椎基底动脉扩张延长症的MR 表现及诊断价值

姜雪琴，顾 伟，徐朱烽

（南京市溧水区人民医院影像科 江苏 南京 211299）

椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一种后循环的血管变异，临床上比较少见，主要累及椎动脉（vertebral artery，VA）和基底动脉（basilar artery，BA），使其明显增粗、迂曲及移位，可对相邻颅神经及脑干形成压迫，并可形成微血栓，也可伴有动脉瘤形成，从而出现一系列相应的临床症状。VBD 与多种临床症状相关，并且表现多样，磁共振血管成像（MRA）可以很好地显示椎基底动态延长扩张症的特征，但日常工作中有时对其认识不足及重视程度不够，容易造成漏诊、误诊，本文回顾分析36 例诊断为VBD 的患者临床及影像资料，分析总结VBD的MRI、MRA 特征，提高对其认识，探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2018 年1 月—2022 年4 月于南京市溧水区人民医院经临床综合诊断为VBD 的36 例患者资料，所有患者均行头颅MRI 平扫及MRA 检查，其中男17 例，女19 例，年龄45～89 岁，平均70.0 岁。参考李黎光等[1]根据临床症状分组标准：将20 例有脑梗死、出血或椎基底动脉系统短暂性缺血症状者划分为有症状组；将16 例有颅神经压迫症或发作性眩晕症状者划分为无症状组。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁者；（2）患者均自愿接受MRI 及MRA 平扫检查；（3）临床及影像学资料完整，所有患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）存在磁共振检查禁忌证；（2）临床资料不完整或图像质量较差者。

1.2 方法

仪器采用GE 1.5T（Singa HDe）和3.0T（Singa Pioneer）超导磁共振，使用头部相阵控线圈（8 通道），所有患者均行常规头颅扫描和MRA 扫描，常规扫描包括轴位T1WI（TR 2 050 ms，TE 20 ms）、轴位T2WIFLAIR（TR 8 000 ms，TE 123 ms）、轴位DWI（TR 3 390 ms，TE 80 ms），矢状位T2WI（TR 4 065 ms，TE 100 ms），MRA 采用三维时间飞跃法（3D-TOF）扫描（TR 19 ms，TE 3.4 ms，FOV：24 cm×24 cm）。所有患者均未使用对比剂钆喷酸葡胺注射液行增强扫描。

1.3 观察指标

参考Ubogu 等[2]提出的MRA 诊断标准：（1）椎动脉或基底动脉任意部位的直径＞4.5 mm 即为扩张；（2）基底动脉偏离起始部与分叉部垂直连线超过10 mm 或基底动脉长度超过29.5 mm 为基底动脉延长；（3）任何一支椎动脉偏离入颅处与基底动脉起始部垂直连线超过10 mm 或椎动脉颅内段长度超过23.5 mm 为椎动脉延长。符合以上任意一条均可确诊。

分级标准：参考Smoker 等[3]提出的MRI 标准。高度评分以基底动脉与鞍背、鞍上池和第三脑室关系判断，分别为基底动脉低于鞍背及其以下为0 级，位于鞍上池内为1 级，位于第三脑室水平为2 级，高于第三脑室水平为3 级；位置评分以基底动脉横向偏移的位置分为4 级，分别为鞍背和斜坡正中（0 级）、旁正中（1 级）、边缘（2 级）及边缘以外或桥小脑角（3 级）。高度评分或者位置评分≥2 级，同时血管直径超过4.5 mm，即可诊断为VBD。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

36 例VBD 患者中，无血管症状组16 例，包含颅神经压迫症状5 例，头痛、眩晕、耳鸣11 例；有血管症状组20 例，其中包含脑出血5 例，脑缺血卒中发作13 例，短暂性脑缺血发作2 例。

2.2 磁共振影像学特点

MRI 序列能够清晰显示椎基底动脉，不同程度的迂曲、扩张、延长，图像上呈流空低信号，部分显示高信号。3D-TOF-MRA 图能够完整显示迂曲扩张，原始图像结合最大信号强度投影（maximum intensity projection，MIP）图像可清晰显示迂曲血管与周围组织关系。椎基底动脉对脑干形成压迫者5 例，可使脑干局部变扁甚至凹陷。神经受压者4 例，3D-TOF-MRA 原始图像上，神经呈等信号，在脑脊液背景下显示清晰，当神经受压时，血管与神经之间脑脊液信号消失，受压神经走行稍迂曲或局部稍变细，其中面神经受累2 例，三叉神经受累2 例。本组伴有局部动脉瘤或瘤样扩张2 例，见图1。

