王凯,吴雪,宋玥锦,雷蕾,朱亮,杨燕
作者单位: 572000 海南省三亚市,中国人民解放军联勤保障部队三亚康复疗养中心药剂科(王凯、朱亮),医学影像科(宋玥锦),门诊部(雷蕾) 541002 广西壮族自治区桂林市,中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院药剂科(吴雪) 710038 西安市,中国人民解放军空军军医大学第二附属医院药剂科(杨燕)
药学服务是围绕提高生活质量的既定目标,直接为公众提供负责任的、与药物治疗相关的服务。其发展大体上经历3个阶段:20世纪70年代前以药品供应主导的传统药物服务、20世纪70~80年代以参与临床用药实践和促进临床合理用药主导的临床药学服务,以及20世纪80年代末至今以患者为中心的全方位药学服务[1]。我国药学服务工作起步较晚,在国外药学服务理念的积极推动下,20世纪90年代后期,以临床药师参与临床诊疗为标志的药学服务工作在我国拉开了帷幕[2]。
2017年以来,国家层面出台政策文件,明确提出各级医疗机构应积极推进药学服务模式从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”,加快药学服务转型,加强药师队伍建设,旨在实现药学服务模式的“两个转变”,加快推进药学服务高质量发展[3-4]。随着军队改革不断深化,军队疗养机构也迎来整合,逐步完成“酒店服务保障型”主导向“医疗技术创新型”主导转型重塑,药师主动走向临床提供药学服务可及时解决用药相关问题、提高药物治疗安全性与有效性以及缩短疗养员康复时程,对强化军队疗养机构末端康复救治能力、锻造新型联勤保障体制及迅速恢复再生战斗力具有重要意义。本文通过总结我国医院药学服务转型实践探索的成功经验,试图寻求一套具有疗养机构特色的药学服务模式。
1.1 基于药品本身的处方优化
1.1.1 处方前置审核:陈莉等[5]研究指出,处方前置审核系统可根据已制定规则自动审核门诊处方及医嘱等20余项内容,结合人工审核校正,处方前置审核系统的应用使用法用量不适宜情况从4.6%降至0.2%,无适应证用药情况从6.2%降低至0.03%,重复用药或联合用药不适宜情况基本消失。张旭锋等[6]研究中依据相关法律法规和药品说明书,借助临床合理用药系统从适应证、用量、频次、给药途径及疗程等方面制定精细化审核规则,并针对麻醉药品和第一类精神药品设置科室权限,限定处方剂量,门诊麻醉药品和第一类精神药品处方不合格率下降约80%,第二类精神药品用法用量问题基本消除,进一步提升了处方质量,促进合理用药。
1.1.2 药物重整:翁兰萍等[7]通过比较患者既往住院、转科和出院等医疗期间医嘱,查找患者服药品种、剂型、服用时间及频次的差异,并依据疾病诊疗指南与药品说明书等研究差异合理性,制定合理用药方案,对医护患进行用药宣传教育,形成一种核对并建立医疗过渡期间患者最准确用药清单的“药物重整”式药学服务模式。基于此模式,患者在用药过程中未出现用药不一致情况,药物平均费用降低近50%,用药依从性从80%提高至100%,药学不良事件发生率降低约84%,从用药成本、用药依从性和安全性方面全面提高药学服务质量。
1.2 设立药学门诊 药学门诊的设立使药师开展药学服务正规化,也可提高药学服务的认可度。亓展等[8]研究表明,设立由临床药师组成的老年独立药学门诊,临床药师调阅患者既往就诊情况,根据相关指南、药品说明书、文献资料及临床经验,解答患者用药问题,并作出是否需要随访等情况判断。从药物咨询室到独立药学门诊,药物咨询问题内容明显改变,合理用药咨询占比从12%提高至21%,患者对药品不良反应和注意事项关注度提高。研究发现设立医师药师协作问诊的咳喘联合药学门诊后,医师问诊开具处方,药师了解患者的用药信息、评估用药依从性、收集健康问题、提供用药教育与个体化用药指导及进行随访、沟通,更有助于药师在第一时间掌握患者健康信息和用药情况,老年慢性阻塞性肺疾病患者用药依从性及生活质量水平显著提高,同时也提升了药学服务效率[9]。
