某基层医院PASS系统对门诊不合理处方的监测情况

张梦潇,张越

作者单位: 271000 山东省泰安市,山东第一医科大学/山东省医学科学院药学院(张梦潇) 271200 山东省新泰市人民医院药学部(张越)

近年来,药物滥用和错用现象越来越普遍,医院对用药安全性、合理性也有更高的要求和期望,传统模式下的审方工作不能满足医院现有需求,医院药学工作的信息化管理已经成为必然趋势。为促进临床合理用药,保障患者用药安全,国家卫生健康委员会等三部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》[1],要求所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节,规定了药师是处方审核的第一责任人,应对处方各项内容进行逐一审核。本文介绍新泰市人民医院药师审方干预系统(以下简称PASS系统)的审方模式,并对2021年7月—2022年3月门诊处方审核中存在的不合理问题进行归纳统计,探讨改进措施。报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2021年7月—2022年3月医院PASS系统中前置审核的门诊处方信息,包括审核干预情况、不合理处方分析(不合理处方统计表,不合理处方医嘱清单)、干预效果追踪等。处方审核依据包括国家药品管理相关法规和规范性文件[2-3],临床诊疗规范、指南,临床路径,药品说明书,国家处方集等,审核内容包括处方的合法性、规范性、适宜性。

1.2 医院PASS系统审方模式

1.2.1 审核流程:医师使用医院HIS系统开具处方后,会同步启动PASS系统,处方提交至PASS系统进行前置审核,并显示审核结果,审核通过,进入缴费取药环节;审核不通过,提示医师处方存在的不合理问题和问题警示等级,医师选择返回修改或提交药师审查,提请审方后,开始药师审核倒计时(本院系统设定60 s),药师在线审核干预。

1.2.2 审核警示等级:PASS系统提示警示等级越高,不合理问题越严重,见表1。

表1 PASS系统提示警示等级

1.2.3 药师可选择处置结果:(1)药师直接通过,则医师端处方进入“已完结”状态;(2)双签通过:给予医师双签权限,医师填写理由并双签,双签后处方自动通过;(3)双签复核:医师填写理由,双签后再次提交药师复核;(4)必须修改:返回至医师端进行修改,不修改则处方无法保存。

2 结果与分析

2.1 不合理处方警示等级情况 警示亮灯274 890次,其中橙灯问题发生次数最多,占比72.86%;黄灯问题发生次数最少,占比0.03%,见表2。

表2 2021年7月—2022年3月不合理处方警示等级情况

2.2 PASS系统审核处方情况 2021年7月—2022年3月PASS系统审核处方不合理率增加,医师修改率降低,从2021第3季度的23.39%下降至2022年第1季度的13.97%,见表3。

2.3 不合理处方类型分析 2021年7月—2022年3月,不合理处方主要类型为超适应证,占比33.40%,其次是超剂量范围(27.57%)、超多日用量(15.62%)和儿童用药(14.53%),见表4。

表4 2021年7月—2022年3月门诊不合理处方类型

2.3.1 超适应证:超说明书用药是药品的使用方式,包括适应证、给药剂量、给药频率、给药方式和适用人群等超出说明书所规定范畴[4-5],根据PASS系统显示,在不合理处方类型中,超适应证用药居首,表现如下[6-7]:(1)药物适应证与患者临床诊断不相关。如沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)用于射血分数降低的慢性心力衰竭,降低心衰住院和心血管死亡风险,与临床诊断(高血压,脑出血后遗症)不相关。随着沙库巴曲缬沙坦的研究和临床试验不断完善,发现其也起到一定降压作用,目前尚未写入高血压用药指南[8]。考虑到此药更适用于高血压合并心衰患者,在无强适应证情况下,优先按照高血压用药指南中推荐选用的一线药物,避免药物滥用。(2)无抗菌药物应用指征而使用抗菌药物。如患者诊断为支气管哮喘,无应用阿莫西林克拉维酸钾干混悬液的指征。临床药师可对存在此类问题的科室或医师开展抗菌药物培训,避免滥用而导致细菌耐药性产生。(3)诊断不明,无法判断适宜药物。如诊断为健康查体时,无法根据该检查结果开具阿托伐他汀钙片。诊断不完善:患者存在多种疾病时需多种用药,而医师开具处方时只有一个诊断。如患者存在高血压、糖尿病、高血脂,而处方中只有“高血压”这一个诊断。审核药师可提醒医师注意诊断书写的全面和规范。

2.3.2 超剂量范围:剂量范围不合理包括用药剂量和给药频次不合理。(1)用药频次:如复方黄柏液涂剂常规用药频次为每天1次。(2)每次剂量:如地塞米松磷酸钠注射液超过每次推荐量,18岁以下推荐每次0.05～4 mg。(3)每日剂量:如盐酸二甲双胍缓释片成人推荐每天500～2 000 mg。剂量范围不合理时,审方药师应与医师沟通,询问患者用药史和疾病史及肝肾损害情况。

