临床中药师对药酒合理使用的思考

刘璐,林晓兰,庄伟

药酒是将中草药用白酒或黄酒经一定方法处理后,使药物中有效成分溶于酒中,滤去药滓而成,以其组方灵活、制备简便、服用方便、易于保存等特点被世人所传承。

1 药酒应用溯源

药酒,古代称酒醴,其起源与酒密不可分。酒,味辛、甘,性大热,入心、肝二经,气味香醇,善于走窜,古人称“酒为百药之长”,具有活血化瘀,温经通络,驱散寒邪,疏泄肝胆气机,促进补益药物充养气血等作用[1]。药酒最早见于商代甲骨文中的“鬯酒”,是一种芳香型药物[2]。汉代班固《白虎通义》曾释“鬯者,以百草之香,郁金合而酿之成为鬯”;《素问·血气行志篇》载:“行苦志苦,病生于咽嗌,治之以百药。行数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药”,以上经典著作中所提“鬯酒”“醪药”,都是关于药酒的记载。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中记载了瓜蒌薤白白酒汤、红蓝花酒等含酒方剂;唐代孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》中记载的涉及内、外、妇、五官诸科的药酒方达80余个;唐代王焘在《外台秘要》中记载“掘地作小坑,烧赤,以酒沃之,纳吴茱萸在内,坐之,不过三度良”为药酒治疗痔疮的外用方法;明代李时珍《本草纲目》中“附诸酒方”共记载药酒方71首,可治疗中风、水肿、产后瘀血等50余种病证[3]。可见,药酒在治疗疾病方面,不但历史悠久,且应用广泛。

2 药酒的制备

据《吕氏春秋》等古籍记载,酒最早采用曲法发酵酿制而成[4]。古代药酒制备工艺分为浸渍法、药酿法和煎煮法[5]。浸渍法是指将药物浸泡在酒中,密封保存数日后待用,如《本草经集注》中记载:“凡渍药酒,皆须细切,生绢袋盛之,乃入酒密封。随寒暑日数,视其浓烈,便可漉出,不必待至酒尽也。滓可曝燥微捣,更渍饮之;亦可散服。”药酿法是将药物经过一定加工,与其他原料一起酿制成酒,如《本草纲目》记载:“菊花酒……用甘菊花煎汁,同曲、米酿酒,或加地黄、当归、枸杞诸药亦佳。”煎煮法是药物和酒一起用明火加热,如《太平圣惠方》治小儿病胡荽酒方、治五脏诸病中桃仁朱砂煎酒方、治妇人病白术酒方等。现代药酒制备按2020版《中华人民共和国药典》[6]要求可用浸渍、渗漉、热回流等方法制备。不同提取工艺的选择对于药酒中有效物质的含量影响十分明显。邱泉等[7]采用正交实验法优选出制备神农蛇酒剂的最佳工艺,即将5味中药用50°白酒用冷浸法浸渍30 d,每周搅拌2次。蓝晓庆等[8]通过层次分析法结合正交法优选跌打酒的制作工艺,优化出提取效率高、重复性好的渗漉工艺,适合工业生产。陈文思等[9]以陈皮、红糖为发酵原料,通过对料液比、酵母接种量和糖水比进行分析得到最佳工艺,最后蒸馏得出澄清透明且品质较高的45°陈皮酒。

3 药酒的分类

根据药酒所含中药数量分为单味药酒和复方药酒。单味药酒针对性强,如胡蜂酒,有祛风除湿功能,治疗风湿性关节炎。临床常用的单味药酒包括塞隆风湿酒、人参药酒、枸杞药酒等。复方药酒药味繁多,少则两种,多则几十种,其适应证广。如冯了性风湿跌打药酒含丁公藤、麻黄等27味中药,有祛风除湿,活血止痛之功效,主要用于风寒湿痹、手足麻木等症。临床常用的复方药酒包括风湿痛药酒、鸿茅药酒、周公百岁酒等。

根据药酒的使用方式分为外用药酒、内服药酒及外用、内服均可使用的药酒。外用药酒多由活血化瘀、通络止痛的中药配制而成,主要用于关节扭伤、肌肉劳损及跌打损伤等治疗,临床常用外用药酒包括:三龙跌打酒、祛瘀止痛酒、复方血藤药酒。内服药酒分为滋补和治疗两类。滋补类药酒主要有补益气血、滋补肝肾的功效,临床常用滋补药酒包括:十全大补酒、参杞酒、鹿筋壮骨酒等。治疗类药酒又分为风湿类和跌打损伤类药酒,风湿类药酒有祛风除湿、散寒止痛的功效,主要用于风湿痹痛的治疗,如国公酒、胡蜂酒、塞隆风湿酒等;跌打损伤类药酒有活血化瘀、舒筋通络的功效,主要用于急慢性跌打损伤、骨折患者的康复治疗,如舒筋定痛酒、跌打药酒等。