1.3 学科融合与应用 研究表明,成立由消化内科、胃肠外科、病理科、放射科、超声影像科、传染科、营养科、药学部及护理部等专家组成的IBD-MDT团队后,药学部结合炎性肠病患者基本用药情况及专家会诊情况进行药物重整,评估并参与制定用药方案,加强患者用药教育并实施治疗药物监测,针对重点患者进行随访干预,该实践为多学科融合促进药学服务在不同疾病治疗中提供较好的借鉴意义[10]。医院组建由院长、日间化疗中心主任及肿瘤科、普外科、病理科、妇科、临床药学、影像学等多学科专家组成的日间化疗多学科协作工作组。这种行政介导下多学科合作的药学服务模式,最大限度优化了资源配置,促进了药师与临床医师的进一步交流合作,较好地解决了药学服务技术不强、水平不高的问题,也为医院全程化药学服务发展提供机制基础和技术支撑[11]。
1.4 “互联网+”药学服务 药学服务长期采用传统线下模式,而“互联网+”模式促进了药学服务的进一步转型发展。郑州大学某附属医院开通专门的药学服务微信公众号和药学干预APP,将电子化药品处方集导入移动端。通过线上互联网平台,患者可免费咨询用药信息,随时了解药物名称、成分、功能主治、用法用量及注意事项等,还可通过移动端实现智能化用药提醒[12]。胡厚军等[13]研究指出,医院提前在公众号发布录制的药品使用方法视频,并在用药指导单上打印该视频的二维码,选择性截取药学服务重点内容,既克服了老年人对用药交代短暂记忆的困境,又解决了说明书繁杂冗长的问题,以视频的形式简单直观又不失重点,提高了药学服务质量和对药师的认可度。
1.5 床旁药学服务 床旁药学服务可最大限度减少药学服务环节,提高患者用药依从性。冯于洛等[14]研究表明,临床药师通过“语言+书面”教育的方式,对药物基本信息、常见不良反应及处理方法、药物—药物(食物)相互作用及特殊药物定期监测项目等内容进行教育,并制作《出院带药指导单》,提高药物治疗安全性和有效性,后续通过Morisky用药依从性问卷调查进行随访,用药依从性好(评分为8分)的比例提高3倍。刘敏等[15]研究指出,床旁药师通过询问新入院呼吸科患儿既往病史与用药史,随医师临床查房了解现病史,查阅住院期间治疗药物并采取药物整合,最后进行用药交待并对给药时机、用法用量、保存时间、漏服及用药重复等问题进行干预指导,及时解决药物相关的药学问题,有效减少不良事件发生,提高药物治疗的安全性、有效性、依从性。
1.6 质量管控方法介导引入 融合先进的管理手段或模式可有效提升药学服务的质量。费燕等[16]研究表明,通过组建品管圈,建立标准化操作流程、专人专项核对药品制度及绩效考核制度,加强易混淆药品管理、人员职业道德及专业知识培训等,药品调配时间缩短一半以上,药师团队凝聚力、和谐程度、积极性、愉悦感及品管手法等无形成果方面也均改进,药学服务综合素质得到有效提高。崔绘芝[17]研究指出,组建PDCA循环小组,一方面针对性通过安排新老药师搭配工作、标识易混淆及特殊药品、及时更新药品使用信息提高药品管理能力;另一方面组建药学服务质量监管队伍,定期检查药房服务质量,制定合理奖惩机制,阶段性讲评汇总。最终将新形成的药学服务方案应用到下一循环,药品差错发生率降低超过80%,患者对药学服务的满意度得到较大提升。
作为恢复保障和再生部队战斗力的重要环节,军队疗养机构也正在实现由保健疗养主导的“服务保障型”向康复疗养主导的“技术创新型”单位快速转型,将更加聚焦现代战争战伤治疗后功能康复与高原高寒、高温高湿、涉海及涉核等特殊军事作业环境伤康复,构建“拉得出、上得去、保得好”的疗养保障体系[18-19]。目前,部分军队疗养机构尤其是康复疗养机构,常见慢性病康复疗养仍占主导地位,特殊军事作业环境伤的康复疗养还处于起步阶段。因此,基于医院药学服务转型探索实践、军队疗养机构药学服务现状及对特殊军事作业环境伤康复能力提升的迫切需求,指导军队疗养机构探索具有自身特色的药学服务模式,实现快速转型、提高部队战斗力具有重要军事和医学价值。
