超声造影在腹主动脉瘤腔内隔绝术后随访的应用价值

霍惠珊

（佛山市第一人民医院超声诊疗中心 广东 佛山 528000）

随着腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascular aneurysm repair，EVAR）在治疗腹主动脉瘤中的应用，与外科开放性手术相比，患者的围手术期病死率、术后并发症、住院时长、术后生存时间等指标均有着较为明显的改善[1-2]。但是，EVAR 术后患者出现内漏的概率较大，权威研究称EVAR 术后内漏的发生率高达10%～45%，因此患者在行EVAR 术后需终身随访[3]。传统上以CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）作为EVAR术后复查的主要手段，常规复查时间为术后30 d 内、术后第3 个月、第6 个月、第12 个月，此后需每年复查一次。EVAR 术后检查次数较多，而CTA 检查因检查需要使用造影剂，但是其具有肾毒性、辐射剂量较高等缺点，对于合并肾功能不全等疾病的部分患者难以应用[4]。国外有资料显示，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在EVAR 术后随访检查中具有良好的应用效果，内漏检查的阳性率等指标与CT 血管造影一致性良好，而超声造影检查具有过敏率低、无辐射、重复操作性强等优点[5-6]。因此，本研究收集佛山市第一人民医院的EVAR 术后患者，以CTA 为金标准，对比超声造影的使用价值，以期为超声造影在此类患者中的应用价值贡献较多的研究数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2023 年10 月在佛山市第一人民医院超声诊疗中心行EVAR 术后并随访的17 例患者为研究对象。患者年龄57～80 岁，平均（69.06±6.53）岁，男/女比例：16/1；所有患者均行腹主动脉超声造影及CTA 检查。行腹主动脉超声造影检查和CTA 检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

（1）CTA 检查：检查机器为GE Brightspeed64 排螺旋CT 扫描仪。参数调节（电流：80 mA、电压：120 kV、层厚：2 mm、螺距：1.5 mm、间隔：1 mm、扫描时间为5 s。患者平卧后充分暴露腹部并保持稳定，以3～4 mL/s 的速度于肘静脉高压注射80 mL 典比乐非离子造影剂。扫描延迟时间以总动脉中造影剂浓度达到峰值的时间为准。之后对腹主动脉走行部位进行扫描。数字减影医学软件将增强数据的骨架图像减去后，对腹主动脉观察判断是否存在内漏，以及内漏的类型。

（2）腹主动脉血管超声造影检查：采用GE LOGIQ E9 超声诊断仪。选取宽频凸阵4C 探头。超声造影剂采用声诺维（SonoVue）。患者仰卧于检查台，仪器设置为进入造影检查模式并进行成像条件调节，于患者腹主动脉支架走行区域放置宽频凸阵4C 探头，使腹主动脉位于图像中间。先用二维超声测量腹主动脉瘤的直径，包括矢状面找出腹主动脉瘤的最大纵切面测量前后径，侧腰找出冠状面测量左右径，均测量动脉壁的外侧缘，观察瘤腔内血栓情况，确定支架位置，观察支架与肾动脉开口的关系，然后用彩色多普勒超声观察血流情况，初步判断是否存在内漏及其分型、血流方向等。接着抽取1.2 mL 经过配置后的超声造影剂溶液快速团注，团注位置为患者肘正中静脉，团注完毕即使用5 mL 0.9%氯化钠液推注冲洗。造影时同步打开计时器，对患者腹主动脉区域情况及增强变化过程进行观察，时间约4～6 min。开启造影存储功能对动态图像进行保存。如观察发现可疑，完全洗除患者腹主动脉内造影剂微泡后，可将1.2 mL 声诺维再次注入。造影结束后，患者需静卧（或静坐）30 min，观察其是否出现不良症状，待确认患者一切正常后解除静脉通道并让其离开。

1.3 评价标准

内漏分型标准：（1）支架周围有血流溢出，为支架封堵不完全所致，此为Ⅰ型内漏,Ⅰ型内漏又分为：支架近端反流（Ⅰa）、支架远端反流（Ⅰb）与髂动脉阻塞装置周围的反流（Ⅰc）；（2）由于侧支循环导致反流为Ⅱ型内漏，Ⅱ型内漏有两种：肠系膜下动脉反流、腰动脉反流；（3）模块支架间血流持续存在为Ⅲ型内漏，包括：髂支与主体模块间、主体模块间、髂支模块间；（4）血流通过支架移植物本身持续存在为Ⅳ型内漏；（5）Ⅴ型内漏：内张力异常，指无法检出或明确内漏源，但动脉瘤腔内张力反复或持续增大[7-8]。

