超声造影联合临床特征在微波消融治疗甲状腺良性结节疗效中的预测作用

杨荣娇，王 静 （通信作者），陈海燕,，成家茂，张代娣，陈国卿

（1 大理大学临床医学院 云南 大理 671000）（2 大理大学第一附属医院超声科 云南 大理 671000）（3 大理大学基础医学院 云南 大理 671000）

甲状腺结节为临床最常见甲状腺疾病。良性甲状腺结节（benign thyroid nodule，BTN）占85%～95%，大多数无症状，只需定期监测，但部分结节会压迫气管、食管及颈部其他重要器官，严重者可导致呼吸困难，需及时治疗。微波消融（microwave ablation，MWA）是一项微创介入治疗技术，因其具有创伤小、恢复快、颈部不留疤痕、并发症发生率低、几乎不伤及正常腺体等优势，现已广泛用于治疗BTN[2-3]。MWA 治疗BTN 的有效性过去主要应用体积缩小率（VRR）、消失率及复发率等进行评估。应用超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以对甲状腺结节中的血管灌注和血流动力学的顺序和强度进行精准评估，在对MWA 治疗BTN 的有效性评估上具有关键作用[4]。本研究基于临床特征和CEUS定量参数，建立了Logistic 回归模型来预测MWA 治疗BTN 的效果，为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年12 月—2022 年8 月在大理大学第一附属医院接受MWA 治疗的BTN 患者112 例。纳入标准：（1）甲状腺结节为单发结节，且经过超声检查和细针穿刺病理检查确认为良性结节；（2）患者自觉有压迫感、异物感或出现颈部疼痛、不适，且对恶变有所担忧，要求治疗；（3）无甲状腺功能亢进症的病史；（4）愿意接受MWA 术的方式进行治疗。排除标准：（1）超声引导下细针穿刺结果不明确或为恶性；（2）曾有甲状腺结节消融史或手术史；（3）有严重心肺功能疾病或凝血功能障碍；（4）在随访期间，患者的病历资料记录不全或者完全消失。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（DFY20211205001），所有患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

采用超声设备为东芝Aplio500 彩色多普勒超声诊断仪，配备L5-14 线阵探头。所用造影剂为意大利Bracco公司生产的注射用六氟化硫微泡（SonoVue 59 mg）。MWA 使用MTI-5DT 微波治疗仪。

1.2.1 术前评估 收集患者的一般资料。常规进行血常规、凝血功能、甲状腺功能、二维超声、彩色多普勒超声及超声引导下细针穿刺细胞学检查，记录甲状腺功能指标（血清TSH、FT3、FT4）及血小板/淋巴细胞比值（PLR），同时精确测量并记录下BTN 的最大径（Dmax）、位置、消融风险以及结节内的血流分布（BFD）。计算BTN 的体积（V术前）=a·b·c·π/6（a、b、c 分别为结节上下径、左右径及前后径）。根据BTN 的位置和结节周围的毗邻关系来划分消融风险等级[5-6]：低风险，结节位于腺体中心，远离结节周围组织；中风险，结节边缘靠近颈总动脉、颈内静脉等大血管；高风险，结节的边缘邻近喉返神经及食管；极高风险，结节延伸到胸骨后缘或结节边缘靠近主动脉弓的上缘。本研究中极高风险的BTN 仅有1 例，未纳入研究。根据结节内的BFD 进行等级划分[7]：0 级，BFD=0；1 级，BFD ＜25%；2 级，25% ≤BFD ≤50%；3 级，BFD ＞50%。

1.2.2 消融过程 患者取仰卧位，再次进行甲状腺二维及彩色多普勒超声检查，启动CEUS 模式，经肘静脉团注1.5 mL 造影剂混悬液，并快速推注5 mL 生理盐水冲管，实时观察CEUS 动态图，划定消融的界限，保存CEUS 动态图像。术前常规进行消毒、铺巾，使用2%的盐酸利多卡因进行局部浸润麻醉，在甲状腺包膜与颈动脉、气管、食管之间的缝隙处注入生理盐水以形成隔离层，在超声引导下逐层将MWA 针穿入肿瘤的内部，开启MWA 仪器和水冷循环，设定合适的消融功率（30～40 W），进行移动式消融，完成后再次进行CEUS，确定结节是否被完全消融，若还有残余，则进行补充消融。

1.2.3 CEUS 定量参数获取 利用超声诊断仪自带CEUS 分析软件进行分析，所有图像的分析工作均由两名经验丰富的超声科医师一起完成，当双方观点不一致时，由第三名超声科医师参与讨论，尽可能选取相同深度、位置及取样框的面积为感兴趣区域，绘制时间-强度曲线，从而获得相应的CEUS 定量参数，包括峰值强度（peak intensity，PI）、达峰时间（time to peak，TTP）、上升时间（rise time，RT）和曲线下面积（AUC-CEUS），所有参数均进行3 次重复测量，取平均值记录。

1.2.4 术后随访 术后第12 个月末进行复查，测量结节大小，计算结节的术后体积（V术后）和VRR[VRR=（V术前-V术后）/ V术前×100%]。以术后第12 个月末随访时的VRR ≥80%为疗效满意，VRR ＜80%为不满意[8]。并据此将112 例患者分为高消融率组（VRR ≥80%，85 例）和低消融率组（VRR ＜80%，27 例）。比较两组患者MWA 术前的一般资料、临床特征及CEUS 定量参数值。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件和R 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料描述采用均数±标准差（± s）表示，采用t检验；非正态分布的采用中位数（上、下四分位数）M（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。在单因素分析基础上，采用多因素Logistic 回归分析构建预后列线图，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析指标预测MWA治疗BNT的诊断效能。所有检验均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及临床特征比较

