2018—2021年我院重症监护病房抗菌药物使用与细菌耐药性分析

师艳艳,徐鹏丽,曾聪慧,李黎

作者单位: 844000 新疆维吾尔自治区喀什市,喀什地区第一人民医院药学部(师艳艳、徐鹏丽、曾聪慧),呼吸与危重症医学科(李黎)

细菌耐药已成为影响重症感染患者预后的重要因素之一。我国耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌检出率分别是23.18%、20.09%及58.14%,且样本多数来源于重症监护病房(ICU)送检标本[1]。本研究通过分析2018—2021年喀什地区第一人民医院ICU住院患者抗菌药物使用强度(DDDs)、病原菌的构成及其耐药率变迁,以了解医院ICU病原菌的分布特点及耐药率变化,探究细菌耐药与DDDs的相关性,为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 (1)通过医院检验科细菌室,收集医院2018—2021年内科ICU、呼吸重症监护病房、外科重症监护病房、神经重症监护病房等4个ICU病区,检出的排序前3名的病原菌种类,去除同一患者重复菌株,根据其药敏结果以季度为单位统计目标病原菌对抗菌药物的耐药率,了解4个ICU病区目标病原菌对监测抗菌药物的耐药率变迁情况;(2)利用医院信息管理系统,以季度为单位统计2018—2021年4个ICU病区的DDDs。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》进行细菌分离培养,所有菌株经VITEK-2 compact型全自动微生物分析仪鉴定及药敏试验,补充药敏试验以K-B纸片扩散法进行,判定标准按美国临床实验室标准化研究所当年版本的规定。

1.3 DDDs DDDs=抗菌药物消耗量/限定日剂量(DDD)值。DDD依据世界卫生组织规定的剂量和《新编药物学》(第17版)及药品说明书等推荐剂量确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对细菌耐药率与DDDs的相关性进行分析,数据符合正态分布时使用Pearson correlation analysis进行相关性分析;数据为非正态分布时则使用Spearman correlation analysis。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2018—2021年常见病原菌检出情况 医院2018—2021年重症监护病房患者临床标本常见病原菌排名前三的分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌。肺炎克雷伯杆菌ICU检出占比总体呈上升趋势,见表1。

表1 2018—2021年住院患者临床标本检出排名前3位的菌株情况

2.2 2018—2021年医院ICU常见革兰阴性菌的耐药率

2.2.1 鲍曼不动杆菌耐药率:鲍曼不动杆菌对头孢曲松平均耐药率最高(92.03%);对替加环素的平均耐药率较低(0.91%);对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、复方新诺明等的耐药率呈逐年上升趋势;对左氧氟沙星的耐药率在2018年度较高,2019—2020年度明显降低,2021年度又有上升趋势,见表2。

表2 2018—2021年医院ICU鲍曼不动杆菌耐药率 (%)

2.2.2 肺炎克雷伯杆菌耐药率:肺炎克雷伯对头孢唑林平均耐药率最高为71.23%;产超广谱内酰胺酶(ESBLs)的平均耐药率为58.14%;肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、阿米卡星、头孢替坦等药物敏感性较好,平均耐药率均<9%,见表3。

表3 2018—2021年医院ICU肺炎克雷伯杆菌耐药率 (%)

2.3 2018—2021年常见革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌)的耐药率 金黄色葡萄球菌对青霉素G平均耐药率最高(99.24%),其次为红霉素(50.17%),其余均在30%以下。尚未检测出呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、喹诺普丁/达福普汀及替加环素耐药的金黄色葡萄球菌,见表4。

表4 2018—2021年医院ICU金黄色葡萄球菌耐药率 (%)

2.4 细菌耐药率与抗菌药物DDDs的相关性分析 鲍曼不动杆菌耐药率与亚胺培南西司他丁DDDs呈正相关(r=0.529,P=0.035);肺炎克雷伯杆菌耐药率与头孢曲松DDDs呈正相关(r=0.579,P=0.019),与头孢他啶DDDs呈正相关(r=0.732,P=0.001),与头孢唑林DDDs呈负相关(r=-0.518,P=0.040),见表5。