2.3.3 超多日用量:根据《处方管理办法》[2]确定处方用量。非慢性病门诊处方一般不得超过7 d用量,急诊处方不得超过3 d用量。如黄芩胶囊总共开出3盒,超出7 d用量(2盒);阿卡波糖片总共开出5盒,超过最大30 d用量(2盒)。如确为患者病情需要,医师应注明情况。

2.3.4 儿童用药:处于生长发育阶段儿童,其药效学与药动学和成人相比均有差异,属于特殊用药人群,药物不良反应发生率是成人2～3倍,开具处方时更应谨慎[9]。对医院儿童用药不合理情况统计发现,排名靠前药物为枸地氯雷他定片、蓝芩口服液、阿莫西林克拉维酸钾片及柴银颗粒等中成药。然中成药说明书中常有儿童用药资料不全或缺项,用法用量表述不规范等问题或表明“慎用于儿童”“需在成人监护下使用”“安全性未知”等[10-11]。如枸地氯雷他定片慎用于12岁以下儿童(对12岁以下儿童患者的疗效和安全性尚未确定);根据地塞米松磷酸钠注射液说明书,小儿需谨慎使用肾上腺皮质激素,因为激素可逆抑制患儿生长和发育,确有必要长期使用时应选择短效或中效制剂。为保证用药安全性,可在查阅权威指南资料后,根据医院实际情况制定相应规则,增加提示或限定用药。

2.3.5 重复用药:(1)同类相同作用机制的药物合用:如阿司匹林肠溶片、布洛芬缓释胶囊、布洛芬混悬液同属于环氧酶抑制药,处方中此类药物只需使用一种;(2)含有相同成分的药物合用:如复方制剂缬沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦分散片均有血管紧张素受体拮抗剂类药物成分,合用时药物用量增加,不良反应发生率增加;中成药药物成分复杂,目前还未有中成药重复用药权威定义,参照相关管理办法,可将3种及以上相同组分的中成药联用定义为重复用药[12]。重复用药会导致药物不良反应增加,根据系统提示或审方药师提醒,此情况可以避免。

2.3.6 规范性审查:使用电子处方后,可排除字迹不清、医师签名不规范、留样不一致等问题。主要问题存在于诊断书写方面,如“健康查体”“发热”等不作为临床具体诊断,此种情况下药师与医师及时沟通,可较快完善诊断情况。

2.3.7 给药途径不正确:开具处方时尤其应注意泡腾片、舌下片、栓剂、注射剂等非直接口服的药物剂型,不适宜的给药途径可能导致药效减弱甚至对人体健康造成损害。如将泡腾片的用法写为口服,注射用醋酸亮丙瑞林微球用于静脉注射。临床药师可对患者进行用药教育,对相对难以掌握其应用方法的特殊药物剂型,如吸入剂等,药师应告知患者使用方法或指导患者前往药物咨询门诊进行咨询。

2.3.8 药物相互作用:患者同时或相继服用2种或2种以上药物,可能导致药物作用(疗效和毒性)加强或减弱,药效学相互作用包括无关、协同、相加和拮抗。如螺内酯片属于保钾利尿药,与氯化钾缓释片合用时,升高血钾作用相加,可能引起高钾血症,尤其是对肾功能不全患者;一清胶囊中大黄可能与红霉素肠溶胶囊在胃肠道结合产生沉淀,降低红霉素肠溶胶囊生物利用度。此类情况应及时提示医师注意。

2.4 不合理处方科室分布情况 慢性病门诊不合理处方发生次数最多,占比17.37%,见表5。分析原因:慢性病起病隐匿,发病时间长,无法彻底治愈,且主要发病人群为老年人,老年患者有依从性较差、记忆力下降、药动学改变、药物敏感性改变的特点,还存在多病共存、多药共用问题[13]。

表5 2021年7月—2022年3月不合理处方科室分布情况

慢性病门诊中排名前3位的不合理处方类型:(1)超剂量范围:共发生16 272次,占比34.35%。其中心可舒片低于每次常用量(647次);沙库巴曲缬沙坦片(诺欣妥)低于常规用药频次(300次);脉管复康片低于每次常用量(271次)。药学部临床药师除根据系统审核结果,还应仔细询问医师患者是否存在肝肾功能下降等问题,根据患者实际情况确定剂量。(2)超适应证:共发生12 864次,占比27.15%。其中匹伐他汀钙片(长澳)适应证与患者临床诊断(脑梗死)不相关,共发生90次;甲钴胺片适应证与患者临床诊断(冠心病、脑梗死、糖尿病)不相关,共发生85次。对超适应证问题,要仔细询问患者病史和用药史,确定是否患有其他基础疾病等,完善临床诊断。(3)超多日用量:共发生10 717次,占比22.62%。其中处方门诊慢性病用药,单硝酸异山梨酯共开出5盒,超过90 d用量(4盒),发生163次;盐酸二甲双胍缓释片共开出2盒,已超过最大30 d用量(1盒),发生23次。针对超多日用量问题,特殊情况下,如患者不方便来院,医师开具处方时可选择备注“慢性病长期服药”,同时与患者说明情况,提醒患者关注用药情况,如感到不适及时来医院就诊。

