医联体分级诊疗结合家庭医生服务模式在社区老年慢性病控制中的应用及实践

李玉梅，吴 漫

（广州市黄埔区黄埔街社区卫生服务中心，广东 广州 510715）

在人口老龄化发展趋势的影响下，近年来临床慢性病的发病率逐渐升高，由慢性病导致死亡的患者数也在不断增加。相关流行病调查研究数据显示，近10 年间慢性病死亡人数占比在全国总死亡人数中已达到86.60%，并呈现持续升高的态势[1]。因此，如何加强患者病情的控制效果，提高患者的自我管理能力逐渐成为慢性病治疗中的主要问题。目前，临床中对于慢性病患者主要采用药物治疗，以加强病情控制效果，但多数患者由于对自身病情和治疗药物的了解有限，导致其在自我管理能力和用药依从性上的表现较差，给病情控制带来不利影响。医联体分级诊疗是一种新型的社区管理服务模式，在该模式中不同层级﹑区域的医疗信息﹑资源﹑技术以及服务得到整合，致使社区服务更具有辐射性﹑全面性以及连续性[2]。家庭医生是一种具有组织性﹑计划性特征的团队式社区健康管理活动方案，其对于加强社区患者的自我管理意识，养成健康生活行为习惯具有重要影响。本研究以医联体分级诊疗与家庭医生服务相结合的方式对社区老年慢性病患者展开控制干预，并就该模式的实践应用表现进行分析探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自社区内2021 年1 月—2022 年12 月间就诊治疗的老年慢性病患者中选取80 例作为研究对象，根据随机数字表法将其分为两组，每组40例。观察组中有男性患者21例，女性患者19 例，年龄60 ～78 岁，平均（68.13±4.12）岁，体重46 ～84 kg，平均（66.43±5.24）kg；其中高血压患者有12 例，2 型糖尿病患者有13 例，高脂血症患者有15 例；对照组中有男性患者20 例，女性患者20 例，年龄60 ～76 岁，平均（67.95±4.08）岁，体重45 ～86 kg，平均（66.16±5.17）kg；其中高血压患者有13 例，2 型糖尿病患者有11 例，高脂血症患者有16 例。两组患者的一般资料经对比无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者经临床检查确诊为高血压﹑2 型糖尿病或高脂血症；（2）患者具备正常的沟通﹑理解能力；（3）患者自愿参与本项目研究。

排除标准：（1）患者合并有严重的急性并发症或心脑血管疾病﹑脏器功能损伤问题；（2）患者存在活动受限，不具备生活自理能力；（3）患者近期存在重大手术经历或创伤史；（4）中途退出者。

1.2 方法

对照组患者行常规社区诊疗服务：为患者常规检测血压﹑血糖﹑血脂水平，针对患者病情给予相应疾病控制指导，并在饮食﹑运动等方面给予患者健康指导；为患者讲解各类药物的使用方法，切忌自行调整药物使用剂量，用药期间若出现任何不适，要及时到门诊就诊。

观察组患者行医联体分级诊疗结合家庭医生服务：（1）人力资源整合。将三级医院与签约的社区医疗卫生机构的人力资源进行纵向整合，以医联体分级诊疗为平台，通过开展医联体社区医生培训等工作，将优质医疗资源分配到社区与基层医疗机构当中，以促进社区医务人员对于慢性病管理与健康管理能力的提升。组建慢性病家庭医生管理团队，由高年资﹑经验丰富的全科医生担任团队负责人，负责团队整体诊疗工作的指挥部署，以及为下级医生提供业务指导；由社区医疗机构的护士长或护理组组长担任团队管理人员，负责协调整个团队的日常管理工作；团队内包含一名全科医生﹑一名公共卫生医生﹑一名社区护士与一名下社区专家，全科医生负责对患者病情的诊疗﹑评估﹑健康管理方案制定以及与三级医院专科医生的联络﹑转诊工作，公共卫生医生负责协助家庭医生开展义诊宣教工作，社区护士负责联系家庭医生签约﹑建立社区居民健康档案﹑收集患者健康信息﹑生理指标检测﹑电话随访等工作，下社区专家负责疑难杂症诊治﹑社区健康讲座﹑门诊义诊现场咨询指导等工作。（2）服务干预措施。由家庭医生对患者个体情况展开综合性评估，在团队成员的共同讨论下确定患者的分层管理方案。第三层级患者病情控制效果满意，用药依从性良好，无药物不良反应出现，无新发并发症。对于该层级患者每月定期通过微信平台﹑手机短信等方式为其推送健康信息，例如慢性病基础知识﹑用药注意事项﹑慢性病患者如何进行自我管理等。每月对患者开展一次慢性病专题讲座。团队成员每2 周对社区慢性病患者管理情况进行1 次讨论。第二层级患者血压﹑血糖或血脂控制效果不佳，用药后出现不良反应，用药依从性较差。对于该层级患者需加强宣传教育，告知患者病情风险，每周对患者血压﹑血糖﹑血脂变化情况进行2 ～3次检测，加强并发症的防治工作，每2 周开展1 次电话随访。第一层级患者多次血压﹑血糖﹑血脂控制不佳，药物不良反应控制难度较大，出现新发并发症问题。对于该层级患者需立即开启绿色通道安排转诊，在转诊前后分别对患者进行1 次电话随访，待患者病情稳定后以2 周1 次的频率进行电话随访，并叮嘱患者在出现特殊情况时及时通过电话﹑微信等方式与家庭医生取得联系。