一般资料及临床特征比较显示，高、低消融率组间比较，消融术前结节的最大直径、体积、位置、消融风险差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、民族、TSH、FT3、FT4、PLR 等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 接受MWA 治疗的BTN 患者的一般资料及临床特征比较

2.2 CEUS 定量参数比较

高、低消融率组各参数进行组间比较，PI、TTP、AUC-CEUS 差异均有统计学意义（P＜0.001），RT 差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 接受MWA 治疗的BTN 患者的CEUS 定量参数比较[M（P25，P75）]

2.3 创建Logistic 回归模型并评价超声造影联合临床特征预测MWA 疗效的诊断效能

以筛选出差异有统计学意义的临床特征及CEUS 定量参数为自变量，以BTN 患者MWA 术后的疗效作为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示消融风险等级中的高风险、TTP、AUC-CEUS 是MWA 治疗BTN 疗效的风险因素（P＜0.05）（表3）。依据统计结果绘制列线图（图1）。列线图模型预测MWA 治疗BTN 疗效的ROC 曲线下面积（AUC）为0.984，最佳截断值为0.881，灵敏度为91.8%，特异度为96.3%（图2）。

图1 预测MWA 治疗甲状腺良性结节疗效的列线图

图2 列线图预测模型的ROC 曲线

表3 MWA 治疗BTN 患者的Logistic 回归分析结果

2.4 列线图模型的验证与评估

（1）校准度：校准曲线结果显示该模型对结局的预测概率与实际发生概率具有较好的一致性（图3）。（2）临床适用性评价：临床决策曲线显示，预测模型决策曲线的净收益率均高于两条无效线，提示该预测模型具有较大的临床获益（图4）。

图3 列线图模型预测MWA 治疗BTN 疗效的校准曲线

图4 列线图模型的临床决策曲线

3 讨论

近年来，超声引导下行MWA 治疗甲状腺结节因不留瘢痕、并发症发生率低逐渐被患者接受。MWA 原理是利用热量烧蚀和破坏病变组织，导致结节不可逆性凝固坏死，再通过自身免疫系统清除病灶坏死组织[9]。MWA治疗BTN 患者的影响因素涉及全身和局部因素。病灶组织吸收的程度与所需时间存在个体差异，且血流灌注成为影响消融效果的重要因素[10-11]。甲状腺结节的大小、内部成分比和结节位置是影响MWA 短期疗效的局部因素[12]。另一项研究表明，结节术前体积≥10 mL 及高风险是影响MWA 疗效的独立风险因素[13]。本研究结果显示，消融术前结节的最大直径、初始体积、结节的位置以及消融风险是影响消融率的重要因素，最大直径和体积越小则消融效果越好，靠近甲状腺上极和中部的结节消融率更高，消融风险分级越高则消融效果越差。研究认为，在MWA 术中，结节的术前体积越大，术后产生的坏死组织越多，清除所需的时间越长，相应的VRR也会降低，同时随着甲状腺结节增大，结节更靠近包膜，与周围重要血管、神经的关系越紧密，易发生不全消融[13]。

依据毗邻关系开展的甲状腺结节术前风险分级与术后残留发生率有关。低、中风险结节因消融风险小，有利于彻底消融，故术后残留发生率低；高和极高风险结节因担心消融过程中易伤及邻近重要结构而影响消融的彻底性，术后结节残留发生率则明显升高[14]。本研究通过多因素分析显示，消融风险分级越高则消融率越低。当结节边缘与喉返神经之间的距离小于2 mm 时，喉返神经容易受损[5]。采用“不完全消融法”可避免喉返神经损伤，但附近残留的少量未消融肿瘤组织增加了复发的风险[15]。此外，对靠近颈部危险三角区的甲状腺结节行MWA 术易出现喉返神经损伤，为避免消融时的热损伤，靠近后包膜的结节发生不完全消融率较高，可采取液体隔离技术、杠杆撬离技术等方法来提高MWA 的疗效。CEUS 可以反映灌注特性，PI 和TTP 水平与病灶内微血管密度（MVD）数量关系密切，MVD 与PI 呈正相关，与TTP 呈负相关；RT 与MVD 之间似乎没有线性相关性[16-17]。本研究结果显示，高消融率组TTP 高于低消融率组，AUC-CEUS 低于低消融率组，提示CEUS定量参数TTP、AUC-CEUS 是MWA 疗效的独立风险因素，但与PI、RT 不相关。在MWA 术中，消融最高温度随着血流量增加而显著降低[18]。有研究表明，TTP 越低，消融术后复发的危险性就越大[19]。结节内血流的“热沉效应”会对消融结果产生影响，即如果结节内血流丰富，则需要更多的热融时间，治疗效果也会相对更差[20]。因此，TTP 值小反映了血流快速，AUC-CEUS 值大反映了血流灌注量丰富，快速而丰富的血流则引起MWA最高温度显著降低，往往需要更多消融时间，从而影响MWA 疗效。

综上所述，MWA 治疗BTN 的消融率与消融前结节的最大直径、初始体积、位置、消融风险及CEUS 定量参数PI、TTP、AUC-CEUS 相关，其中TTP、AUCCEUS 和高消融风险为独立风险因素，对临床预测MWA治疗BTN 疗效具有重要参考价值。