2.5 不合理用药情况 2021年7月—2022年3月不合理用药排名前4位的药物为枸地氯雷他定片、蓝芩口服液、黄芩胶囊和痹祺胶囊,见表6。

表6 2021年7月—2022年3月不合理用药排名前4位的药物

枸地氯雷他定属于第三代抗组胺药,主要用于缓解慢性特发性荨麻疹及过敏性鼻炎引起的全身或局部症状,主要不良反应为口干、嗜睡、困倦、乏力。其不合理问题主要存在于以下方面:儿童用药,患儿上呼吸道感染或哮喘开具此药;超多日用量,医师所开具处方超过7 d用量,且此药价格较高,考虑到患者用药经济性,可选择其他替代药物;超适应证,如开具枸地氯雷他定用于气管炎、支气管炎,属于超适应证。其他3种药物均是中成药,中成药用药频率增加,且开具中成药的大多为西医,缺乏中医理论背景,开具处方时出现功能相同或成分相同的中成药合用情况或开具药物与诊断无关。针对医院中成药使用中存在的不合理问题,可通过对西医医师进行中成药培训,或请相关中医科室进行会诊,以提高中成药正确使用率。

3 讨 论

目前,合理用药已成为全世界共同关注的热点医疗问题[14]。从全人工处方审核到系统审核+问题处方人工复核模式的转变是必然趋势。PASS系统通过读取医院系统中的患者姓名、医嘱、检验等信息,将处方自动审查功能和处方审核、干预功能相结合,作用是提供对处方医嘱的自动审查和药师评价功能,及时发现不合理问题并进行干预,提供药师与医师的沟通平台,提高审方效率与治疗安全性。

3.1 现存问题 在不断实践和磨合过程中,PASS系统在实际运行中也存在一些问题:(1)禁用药物是在一定条件下的,不等于不可以用。如患者临床诊断为慢性肾功能衰竭,警示问题指示患者严重肾功能损害(肌酐清除率<30 ml/min)时禁用盐酸曲美他嗪片。慢性肾功能损害不等于严重肾功能衰竭[15]。(2)由于系统功能不完善、审方规则不规范或审核过程简单机械、药师与医师对患者信息了解程度不同,有时会出现假阳性或假阴性处方。(3)PASS系统开发人员并非临床药学专业人员,审核规则难以做到专业全面且符合医院实际用药情况[16]。审核规则、药品说明书等滞后于临床,对药品临床应用和不良反应或禁忌证未能及时更新时,审核结果可能不准确。(4)PASS系统前置审核对医师来说属于较新模式,有时医师不关注系统警示或药师提醒,在无用药指南或依据情况下开具处方,对患者来说存在一定不合理性甚至用药风险。

3.2 对存在问题可采取的措施 (1)整理PASS系统监测出的门诊处方中存在的问题及医师反馈的信息,针对问题较多科室或医师进行培训。(2)针对前置审核无人工时间段的处方重点点评,根据出错较多的处方进行统计分析,临床药师查阅相关指南及时与PASS系统研究员交流,修改系统规则,保证审方系统流畅性。(3)临床药师保持沟通,及时处理存在的问题,提高医师对系统的熟悉和信任度。(4)成立奖惩机制,将审核结果和处方点评结果纳入绩效考核。

4 小 结

PASS系统采用系统审核和人工审核相结合模式,既避免了全人工审核的工作量过大或因药师自身专业局限难以在短时间内对复杂的审核情况做出反应,又能避免系统审核的假阳性率[17]。系统先对处方进行初审,出现问题时再由药师进行人工审核和干预,并在线与医师及时沟通处理问题,确保了不合理处方在到达患者之前就得到解决,保证了处方合理性。对医师开具的处方,系统针对处方中存在的不合理问题进行实时提醒与拦截,提醒医师关注处方不合理问题,增强对用药安全性的重视,同时也使医师与药师的工作可以相辅相成,更好地为患者服务。提高医院合理用药水平是一个漫长过程,需医务工作者共同努力。

综上所述,PASS系统极大地提高了药师工作效率,便于统计分析处方/医嘱相关数据,可迅速发现问题并进行整改,对提高处方质量、保证用药合理性有积极意义。

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