胶原增生与重塑﹑胶原蛋白合成等，从而修复瘢痕[14]。以往，重组人表皮生长因子在临床主要被用于皮肤烧烫伤创面﹑慢性溃疡创面﹑角膜损伤等的治疗中，该药物具有广泛的生物活性，不仅能通过促进DNA﹑RNA 和羟脯酸的合成，刺激上皮细胞和内皮细胞生长，还能通过改善血液循环，促进瘢痕创面的愈合，进而高效修复皮肤瘢痕组织，也能促进成纤维细胞﹑表皮细胞代谢﹑增殖和生长，增强弹性纤维细胞的发育及功能，加速细胞的新陈代谢和更新，使得老化角质快速代谢，继而让皮肤重焕光彩[15]。本研究结果显示，治疗24 周后，研究组VAS 评分﹑ECCA评分﹑VSS 评分均低于对照组，且结痂时间短于对照组（P＜0.05）。以上两种治疗方式相结合，可加速瘢痕组织的修复进程，进而缩短结痂时间，减轻患者的痛苦。这与蒋威学者[16]的研究结果具有同质性。

杨今言等[17]学者的研究表明，联合治疗对抑制患者皮肤炎症的效果显著。本研究结果认为，治疗24 周后，研究组TNF-α﹑IL-10﹑IL-17 水平均低于对照组（P＜0.05）。痤疮丙酸杆菌等病原微生物可增加炎症因子的释放，增加基质金属蛋白酶的表达，紊乱胶原纤维的降解与合成，进而参与瘢痕形成；还可通过调节Toll样受体的表达等激活炎症级联反应，使得炎症反应加剧，从而促进瘢痕形成[18]。超脉冲点阵CO2激光可穿透受损皮肤，促进局部血液循环，从而改善炎症细胞因子水平，抑制炎症反应的发生。重组人表皮生长因子能够促进细胞外透明质酸﹑糖蛋白等大分子的合成和分泌，有助于强化皮肤对病原微生物的抵御，从而减轻炎症反应，还能在皮肤表面形成保护屏障，进而避免或减少细菌等的侵袭。联合治疗可在积极防控炎症反应的同时，为瘢痕的修复奠定良好的基础[19-20]。

本研究结果中，从治疗有效性角度分析，研究组治疗总有效率94.44%，高于对照组的77.78%；从治疗安全性角度分析，研究组仅出现1 例色素沉着和1 例毛细血管扩张，而对照组出现5 例色素沉着及持久性潮红﹑瘢痕增生﹑毛细血管扩张各1 例。分析发现联合治疗的优势主要体现在：（1）可发挥协同作用。利用超脉冲点阵CO2激光治疗的微创性，除了深度重塑皮肤外，还能持续并明显地改善皮肤功能；利用重组人表皮生长因子可加快瘢痕修复进程，继而显著快速地控制病情进展；（2）可弥补单一应用超脉冲点阵CO2激光治疗的不足之处。结合重组人表皮生长因子可保护创面微环境，继而为瘢痕组织的修复﹑新毛细血管生成创设有利条件，并能在一定程度上将不良反应的发生风险降低[21]。

但考虑在具体操作应用中，不同患者身体耐受程度与自身治疗方案接受度不同，一些患者不能耐受激光所造成的疼痛，不能积极配合治疗，影响治疗效果，而且激光术后需要做好面部护理工作，避免面部结痂，但部分患者未严格遵医嘱，会出现瘢痕疤情况，加重患者的心理负担。