多模态子宫输卵管超声造影对不孕症患者输卵管通畅度的临床应用价值

李秦莉，周惠玲（通信作者），李慕洁

（广州市妇女儿童医疗中心超声科 广东 广州 510000）

不孕症是指性伴侣未使用避孕措施、在性生活正常情况下超过12 个月未受孕[1]。受多种因素影响，近年来不孕症发病率呈上升趋势，研究报道，引起女性不孕症的重要因素为输卵管阻塞，约占30%～35%[2]。如何采取有效手段准确评估输卵管通畅性已成为临床学者关注的重要问题。腹腔镜亚甲蓝通液术（laparoscopy with chromotubation，LC）是目前公认的评估输卵管通畅性的金标准，但该方法属有创性，临床应用受限[3]。大量研究显示，经阴道实时三维子宫输卵管超声造影（realtime three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT 3D-HyCoSy）在诊断输卵管通畅性方面与LC 有较高的一致性，但也有研究指出RT 3D-HyCoSy 存在一定假阳性，影响临床选择治疗方案[4-6]。因此，为了准确评估输卵管通畅度，本研究通过明确RT 3D-HyCoSy、3D-HyCoSy、2D-HyCoSy、盆腔及宫腔声学造影（saline infusion sonohysterography，SIS）的多模态HyCoSy 在输卵管通畅性方面的诊断价值，以期为女性不孕症患者的临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020 年1 月—2022 年12 月在广州市妇女儿童医疗中心超声科行HyCoSy 并行腹腔镜治疗的86 例不孕症患者作为研究对象。患者年龄22～43 岁，平均年龄（30.28±4.67）岁。患者于月经干净后3～7 d 行经阴道HyCoSy 检查。患者均在知情情况下签署同意书。

纳入标准：（1）符合不孕症诊断标准；（2）符合HyCoSy 适应证；（3）需要腹腔镜手术者。排除标准：（1）先天性子宫畸形；（2）由输卵管器质性病变或结扎引起的输卵管阻塞；（3）HyCoSy 禁忌证。

1.2 方法

采用彩色多普勒超声仪（GE Voluson E6），经阴道探头RIC5-9-D，探头频率为（5～9）MHz。扇形角度呈179°，容积角度呈120°。造影剂为声诺维（Sono Vue，Bracco 公司），在瓶内注入5 mL 0.9%氯化钠溶液，振摇成混悬液，再用17.5 mL 0.9%氯化钠溶液与2.5 mL微泡混悬液混匀，获得20 mL 造影剂，另外吸取20 mL 0.9%氯化钠溶液备用。

多模态HyCoSy 步骤：（1）常规排空膀胱、消毒、置入12 号双腔导管，导管外腔注入1.5～2.0 mL 0.9%氯化钠溶液，将水囊置于宫腔中下1/3 处。（2）常规经二维超声观察子宫、卵巢是否有病变及子宫、卵巢和盆腔移动度，了解盆腔整体情况。（3）于子宫横切面水平，选取合适位置行三维成像预扫描，使得两侧宫角及双侧卵巢在扫描范围之内。（4）在助手开始推注造影剂的同时启动实时三维造影模式（RT 3D），观察造影剂在伞端溢出情况及输卵管的走形，同时留存动态图像。（5）开启静态3D 造影，留存静态图像。（6）在对比成像模态下，分析卵巢、子宫周围造影剂环绕状况。（7）注入0.9%氯化钠溶液20～60 mL（SIS 模式），观察宫腔和盆腔。（8）二次注入造影剂，在二维模态下（2D）分析造影剂在输卵管内走行、流动及伞端溢出情况，存储动态图。

1.3 图像分析

参考相关文献诊断标准[7]，（1）输卵管通畅：输卵管走行自然，造影剂推注时无阻力或阻力小，管内全程显影，造影剂在伞端溢出，卵巢周围环状围绕造影剂，盆腔内有造影剂弥散，且无反流现象。（2）输卵管阻塞：造影剂推注时有较大阻力，输卵管只见部分显影甚至不显影，卵巢周围未见造影剂，且有明显反流。

1.4 观察指标

（1）多模态HyCoSy 与LC 检查诊断结果对比：以LC 检查结果为金标准，计算RT 3D、RT 3D+3D、RT 3D+3D+2D、RT 3D+3D+2D+SIS 诊断符合率、通畅、阻塞发生率。（2）分析RT 3D+3D+2D+SIS 的诊断效能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）的形式表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 多模态HyCoSy 检查结果