计算公式：诊断特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；诊断灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；诊断准确率=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件处理数据。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4～＜0.75表示一致性尚可，＜0.4则表示一致性较差。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影与CTA 对比

本组17 例EVAR 术后随访患者，CTA 检查中查出4 例内漏，超声造影查出3 例内漏，漏诊1 例。内漏的分型，CTA 查出4 例内漏，其中Ⅰ型2 例（包括：Ⅰa 1 例、Ⅰc 1 例），Ⅱ型1 例，Ⅳ型1 例。超声造影诊断EVAR 术后内漏的特异度为100.00%（13/13），灵敏度为75.00%（3/4），准确率94.12%（16/17）；超声造影与CTA 诊断EVAR 术后内漏的一致性良好（Kappa值=0.821），结果见表1。

2.2 不良反应

本组17 例患者中，没有患者出现严重的不良反应，1 例患者出现轻微头痛，3 例患者注射部位疼痛，均为轻微、短暂的疼痛，无需处理很快自行恢复。

3 讨论

腹主动脉瘤是指腹主动脉管径局部扩张至3.0 cm 以上，以老年男性多见，随着年龄增长发病率增高[9-10]。一旦腹主动脉瘤破裂，会引起严重的后果，未经治疗的腹主动脉瘤病死率极高。而我国近年腹主动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势，在腹主动脉瘤治疗过程中腹主动脉瘤腔内隔绝术的应用也越来越频繁，较之于外科开放性手术，患者的围手术期死亡率、术后并发症、住院时长、术后生存时间等指标方面均有较明显改善[11]。但是，EVAR 术后患者出现内漏的概率较大，发生率高达10%～45%[12-14]。因此，检查是否有内漏是此类术后患者随访的重要内容。目前主流以CTA 作为腹主动脉瘤术前及术后检查的金标准，但CTA 不能完整地观察病灶增强的动态过程，无法辨别血流的方向，在某种程度上限制了其在内漏分型上的应用[15]。此外，CTA 价格较昂贵，而反复进行CTA 所带来的高强度的X 线暴露、造影剂肾毒性及过敏反应更是制约其使用的主要因素[16]。血管超声造影是一项新型无创的医学影像学技术，其异于常规彩色多普勒超声，无外溢伪像或假性充盈缺损，因此灵敏度远高于常规彩色多普勒超声，对管腔内血流状况可更客观地反映[17]。国外报道有研究指出超声造影在某些特殊类型的内漏中各项指标甚至优于CTA[18]。另外，血管超声造影具有无创性、可重复性、无辐射、可动态观察和价格低廉等优点，其使用的造影剂声诺维严重不良反应也罕见，而常见的不良反应是头痛、注射部位疼痛等，均是轻微、短暂且可自行恢复的[19-20]。

本研究以EVAR 术后患者为研究对象，以CTA 为金标准，对比超声造影在EVAR 术后患者随访中的使用价值。本研究共纳入17 例EVAR 术后随访患者，CTA 查出4 例内漏，超声造影诊断EVAR 术后内漏的特异度为100.00%（13/13），灵敏度为75.00%（3/4），准确率94.12%（16/17）；超声造影诊断EVAR 术后内漏准确率与CTA 相比，组间差异不具统计学意义（P＞0.05）。从研究结果可以初步看出，超声造影对EVAR 术后内漏的检出率与CTA 相差不大，超声造影诊断内漏的特异度、灵敏度较高，与CTA 诊断具有较高的一致性。超声造影可对EVAR 术后内漏进行实时动态的检测，安全系数高、风险小，且是无创检查，具有较高的应用价值。使用的造影剂声诺维为惰性无毒气体，随呼吸排出，无肾毒性；且所有患者在决定检查前均由血管外科医生做好评估，还必须有家属陪同，造影结束后必须在科室观察30 min，确认无任何不良反应或异常后，再对患者解除静脉通道，并让其在陪同人员陪同下离开。如在检查中或结束后观察期间患者出现不良反应，操作者均进行相应的紧急预案培训，可以保证患者在最短时间内得到有效的抢救。观察本次研究的患者，结果表明造影剂带来的不良反应少、持续时间短暂，且无需特别处理即可自行恢复。但由于目前本研究样本量尚少，仅能初步反映超声造影在EVAR 术后内漏中的诊断情况，超声造影对EVAR 术后内漏的更加确切的诊断特异度、灵敏度还需扩大样本量进一步研究验证。

综上所述，超声造影诊断内漏的特异度、灵敏度高，与CTA 诊断具有高度一致性。超声造影对EVAR 术后内漏评估准确可靠，不良反应小，具有较高的应用价值。