2.3 两组患者MRA 比较

有症状组VA 直径为（3.81±0.55）mm，VA 长度为（48.55±7.05）mm，BA 直径为（5.55±0.62）mm，BA 长度为（44.48±6.07）mm；无症状组VA 直径为（3.38±0.46）mm，VA 长度为（48.15±6.63）mm，BA 直径为（5.05±0.44）mm，BA 长度为（39.63±8.02）mm。两组患者BA 直径、长度、高度、位置评分以及VA 直径差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的VA 长度差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 有症状组与无症状组VA、BA 直径与长度比较（± s，mm）

表2 有症状组与无症状组BA 高度与位置评分情况比较单位：例

3 讨论

椎基底动脉系统由两侧椎动脉、汇合形成的基底动脉及其分支构成，主要为脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞叶后下部提供血液。基底动脉正常起点位于延髓脑桥沟中点，沿脑桥腹侧的基底沟上行，终止于脑桥与中脑交界处，最终延续为双侧大脑后动脉。

VBD 是一种比较少见的血管异常，发病率较低，约0.05%～18.00%，是由于各种先天性或后天性因素导致的椎基底动脉系统的迂曲、扩张和延长，影响后循环的血供及对周围结构造成压迫，约60%可出现临床症状，主要与其血管迂曲、扩张的程度相关，1986由Smoker等[3]首先提出并命名[4-7]。本组病例中男女比例为17∶19，平均年龄约70 岁，与孙逢春等[8]研究大致相符，但与陆敬民等[9]研究结论男性发病为主有所偏差，笔者分析可能与此次研究样本量小有关。

VBD 的临床表现多样，且无特异性，最常见的表现为缺血性脑卒中、脑出血、颅神经压迫症状及脑积水等[10]；本研究中表现为缺血性脑卒中13 例，为多发腔隙性梗死或大片状梗死。有研究认为可能血管的形态改变影响了血流动力学，使血流速度减低，并可形成血栓及微血栓，阻塞血管开口[11]。本研究中表现为脑出血5 例，2 例为脑干出血，1 例为丘脑出血，2 例为脑叶出血，推测可能与椎基底动脉过度扩张延长牵拉小动脉有关。表现为颅神经受压症状4 例，主要为三叉神经痛及面肌痉挛。可能是由于迂曲扩张的血管压迫周围的神经结构，有研究认为其中以三叉神经和面神经受压最为常见[12]，Han 等[13]对1642 例面肌痉挛的研究中分析有0.7%的患者与VBD 相关。本组中2 例为三叉神经受累，2 例为面神经受累，与既往研究基本相符。另外VBD 可导致脑积水，但大部分并非梗阻性脑积水，而是正常压力脑积水[14-15]，分析可能是延长迂曲的基底动脉影响第三脑室脑脊液的流出，但本研究中未发现相关病例。

本研究中根据MRI 平扫及MRA 图像观察可以发现以下特点：（1）扩张延长的椎动脉和基底动脉对脑干结构形成不同程度压迫，以桥脑最为明显，可以使其形态发生改变，严重者可使其移位，本组中所有患者脑桥均可见不同程度受压；（2）受压侧桥前池增宽；（3）部分延长的基底动脉向上可达鞍上池层面，导致鞍上池变形；（4）当血管压迫颅神经时，可表现为神经与血管之间的脑脊液间隙消失，本研究中4 例有颅神经症状者均表现如此；（5）MRA 后处理的MIP 及多平面重建（multi-planar reformation，MPR）图像可直观显示迂曲走行的椎-基底动脉的整体形态及管腔改变、可以多方位观察与周围组织的关系，并可直接测量基底动脉长度及偏移程度。

综上所述，VBD 的表现虽然多样且缺乏特异性，但随着磁共振技术的发展及在临床中的应用普及，MRI结合3D-TOF-MRA 可正确识别及诊断VBD，为临床提供更有力的影像学证据，可以使病人得到及时有效的治疗。