经阴道超声与经腹部超声对早期输卵管妊娠患者的诊断效果

赵崇侠

（临沂市中心医院超声科 山东 临沂 276400）

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是目前临床上最为常见的妇科急腹症之一，现代医学认为，EP 的发生来源于受精卵未能准确地落床于子宫中，在子宫外的区域出现了着床发育，而持续发育下由于没有足够的发育空间，则会造成相关组织受压迫、破裂等情况。临床数据显示，目前的EP 绝大多数为输卵管着床（＞98%），因此EP 的受精卵在着床发育后极易造成输卵管破裂，导致患者出现大出血，甚至死亡，准确有效地完成输卵管异位妊娠的诊断具有显著价值[1]。目前早期输卵管EP 的诊断存在一定的困难，其临床症状与一般妊娠几乎完全一致，难以依赖早期症状完成诊断，实际诊断较为依赖经人绒毛膜促性腺激素—发现异常－进行影像学诊断，虽然激素筛查可以筛出异常妊娠群体，但是早期输卵管EP 由于着床的胚胎发育程度极低，其并未形成周围组织明显压迫，目前应用的常规经腹部超声诊断存在一定的不足。而且如果患者的腹部脂肪层较厚、肠道干扰较大，经腹部超声效能会进一步减弱，为解决该问题，相关学者建议对于早期输卵管EP 患者应用经阴道超声，基于经阴道腔超声可以大幅度缩短超声探头距离输卵管的距离，继而有助于提升诊断效能[2]。本文选取253 例疑似早期输卵管妊娠患者进行对照分析，以为后续EP 诊断提供参考，现结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临沂市中心医院2019 年1 月—2023 年11 月收治的253 例疑似早期输卵管妊娠患者。患者年龄24～41 岁，平均（29.15±2.33）岁；患者停经时间在32～61 d，平均（41.03±3.11）d；其中初产妇124 例，经产妇129 例；86 例患者出现停经症状，106 例患者出现腹痛症状，61 例患者出现阴道出血症状；位于壶腹部112 例，伞部72 例，峡部69 例；所有患者经检查人绒毛促性腺激素水平均有所升高，患者均签署知情同意书。

纳入标准：（1）患者为育龄期女性，年龄在18～45 岁之间；（2）患者有明确的停经史，并伴有典型的或不典型的临床症状，如腹痛、阴道流血、晕厥等；（3）符合超声检查适应证；（4）患者均于本院接受腹腔镜手术探查/治疗。排除标准：（1）患者已发生EP破裂，伴有明显的内出血或休克症状；（2）患者有严重的并发症，如严重的心、肝、肾等器官功能不全，影响检查的实施和结果判断；（3）患者有严重的检查禁忌证，如过敏、有金属植入物等。

1.2 方法

经腹部超声检查：仪器为本院的西门子多普勒超声仪器（Siemens ACUSON S2000），在诊断前要求患者充分饮水以充盈膀胱。诊断时将指导患者仰卧于检查台，选择频率（3.5～5.0）MHz 凸阵探头，检查时取仰卧位，暴露腹部，涂抹适量的超声耦合剂在患者腹部，将超声探头放在患者腹部，根据需要调整位置和角度，对患者的盆腔进行连续、全面的扫描。

经阴道超声检查：在诊断前要求患者排空膀胱，建议排空直肠。诊断时指导患者取截石位，必要时嘱患者双手握拳垫高臀部，探头频率为6.5 MHz，涂抹适量耦合剂，使用双避孕套包裹探头后轻轻将探头置于患者阴道内，慢慢推进，多角度旋转、推拉扫查，观察患者的子宫及输卵管、卵巢附件。

在检查时，两种检查方式均需重点观察子宫、卵巢、输卵管等结构，观察是否有PE 的表现，如输卵管妊娠囊、胚芽和原始心管搏动等，扫描过程中，根据图像特征和临床表现，对患者的病情进行评估和诊断。测量患者附件包块、包块血流以及盆腔积液。附件包块：首先识别出子宫、卵巢和输卵管，测量包块的大小，包括长、宽、高，并计算出包块的体积，观察包块的形态、边界、内部回声等特征，记录附件区是否有多个包块；包块血流：使用彩色多普勒超声观察包块内部是否有血流信号，测量血流速度（以cm/s 为单位）和血流阻力指数（RI），评估血流信号的分布、形态、强度等特征，记录附件区包块的血流情况，如：有无血流信号、血流丰富程度等；盆腔积液：识别出盆腔内的积液区域，观察积液的量、形态、边界等特征，测量积液的最大径线、长、宽等尺寸，计算出积液的体积，评估积液与子宫、卵巢、输卵管等结构的关系，记录盆腔积液的量、位置、形态等信息。

1.3 观察指标

（1）腹腔镜检查结果为标准，统计经腹部及经阴道超声的诊断结果，对比两种诊断方式的灵敏度、特异度、准确率；（2）计算超声检查的“输卵管环”征、滋养层血流频谱检出率；（3）比较不同诊断方法对附件包块、假孕囊、胚芽、假孕囊、盆腔积液、原始血管搏动声像图的检出情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方式诊断结果