4 药酒使用现状

目前,我国共批准药酒产品558个,其中处方药酒393个,非处方药酒165个,其功能主治主要为活血化瘀、抗风湿及补肾壮阳[10]。2020版《中华人民共和国药典》[6]收录了药酒6个,2015年版《临床用药须知》收录了药酒14个,见表1。这些药酒主要在零售药店销售,医院药房只占很少部分。药店药师水平参差不齐,市售药酒的说明书也过于简单,给药酒销售及使用留下安全隐患。

表1 常用酒剂

5 药酒使用中存在的问题

随着现代医学的发展,我们逐渐认识到,酒的主要成分为乙醇,是一种极性较好的有机溶剂,中药中很多成分易溶于乙醇。乙醇除本身具有药理作用外,还对作用于中枢神经系统、心血管系统的药物和抗炎药、镇痛药等产生抑制或促进其活性的作用[11]。临床诊疗过程中常出现药酒与上述药物合用的情况,会引起配伍禁忌或相互作用,导致不良反应的发生。以下为医院门诊接诊的案例:

患者,男,60岁,主因“发作性肢体震颤伴汗出心慌5 d”来医院神经内科门诊就诊。既往有糖尿病病史十余年,使用二甲双胍0.25 g口服,每天3次,空腹血糖控制在7 mmol/L,糖化血红蛋白控制在7.5%;1周前因腰腿疼痛,手足麻木,开始服用国公酒10 ml,每天2次;1 d前在医院急诊查CT、MRI,未报异常。医师进一步询问,患者自诉其中两次心慌汗出时,测量血糖均偏低,约3.5 mmol/L,且症状多发生在服用国公酒后。医师考虑药物性低血糖可能,让患者至药学门诊进一步咨询。国公酒主要成份为当归、羌活、牛膝、防风、独活等30味中药,具有散风祛湿,舒筋活络的功效,临床用于风寒湿邪闭阻所致的痹病,症见关节疼痛、沉重、屈伸不利、手足麻木、腰腿疼痛的患者。该药说明书的注意事项中明确指出“本药酒剂含乙醇55%～60%,过敏体质者慎用。”药学门诊临床药师进行关联性评价,患者规律服用降糖药,血糖控制平稳,加服国公酒后,患者出现发作性肢体震颤伴汗出心慌,发作时多伴血糖降低,具有时间相关性。乙醇具有内在降糖活性,可诱发低血糖,影响肝脏糖异生。同时应用乙醇和降糖药,乙醇可促进降糖药的肝代谢,引起轻度潮红,严重者出现低血糖反应。刘雅娟等[12]研究资料显示,氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、甲苯磺丁脲等磺脲类降糖药与乙醇合用可引起不可逆的神经系统病变。药学门诊临床药师建议患者停用国公酒,换用其他不含乙醇的散风祛湿、舒筋活络中成药,1个月后随访患者,震颤伴汗出心慌症状再未发作。由上可知,不良反应关联性评价结果为很可能,考虑国公酒中的乙醇与二甲双胍协同作用,增强了后者的降糖作用,导致患者血糖下降,出现低血糖表现。

药酒除与其他药物合并使用会产生不良反应外,其自身使用不当也会发生诸多不良反应。马春光等[13]在对2019年国内中药及中药成分不良反应的临床特点总结中提及自行服用毛鸡酒引起固定型药疹的不良反应,自行服用川乌附子药酒引起心律失常的不良反应。刘欣等[14]报道误服药酒导致乌头碱中毒的报道。因此,保障患者合理使用药酒是亟待解决的问题。

6 药酒的临床合理使用和药学监护

6.1 药酒中乙醇与西药的相互作用

6.1.1 影响药动学的相互作用:人体中含有乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶用于乙醇的分解代谢。其中乙醛脱氢酶的活性易受多种药物抑制,如甲硝唑、酮康唑、异烟肼等;而有些人乙醇脱氢酶活性较高,能迅速使乙醇转化成乙醛,乙醛蓄积可造成细胞结构及功能的损害,如头孢菌素类抗生素与乙醇合用可出现面色潮红、头痛、汗出、恶心呕吐、低血压等双硫仑样反应,就是乙醛蓄积导致的中毒现象[15]。乙醇诱导肝药酶活性增强,促进同用药物代谢加快,半衰期缩短,药效降低。如服用甲苯磺丁脲治疗2型糖尿病的患者饮酒,即使常规服药,也将诱发低血糖发作,这就是乙醇通过酶诱导作用加速药物代谢的结果。乙醇干扰维生素A、D、B族,以及钙、镁、锌等吸收、转运和储存,临床常出现维生素缺乏、内分泌紊乱、骨质疏松等症状。