3.1 临床药师队伍建设相对滞后 药事管理规定中未明确疗养机构关于临床药师配备的要求;军队疗养机构药剂科(药房)临床药学领域几乎空白;对基层一线官兵药学服务需求了解较少;上级机关重视程度不够,临床药师规范化培训进程缓慢。
3.2 国内已有培训基地尚未开设特殊军事作业环境伤相关专业培训 如高温高湿海岛环境下官兵皮肤病问题多发;接触导弹核武器中的核材料和火箭推进剂等有毒化学物质核辐射治疗的涉核人员健康维护与治疗;水面舰艇、潜艇等长期作业人员因高噪音、光线较暗或反射较强、空间狭小等造成眼部、耳部及骨骼等部位受损或功能退化。临床药师在涉及这些健康问题的皮肤科、五官科、骨科等专业缺乏系统知识体系及工作切入点。
3.3 专业认可度较低,疗养员接受药学服务的依从性较差 疗养员对医师在医疗环境中的主导地位绝对信服,甚至有药师在药学服务过程中被认为存在推销药品行为之嫌,拒绝接受服务或简单应付。
3.4 药学服务简单复制医院模式,不能体现疗养机构特色 疗养机构主要为军队人员进行康复疗养,要体现人性化和个性化服务,大型三甲医院成功药学模式并不适用于军队疗养人员药学服务需求,效率较低,且疗养员带随员情况普遍,儿科药学服务人性化和个性化要求更高。
3.5 学科联合开展药学服务能力较弱 其他学科建设基础较为薄弱,开展多学科联合药物治疗的意愿不够强烈;中医理疗和康复训练等疗养机构特色专业在药学服务实践中发挥自身优势的作用不明显。
3.6 药学服务信息化程度不高 部分军队疗养机构医师人工开具手写纸质处方;几乎完全依赖药师进行人工处方审核及点评;临床合理用药指导双向沟通交流不畅,药师无预约提供药学服务或疗养员借助管床医师预约临床药师的情况多见。
3.7 用药监管时间较短,跟踪随访难度较大 一方面疗期较短,一般15 d左右甚至更短,无法全面了解用药情况;另一方面军队人员任务重且部分高级首长身份信息不便泄露,多数人员疗期结束后转交军队三甲医院继续完成,无法实现药学服务信息共享,持续化服务难以延续。
4.1 加强临床药师队伍建设,提高药学服务质量
4.1.1 完善疗养机构临床药师配备政策制度:逐级向上级医疗主管部门反映,在医疗机构药事管理法规中增加关于疗养机构临床药师设定的规定,从国家法规政策层面对疗养机构临床药师队伍建设给予充分支持。
4.1.2 深入一线了解官兵药学服务需求:常态化组织药师深入一线基层单位调研及义诊,充分了解官兵对药学服务的现实需求,尤其是高山海岛、高寒缺氧及涉海涉核等特殊军事作业环境下的健康需求。
4.1.3 以基层需求为导向,选送人员参加特需专业临床药师培训:在充分调研的基础上,总结一线官兵特色药学服务需求,针对性选择药师进行规范化临床药学培训。
4.2 医院与疗养机构并行实施特需专业药学服务
4.2.1 协调军地医院快速承办特殊专业临床药师培训:上报高温高湿、高原高寒、涉海及涉核等特殊军事作业环境伤相关专业临床药师培训需求,积极协调培训基地承办相关培训。
4.2.2 利用药物治疗指南、文献报道等途径完成自行培训:依托相关药物治疗指南、文献报道等方法组织药师自行学习、定期考核并实现与其他疗养机构常态化交流,不断总结经验。
4.2.3 通过问卷调查等方式收集资料,汇总分析用药情况:通过填写问卷调查表收集疗养员的年龄、工作环境、既往疾病史、手术史、用药史、用药需求、期待药学服务方式等信息,联合医师护师汇总分析情况,制定个体化合理用药指导方案。
4.3 加强宣传力度,提高疗养员主动接受药学服务意愿
4.3.1 入院阶段通过宣传手册的方式完成药学服务初步宣传:入院时,通过口头宣传和发放宣传手册的方式让疗养员初步了解药学服务的重要性和相关服务内容。
4.3.2 疗养期间在各个活动场所滚动播放药学服务视频:疗养期间,通过在疗养广场、取药窗口、智慧食堂等场所大屏幕上定期播放常见药物用药时间、用药顺序、药品不良反应、药物—药物(食物)相互作用、特殊药物用药监护要点等视频,让疗养员感受到药学服务的重要性。