86 例不孕症患者，172 条输卵管均造影成功，结果显示，172 条输卵管中共153 条通畅，19 条阻塞，见图1、图2。

图1 双侧输卵管通畅的多模态超声造影

图2 双侧输卵管阻塞的多模态超声造影

图2 （续）

2.2 HyCoSy 单模态与多模态联合诊断结果

RT 3D、RT 3D+3D、RT 3D+3D+2D、RT 3D+3D+2D+SIS 评估输卵管通畅符合率分别为88.24%（135/153）、91.50%（140/153）、93.46%（143/153）、97.39%（149/153），而输卵管阻塞符合率分别为73.68%（14/19）、78.95%（15/19）、89.47%（17/19）、89.47%（17/19）。见表1。

表1 HyCoSy 单模态与多模态联合诊断结果 单位：条

2.3 HyCoSy 单模态与多模态联合诊断效能

以LC 检查结果为金标准，RT 3D+3D+2D+SIS 评估输卵管通畅性的灵敏度为97.38%、特异度为89.47%。其中RT 3D+3D+2D+SIS 评估输卵管通畅性的灵敏度和准确率均高于RT 3D、RT 3D+3D，差异有统计学意义（P＜0.05）。单模态与多模态联合诊断的特异度、阳性预测值及阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 HyCoSy 单模态与多模态联合诊断效能[%（n/m）]

3 讨论

古淑芳等[8]的研究通过图像分析RT 3D-HyCoSy组与多模态HyCoSy 组的输卵管造影，并将多模态HyCoSy 诊断输卵管通畅度结果与腹腔镜下输卵管通染液检查（LDT）结果进行对比，结果显示，相比RT 3D-HyCoSy，多模态HyCoSy 评估输卵管通畅性的结果更准确。傅芬等[6]研究也有类似结论，认为多模态HyCoSy 比单一模态效能更高。本研究结果显示，RT 3D+3D+2D+SIS 诊断输卵管通畅符合率为97.38%，提示在多模态HyCoSy 下能更好地评估输卵管通畅性，与上述研究结果一致。在RT 3D 模态下，输卵管近端不显影，伞端未溢出造影剂，经过图像分析输卵管处于“阻塞”状态，随后逐步开启静态3D、SIS、2D 模态时，发现输卵管逐渐显影，同时在伞端可见造影剂溢出。

分析在不同模态下输卵管出现通畅度结果不一致的原因可能是[9]：其一，最先开启RT 3D 模态时，由于造影剂的注入可能会诱发子宫、输卵管痉挛；其二，输卵管间质部有小粘连带、黏液栓，使造影剂无法顺利注入输卵管；其三，伞端本身带有粘连、狭窄等病理现象，造成伞端无法喷射；最后，也有可能是造影管水囊位置过高、过低或过大、过小，造影剂宫颈阴道显著反流。因输卵管及子宫痉挛并非持续性痉挛，因此根据实际情况调整水囊大小及位置后，逐步开启3D、SIS、2D 模态，痉挛得以解除，输卵管清晰显影；另外，在多种模态下，反复注入造影剂也可以疏通输卵管，且输卵管内黏液栓、小粘连带也能被造影剂冲刷，使伞端溢出造影剂。因此，在RT 3D 模态下，如果输卵管图像显示“阻塞”时，建议后续补充3D、SIS、2D 检查，即在盆腔水造影后再次注入造影剂。于2D 模态下观察输卵管，在0.9%氯化钠溶液无回声衬托下输卵管走行是否扭曲、盘旋和伞端溢出情况及伞端与周围组织关系能更清楚地显示，避免假阳性，为临床提供更全面的诊断信息。

RT 3D 应用三维实时成像追踪输卵管走行，能更清晰地从不同角度对输卵管通畅性进行评估，降低了漏诊误诊风险，且相比常规超声，RT 3D 能有效、全面地反映造影剂在输卵管内的流动情况，为临床提供可靠的图像信息以便诊断[10-11]。但本研究在RT 3D 模态下仍有23 条输卵管因插管深度、扫查角度或输卵管痉挛等影响因素导致误诊，因此仍需要进一步联合其他超声模态提高诊断正确率。本研究在RT 3D 的基础上联合3D、SIS、2D 模态，结果显示，RT 3D+3D+2D+SIS 评估输卵管通畅性的灵敏度为97.38%、特异度为89.47%、准确率为96.51%，与LC 检查结果高度一致，且患者均未出现明显不良反应，证实多模态子宫输卵管超声造影具有诊断准确率高、安全可靠的优点，有望成为评估输卵管通畅性的主要诊断方式。

综上所述，相比单模态，多模态HyCoSy 诊断输卵管通畅性的效能更高。建议在RT 3D 诊断不确定时联合3D、SIS、2D 多种模式，以提高准确率及增加诊断信息，为临床制定治疗方案提供可靠依据。