1.3 观察指标

根据高血压自我管理行为量表（HPSMBRS）与糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）从合理饮食﹑规律运动﹑正确用药﹑病情监测与情绪管理的角度对慢性病患者干预前后的自我管理能力展开评价，评分越高提示患者自我管理能力越强[3]。

统计两组高血压患者﹑2 型糖尿病患者与高脂血症患者干预后血压﹑血糖﹑血脂的达标率。血压达标标准：收缩压低于140 mmHg，舒张压低于90 mmHg。血糖达标标准：空腹血糖水平维持在6.1 ～7.8 mmol/L。血脂达标标准：低密度脂蛋白胆固醇低于2.59 mmol/L﹑总胆固醇低于4.14 mmol/L 或高密度脂蛋白胆固醇高于1.04 mmol/L﹑甘油三酯低于1.70 mmol/L[4]。

1.4 统计学方法

研究数据均采用统计学软件SPSS 23.0 分析处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理能力的对比

对比结果显示，两组干预前的自我管理能力指标评分无明显差异（P＞0.05）；观察组干预后的自我管理能力指标评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后自我管理能力的对比（分，±s）

表1 两组患者干预前后自我管理能力的对比（分，±s）

合理饮食 规律运动 正确用药 病情监测 情绪管理组别 例数干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 40 2.74±0.59 6.55±0.46⋆ 2.33±0.75 6.24±0.34⋆ 2.67±0.72 6.45±0.47⋆ 0.33±0.09 2.32±0.74⋆ 1.82±0.44 5.84±0.32⋆对照组 40 2.76±0.37 4.47±0.61⋆ 2.34±0.68 4.85±0.83⋆ 2.69±0.68 3.31±0.62⋆ 0.35±0.07 1.08±0.64⋆ 1.88±0.51 3.47±0.35⋆t 值 0.182 17.219 0.062 9.801 0.128 25.526 1.109 8.016 0.563 31.607 P 值 0.856 ＜0.001 0.950 ＜0.001 0.899 ＜0.001 0.271 ＜0.001 0.575 ＜0.001

注：组内对比结果，⋆P ＜0.05。

2.2 两组患者干预后血压﹑血糖﹑血脂达标情况的对比

对比结果显示，观察组患者干预后血压﹑血糖﹑血脂的达标率均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预后血压、血糖、血脂达标情况的对比[n（%）]

3 讨论

高血压﹑2 型糖尿病以及高脂血症是目前临床中最为常见的慢性病，同时也是威胁人类健康的首要疾病[5]。老年人作为慢性病的主要患病群体，发病后由于多需要他人长期照看，导致患者容易出现心理负担，进而引发自我管理能力下降等问题。分级诊疗是我国五大医改制度之首，其提出应当依照患者病情的轻重缓急和治疗难易度进行合理分级，由不同级别医疗机构开展相应的医疗保健工作，彼此之间起到相互补充作用，逐渐实现医疗工作全科与专业化之间的有效对接[6]。医联体是一种对区域内医疗资源进行有效整合的新型社区管理模式，其大多由一家三级医院牵头，由多个二级医院和社区医疗卫生机构组成联合体，可引导社区患者合理就医，对于实现分级诊疗具有积极影响[7]。基层医疗服务在医改政策影响下转变为家庭医生服务模式，由全科医生﹑社区护士﹑心理咨询师﹑药师等成员共同组建家庭医生服务团队，能够在社区医疗服务活动中为患者提供疾病诊疗﹑疾病防治﹑健康咨询﹑用药指导等多种服务，其在强化社区患者自我管理意识﹑养成健康生活行为习惯上具有现实意义[8]。

本次研究结果显示，观察组40 例社区慢性病患者经医联体分级诊疗结合家庭医生服务干预后自我管理相关指标评分均高于对照组（P＜0.05）。此外，观察组中高血压﹑糖尿病以及高脂血症患者血压﹑血糖﹑血脂达标率均高于对照组（P＜0.05）。以上结果提示医联体分级诊疗结合家庭医生服务模式在提高慢性病患者的自我管理能力上具有良好的表现。究其原因是，医联体分级诊疗能够有效协调不同区域内的医疗机构，将先进资源引入基层，使基层医疗服务水平得到显著提升，并在一系列的健康教育宣传活动中强化患者对自身病情的认知，使其充分认识到日常生活中自我管理能力对于病情控制的影响，进而由被动接受慢性病防控服务转变为主动接受，使患者血压﹑血糖﹑血脂等指标得到更加有效的控制。

综上所述，将医联体分级诊疗结合家庭医生服务模式应用于社区老年慢性病控制中，可全面强化患者的自我管理能力，提高患者血压﹑血糖﹑血脂的控制效果，在社区老年慢性病防控工作中具有较高的推广应用价值。