临床药师参与胰腺癌癌痛伴药物性肝损伤药学服务1例报道

黄兴艳,李光灿

作者单位: 405400 重庆市开州区人民医院

患者,女,80岁,身高150 cm。体质量41 kg,主因“反复腹痛4月余,双下肢疼痛1周,发现肝功异常1 d”入院。入院前4月余无明显诱因出现腹部胀痛,为持续性隐痛,阵发性加重,伴有便秘,无恶心、呕吐、进食梗阻、发热、盗汗、腹泻、尿频、尿急等不适,以“胃炎”治疗改善不明显。2月余前门诊就诊:糖类抗原125 184.7 U/ml,糖类抗原19-9 308.5 U/ml;全腹部平扫CT+MRCP提示:胰腺体尾部不规则团状异常信号截面大小3.4 cm×2.1 cm,考虑占位性病变,肿瘤可能。诊断考虑胰腺恶性肿瘤,之后于某肿瘤医院行手术治疗,但术中发现肿瘤腹膜转移,终止手术后出院。出院后患者仍诉下腹部隐痛,伴便秘。随后入住肿瘤消化内科诊断胰腺癌腹膜转移,完善BRCA等基因检测。给予信迪利单抗200 mg+白蛋白结合型紫杉醇200 mg静脉注射第1、8天免疫联合化疗方案进行抗肿瘤治疗。另病程中长期服用中药治疗。治疗患者诉腹痛、腹胀好转,其糖类抗原19-9进行性下降。但近1周患者诉全身多处酸痛,以双下肢及腰背部明显,不伴肢体麻木、活动受限等不适。

体格检查:T 36.5 ℃,P 98 次/min,R 15 次/min,BP 88/50 mmHg。疼痛数字分级法(NRS)评分[1]:4分(疼痛加重时),腹部稍感腹痛、腹胀,全身多处酸痛,以双下肢及腰背部明显,不伴肢体麻木、活动受限等不适。KPS评分80分,营养NRS-2002评分2分,Padua评分1分(低危)。

辅助检查:肿瘤标志物癌胚抗原3.64 ng/ml,糖类抗原19-9 299.3 U/ml,丙氨酸氨基转移酶1 824.9 U/L,天冬氨酸氨基转移酶2 576.9 U/L,乳酸脱氢酶1 550.0 U/L,超敏C反应蛋白66.9 mg/L,类风湿因子22.6 IU/ml。糖化血红蛋白8.22%。腰椎+骶尾椎磁共振:(1)腰椎3～4、腰椎4～5椎间盘膨出,腰5/骶1椎间盘向后突出;(2)腰椎及椎间盘退行性变;(3)骶尾椎MR平扫未见明显异常。

入院诊断:(1)胰腺恶性肿瘤;(2)腹膜继发恶性肿瘤;(3)癌性疼痛;(4)2型糖尿病;(5)轻度营养不良;(6)急性肝功能衰竭:药物性肝损伤(DILI)?入院后予镇痛降糖保肝等对症治疗,见表1。治疗18 d后丙氨酸氨基转移酶 70.2 U/L;天冬氨酸氨基转移酶91.3 U/L,带药出院。

表1 患者用药情况

讨 论针对癌痛患者进行科学合理、有效地评估是止痛的前提,并且按照“常规化、量化、全方面、动态”的原则显得尤为重要,包括疼痛病史(部位、性质、治疗、进展)、社会心理、医疗病史、体格检查、其他辅助检查支撑、家属及患者自身期待情况,以及既往史(如药物滥用史)等临床药师对患者疼痛情况进行评估[2-3]。评估时间入院后24 h内、止痛治疗48 h内或达到稳定缓解状态时、出现新的,恶化的或持续的疼痛。临床药师整理评估相关内容,见表2。

表2 临床药师对疼痛患者制定的全面评估表

患者第1次入院时NRS疼痛评分4分,腹部疼痛明显,属于中度疼痛,根据《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》[1]中的阶梯原则,中度疼痛药物一般选择弱阿片类或低剂量的强阿片类药物,并可与非阿片类以及辅助镇痛药联合应用。氨酚羟考酮片作为对乙酰氨基酚和吗啡类的阿片样激动剂组成的复方制剂,由于其口服生物利用度高、无封顶效应等优势,常作为临床医师的首选癌痛治疗药物[4]。对乙酰氨基酚及非阿片类止痛药,常作为对症治疗轻度疼痛,或与阿片类药物联合使用于缓解中、重度疼痛。具体镇痛用药方案见表3。