6.1.2 影响药效学的相互作用:(1)与中枢抑制、抗组织胺药相互作用:乙醇与中枢抑制药,如地西泮、氯丙嗪、奋乃静、地西泮等有协同作用,可加重对中枢神经系统的抑制作用,使致死量降低。研究表明,当血中乙醇浓度达1 g/L时,服苯巴比妥或司可巴比妥达5 mg/L,可对呼吸中枢产生抑制。(2)与非甾体类解热镇痛药相互作用:阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药最常见的不良反应是引起胃肠道出血和溃疡。乙醇对胃黏膜也有损害作用,会加重胃肠道不良反应。此外,阿司匹林、非那西丁对泌尿系统及血液系统均有毒性,如与乙醇同用,易出现肾小球及肾乳头坏死、间质性肾炎、膀胱癌等。(3)与扩血管、降压药的相互作用:服用美托洛尔、呋塞米、单硝酸异山梨酯等药物者,如同时饮用药酒可使血管过度扩张,出现体位性低血压、头晕、虚弱等。(4)与降糖药的相互作用:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等降糖药与乙醇同服,可致血管扩张、呼吸急促、血糖升降不定及不可逆性脑损伤。乙醇与双胍类药物同服,可增强其血管扩张、体温降低、血糖不平稳等不良反应。(5)其他:山莨菪碱、阿托品、保泰松等与乙醇同用,会降低患者的注意力、判断力和精密操作的能力。乙醇可使异烟肼、氨甲蝶呤等在肝内蓄积,加重肝脏毒性。乙醇可延缓肝脏分解雌激素的速度,从而使血液中的雌激素水平在数小时内大幅度增加,增加乳腺癌的发病危险。

6.2 药酒与其他中药的相互作用

6.2.1 注意毒性药物使用超量:药酒中药味众多,其中包含部分毒性药物,如马钱子、川乌、草乌等,如在金钱白花蛇药酒注意事项中明确标明本品含马钱子等,不可过量、久服。此类药物不能与同样含毒性药物的中成药同服,如甜梦口服液(含马钱子),避免毒性药物累积超量。

6.2.2 注意“十八反”“十九畏”:如至宝三鞭酒中含有人参,其注意事项中标明服用本品时不宜服用藜芦、五灵脂、皂荚或其制剂,不宜喝茶和吃萝卜,以免影响药效。又如冯了性风湿跌打药酒中含五灵脂,其注意事项中标明服药期间不宜同时服用人参或其制剂。

6.3 不适宜服用药酒人群 不适宜服用药酒人群及药酒举例,见表2。

表2 不适宜服用药酒人群及药酒举例

6.4 药酒服用时间 通常不能在吃饭时服用,以避免影响药物疗效。具有补益作用的药酒可饭前服用,其余药酒均饭后服用,脾胃功能差者建议饭后服用。

6.5 药酒服用剂量 因药酒中含乙醇量不同,应以药酒说明书为准。平时不饮酒或少饮酒者服用药酒时应从小剂量开始,逐渐提高到需要服用的量。平时习惯饮酒者服用药酒时不可过量,因药酒中含药物成分,过量可能引起不良反应。

6.6 药酒服用温度 清朝的徐文弼认为,酒“最宜温服”“热饮伤肺”“冷饮伤脾”。药酒中含有诸多药物,任何温度的变化都会使这些药物的性质发生改变,因此建议常温服用最佳。

6.7 其他注意事项 (1)建议患者在正规医院及药店购买药酒,不要自行炮制,以免增加不良事件发生风险;(2)药酒要严格遵照说明书适应证及用法用量,切忌超剂量使用,避免长时间使用,做到“中病即止”;(3)药师指导患者在服药期间做好用药监护,如发生不良事件要及时就诊;(4)由于外用药酒多含毒性药物,因此需做好标识,妥善保存,避免“外用内服”等情况的发生。

7 小 结

药酒自古以来就是人们保健和治病的常用剂型,受到了患者的广泛欢迎。但药酒作为具有特定治疗作用的药品,并非人人适用,需要临床辨证使用,因人而异,中病即止,才能发挥药酒的保健和治疗作用。另外,还要不断完善药品说明书的书写,笔者在对药酒说明书梳理过程中发现了以下问题:(1)除《中国药典》所列药酒项下标明了乙醇具体含量外,其余均未标明乙醇含量;(2)药酒未标明与西药之间的相互作用及不良反应;(3)药酒辅料中可加入糖和蜂蜜调味,如十全大补酒和至宝三鞭酒在辅料中都明确标明含有蔗糖,因此应提醒糖耐量异常者慎服。

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