253 例患者经腹腔镜检查诊断显示，247 例阳性，6 例阴性；经腹部超声显示存在阳性234 例，阴性19 例；经阴道超声显示阳性241 例，12 例阴性。经阴道超声检查的灵敏度、准确率明显高于经腹部超声诊断（P＜0.05），见表1、表2。

表2 两种检查方式的诊断效能比较[%（n/m）]

2.2 比较两种超声检查的“输卵管环”征、滋养层血流频谱检出率

经阴道超声的“输卵管环”征与滋养层血流频谱检出率均高于经腹部超声（P＜0.05），见表3。

表3 两种超声检查“输卵管环”征、滋养层血流频谱检出率比较[n（%）]

2.3 比较两种方法检查异位妊娠的典型表现检出情况

经阴道超声异位妊娠的典型特征附件包块、假孕囊、胚芽、盆腔积液、原始血管搏动检出率均高于经腹部超声（P＜0.05），见表4。

表4 异位妊娠的典型表现检出情况

3 讨论

EP 的发生与多种因素相关，一般认为生殖系统损伤情况是主要因素，其中最为主要的是人工流产、刮宫或者其他近似操作造成的组织损伤，另外日常生活不洁、身体素质较差、饮食不洁等其他多种因素也可造成EP。在输卵管EP 中，一般受精卵可正常发育，在持续发育下胚胎会对临床组织造成影响，挤压直至破开输卵管，其可形成恶性结局，如严重失血性休克、生殖器官破裂等[3]。为减少EP 患者的恶性结局，目前临床强调，当即可能在较早阶段进行EP 的诊疗，也就是早期EP 诊断治疗。而这给临床造成一定的困难，既往的EP 诊断多是患者出现了症状后入院进行影像学诊断并及时行手术治疗，而早期EP几乎无症状，除去妊娠反应外，患者几乎无法感受到其他不适，而且早期EP 由于胚胎发育程度不足，标准的多普勒彩色腹部超声对其的观察效能也存在不足，无法满足患者的诊断需求，因此提升早期EP 的诊断效能具有价值[4]。

目前认为EP 的诊断，尤其是标准输卵管EP，超声是最佳的影像学诊断方案，超声具备无创伤、高重复性、软组织灵敏度高等优势，在针对EP 等病灶细小非正常组织疾病诊断中效能理想[5]。理论上在EP 的诊断时，仅需要超声观察到输卵管存在胚芽即可确诊，但是早期输卵管的EP 病灶直径过小，导致其观察能力欠佳，另外标准的经腹部超声扫描探头与出现异位妊娠的输卵管距离虽然较近，但是在输卵管距离腹部表层探头间还存在脂肪层、肠道、膀胱等组织，这使得标准经腹部超声在进行影像图采集时会受到多轮组织干扰，导致实际精度降低[6]。为解决此类问题，临床上会建议患者充盈膀胱并排空直肠，但是事实上，此类措施并不完全满足诊断需求，大多数情况下患者无法完全排空直肠，膀胱充盈也存在一定的不足，另外有相当部分患者腹部存在一定厚度的脂肪层，脂肪组织对于超声的干扰较强，这使得腹部超声诊断的效能进一步减弱，最终导致针对早期输卵管EP 诊断时，腹部超声对于微小直径的胚芽病灶观察效果不足，以至于出现漏诊、误诊情况[7]。相关学者认为，腹部超声对于妇科疾病诊断效能欠佳，来源于超声探头距离病灶组织距离过远，因此缩短超声探头距离病灶的距离可提升诊断的精度[8]。在早期输卵管EP 诊断时，经阴道自然腔室置入超声探头，探头与输卵管之间仅存在一般肌层等组织，无其他脏器组织，超声可以极为清晰地观察患者的输卵管情况，继而准确地检查到输卵管上的EP 胚芽或者是其他病灶。同时因为距离足够近，在进行观察时可以较为准确地了解观察的病灶是否存在胚芽的征象或者其他妇科疾病的征象，以此对其进行鉴别[9]。本研究结果显示：253 例患者腹腔镜检查诊断显示，247 例阳性，6 例阴性；经腹部超声显示存在阳性234 例，阴性19 例；经阴道超声显示阳性241 例，12 例阴性。经阴道超声检查的灵敏度、准确率明显高于经腹部超声诊断（P＜0.05），该结果与上述论点相符。本研究对于EP的超声特征观察也进行了对照，“输卵管环”征是典型的输卵管异位妊娠征象表达，滋养层血流频谱则是提示病灶为胚芽，经阴道超声的“输卵管环”征与滋养层血流频谱检出率均高于经腹部超声（P＜0.05），提示经阴道超声对于输卵管病灶是否为EP 的鉴别能力高于腹部超声，该情况考虑是因为经阴道超声依靠更近的探头距离获得的更高清晰度图像所致[10]。而附件包块、假孕囊、胚芽、盆腔积液、原始血管搏动等典型EP 征象经阴道超声的检出率也高于经腹超声，也证实经阴道超声的诊断效能相对高于经腹超声。

综上所述，早期输卵尿管异位妊娠患者的诊断中经阴道超声具备更高的诊断效能，建议临床应用。