表3 患者镇痛相关用药

入院到第5天患者疼痛都未得到明显缓解反有加重趋势,NRS评分5分,临床药师进行药物使用梳理,并与患者及家属沟通,归纳疼痛控制不佳原因如下:(1)未按时给药:患者未按照规定的时间(每6小时1次)服用镇痛药,入院当天10:00服用,第二剂应下午4:00服用,但第二剂却推迟至晚上6:00服用。且患者及家属用药依从性不佳,认为不痛可不用服药,疼痛发生时再用。(2)患者自行减量:患者曾因为害怕成瘾而自行减少药物的剂量,导致镇痛不足。(3)疼痛原因追寻:患者疼痛、肝功能不全不排除免疫治疗后相关反应,另不除外肿瘤骨转移、骨质疏松、椎间盘突出等可能,完善MRI、骨扫描、骨密度等检查。(4)爆发性疼痛处理:患者在11日、12日、14日均出现爆发性疼痛,疼痛评分NRS 4～5分,均予以曲马多注射液100 mg肌内注射以控制疼痛。(5)不良反应:患者有便秘情况,考虑为药物所致且未及时告知处理。便秘作为阿片类药物应用的不良反应之一,其主要作用机制为抑制胃肠道动力,从而使肠肌丛兴奋性减弱,最终导致肠道蠕动减慢。

DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药等及其代谢产物所诱发的肝损伤[5-8]。根据国际医学组织理事会指出的前3种DILI的评判标准,包括肝细胞受损型(丙氨酸氨基转移酶≥3 ULN,且R≥5);胆汁淤积型(碱性磷酸酶≥2 ULN,且R≤2);混合型(丙氨酸氨基转移酶≥3 ULN,碱性磷酸酶≥2 ULN,且2

药学监护及用药教育:(1)疼痛临床药师健康宣教应贯穿全程:在癌痛患者的药学监护过程中,临床药师需加强患者的用药教育,在患者入院时对其讲述疼痛对身体的影响、镇痛意义、让患者学会使用数字疼痛评估量表评估自己的疼痛强度[13]。告知阿片类药物常见的不良反应,讲解所服用的长效阿片类药物的用法用量和服药注意事项。当出现爆发痛时,安慰患者,给予解释,并及时联系医师处理。当患者出院时,给予出院用药宣教,对患者的疑问进行解答[14-15]。需要迅速消除患者对常见疼痛的误解,包括:①癌痛不仅存在于肿瘤晚期,并且其长期存在或严重的癌痛对患者的生活质量造成影响,甚至会造成焦虑、抑郁等不良情绪;②镇痛药物应按时服用,既能维持体内有效血药浓度,又能使所需要镇痛药剂量最低,从而有效控制疼痛;③告知疼痛患者规范化应用阿片类药物降低成瘾风险的相关知识,消除患者应用阿片类药物产生成瘾性的担忧;④消除患者对于使用阿片类药物极可能终身服药的误区,因为一旦疼痛得到控制,即可停止用药或更换非阿片类药物。(2)仔细采集病史,区分疼痛原因:临床药师参与患者用药过程中的监护和教育,全面评估患者社会心理因素,用药情况采集清楚及时停用院外相关药物。临床药师参与时需要查询最新临床指南、诊疗规范等大量循证医学证据,结合患者临床实际情况,与医师共同探讨最佳方案,随后诊疗中需要监护药物疗效与药物不良反应。药学监护过程中针对不同患者的心理行为,细心疏导有效沟通进一步实现医、药、患的良好局势。(3)继续加强患者的出院用药教育:①生活方式:服药期间禁止饮酒;饮食以清淡为主,加强优质蛋白摄入;多食用含纤维素的蔬菜水果预防便秘,避免劳累,尽量避免去人员密集地方;作息规律,可适度进行低强度运动,保持心情放松愉悦。②不良反应监护:化疗后最常见和严重的不良反应为骨髓抑制,须注意监测。对于不良反应的关注:可能继续出现便秘,应对症处理,若缓解不明显时请及时就医;可能出现低血钾等假性醛固酮增加;可能出现乏力、肌肉痛等横纹肌溶解症状。③用药依从性:规律服用镇痛药物按时(定闹钟间隔6 h)定量服用。④其他注意:坐或躺起后注意缓慢起身,避免引发直立性低血压。

综上所述,由于患者对于疼痛的耐受性存在个体差异性,故临床药师可依据癌症疼痛的治疗原则并且结合疼痛及不良反应耐受性等个体化情况,在患者癌痛治疗全过程中进行疼痛评估、治疗药物合理选择、剂量调整、不良反应的预防及处理等方面的介入,从患者入院到出院,进行全面疼痛评估,从用药依从性及不良反应等进行药学干预,实施疼痛患者全流程药学监护,保障患者治疗顺序开展。本案例中临床药师参与,从患者生活方式、疗效监护、不良反应监护、用药依从性、其他注意事项提供全面的药学服务,联合医师、患者及家属共同提高用药依从性,保证用药安全及后续治疗的顺利完成。

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