4.3.3 邀请具有药学背景的疗养员以健康大讲堂的形式亲身教学:邀请具有药学背景的疗养员参与院内组织的健康大讲堂活动,以身份认同的方式使疗养员主动接受药学服务。
4.4 构建以人性化和个性化为特色的疗养机构药学服务
4.4.1 变被动为主动,提供上门药学服务:军队疗养机构每个疗期的疗养人群稳定不变,且相较于医院,药学服务人数较少。因此,主动提供上门药学服务,既提高药学服务效率,又体现疗养机构的人文关怀,符合建院理念。
4.4.2 分派专职药师针对不同疾病采取个性化药学服务:军队疗养机构疗养人群多存在常见慢病、皮肤病、训练伤、随员儿科疾病等情况,通过信息数据筛查,分类整理不同疾病并针对性分派临床药师实施个体化、精准化药学服务。
4.4.3 积极探索气候对药学服务的影响,推进“气候药学”服务:王辰院士指出,气候对呼吸系统慢性疾病具有较大影响,胡大一教授也利用海南独有的热带雨林气候生态环境建设“心脑医学中心”,军队疗养机构大多具有海滨、平原、高山、森林等先天气候环境优势,可探索不同气候条件下常见慢病及特殊军事作业环境伤的用药特点,基于疗养入院前—在院—出院后气候环境变化制定个性化药物重整方案,形成疗养机构独特的“气候药学”服务。
4.5 加强各学科专业基础建设,持续深化多学科合作
4.5.1 开展军地医院指导帮带工作,建立学习实践平台:与驻地附近军地医院建立长期合作关系,定期派送医师、护师、药师及技师进行闭环式培训学习,为各专业提高业务能力和创新能力提供实践平台。
4.5.2 联合药物治疗与中医、营养、心理康复治疗:实践证明,药物治疗联合中医、营养、心理等手段,对于疾病快速康复具有重要意义[20-22]。某军队疗养机构也在大力推动中医理疗、康复训练在常见慢病与军事训练伤康复的实践应用,尤其是智慧食堂作为首批全军试点,在“四高”患者营养膳食均衡搭配,提供科学运动指导方面起到了积极作用。
4.6 深入开展信息化药学服务,为患者合理用药保驾护航
4.6.1 普及电子处方:可针对疗养员、现役官兵和文职人员3种不同人群分别设立3个账户,实行军人保障卡或医保卡实名制挂号,医师再通过电子处方系统开药,药房授权查看患者基本信息、药品名称、剂量及用法用量等权限并配备终端打印设备,药师根据电子处方进行药品调配,通过终端打印设备打印用药指引单及相关注意事项[23]。
4.6.2 建立处方审核系统:药剂科联合信息科将药品的适应证、不良反应及相互作用录入处方审核系统,形成药品审核基本数据库并嵌入到电子处方系统内,设置二级处方审核功能。医师在开具药品时,首先根据系统自审,若医师对系统审核存在疑问,可将处方提交至后台由药师进行二次人工审核。
4.6.3 构建线上药学服务平台:通过云端服务或微信公众号等信息平台,药剂科组建临床药师团队,提供线上药学服务活动,既可作为疗养阶段面对面药学服务的一种补充形式,又可实现出院后用药情况跟踪随访,建立一种全程化药学服务模式[24]。
4.7 延长用药监管时程,落实跟踪随访制度
4.7.1 建立用药情况档案,便于及时随访及疗养调用:通过疗养信息数据库建立疗养员个人用药情况电子档案,便于后续随访和再次疗养时快速及时掌握用药信息,从而实施全面、精准的药学服务。
4.7.2 建立与军队医院关于疗养员用药情况共享平台,随时查看交流:建立军队内部信息共享平台,设置权限后可交流查看部分疗养员出院用药情况,既可实现药学技术指导,又能及时跟踪用药情况,提供全程化药学服务。
基于医院实践经验、军队疗养机构特色需求及转型现状,提出相关对策措施,以一线官兵需求为导向,指导军队疗养机构探索具有自身特色的药学服务模式,为快速恢复部队战斗力提供保障。展望未来,军队疗养机构必将是一支具备医疗和军事双重属性的战斗队伍,在特殊军事环境作业伤及多种复合伤领域大有作为,为官兵生命健康维护和伤后康复保驾护航。
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