3 讨 论

3.1 细菌耐药趋势严峻,危害巨大 临床常见致病菌,耐药率普遍呈上升趋势,部分细菌对多种抗菌药物的耐药率已超过90%,甚至出现多重耐药、泛耐药、全耐药的情况;耐药菌己成为医院感染中难治甚至致死的重要病原菌,给临床抗感染尤其是未进行药敏试验的经验治疗带来极大困难,甚至造成无药可用的严重局面[2-3]。

3.2 细菌耐药与抗生素使用密切相关 细菌耐药性存在多种机制,但耐药性的改变与抗菌药物使用有密切关系[4-5]。迟星云等[6]研究结果显示,细菌接触抗菌药物,由于选择性压力的作用,通过基因突变,使一系列基因转录和蛋白表达水平改变来抵御外部压力,这是引起细菌产生耐药性的主要原因。因此,抗菌药物长时间使用,就会出现耐药性,且可能存在交叉耐药现象,而一旦耐药性产生,消失会很慢。细菌耐药性的发展取决于多种因素,但抗菌药物的使用,特别是不合理应用,对细菌耐药性的变化影响较大。

3.3 常见病原菌耐药率分析 鲍曼不动杆菌是医院感染的主要病原菌,由于其耐药机制与产生β-内酰胺酶、细胞膜通透性下降、菌体蛋白结构改变和功能变化有关,也是造成鲍曼不动杆菌耐药严重的原因[7]。

鲍曼不动杆菌对头孢曲松平均耐药率最高(92.03%),同时鲍曼不动杆菌平均耐药率>75%的有头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、庆大霉素及环丙沙星,50%～75%的有妥布霉素,头孢哌酮舒巴坦的耐药率为32.07%,对替加环素的平均耐药率最低(0.91%),临床治疗必须参考药敏结果用药。

肺炎克雷伯菌是医院感染和免疫缺陷患者感染的主要致病菌之一,其耐药性逐渐加重[8]。肺炎克雷伯杆菌对头孢唑林平均耐药率最高(71.23%),平均耐药率50%～75%的有ESBLs、氨苄西林舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟及复方新诺明。文献报道,住院患者抗菌药物的使用,尤其是广谱头孢菌素的使用与肺炎克雷伯菌的耐药存在相关性,ICU病房中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出,碳青霉烯类抗生素的使用是独立危险因素。

常见革兰阳性菌中,金黄色葡萄球菌对青霉素G平均耐药率最高(99.24%),对红霉素、克林霉素耐药率较高。随着抗菌药物广泛使用和器官移植、静脉留置导管、介入等治疗项目开展,非致病菌的凝固酶阴性葡萄球菌导致的医院感染亦明显增多,且其耐药性日趋增加。2019—2021年金黄色葡萄球菌对利福平耐药率逐年下降,利福平耐药与rpoB基因突变密切相关,而且在rpoB基因突变过程中利福平是主要的选择性压力,故本研究中利福平耐药率逐年下降可能与环境中的利福平暴露减少相关。

3.4 开展重点病区重点耐药菌与主要抗生素消耗相关性分析的必要性 在医院使用的各类抗菌药物中,头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类仍是使用量较大的抗菌药物且总体呈上升趋势。头孢菌素类+酶抑制剂及青霉素类+酶抑制剂稳中有升,糖肽类、氨基糖苷类用量基本保持稳定,第四代头孢菌素头孢吡肟因抗菌药物目录调整原因,近几年未使用。医院ICU病区碳青霉烯类抗菌药物使用量占全院使用总量60%以上、头孢菌素类+酶抑制剂及青霉素类+酶抑制剂的使用量占全院总使用量的58%。医院耐药菌的检出也主要分布在ICU病区,所以开展医院ICU等重点病区细菌耐药性变迁与抗菌药物消耗量的相关性研究有重要意义。

综上所述,细菌耐药监测工作要坚持不懈,并且提高数据分析能力,及时反映医院和地区的耐药菌流行情况和变化趋势,为医院管理者制定感染控制策略提供参考,为医师经验性使用抗菌药物提供依据。

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