瞬时弹性成像技术诊断自身免疫性肝炎的价值研究

陈津津，朱宏英，秦 菲

（江南大学附属无锡五院〈无锡市第五人民医院〉超声科 江苏 无锡 214001）

自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是由免疫系统攻击肝细胞导致的肝脏疾病，肝穿刺病理检查是诊断AIH 的金标准[1]，但由于肝脏穿刺属于有创检查，可重复性差，不能在临床广泛开展。瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）是一门超声弹性影像学技术，操作简单且无创，该技术利用剪切波传播原理计算肝脏硬度，结果以肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）表示，单位kPa，以此定量评估肝脏的纤维化状态[2]。本研究通过对AIH 和乙肝患者的肝脏硬度测定，观察其在不同病理分期中的特点，并比较自AIH 和乙肝的肝脏硬度差异，从而研究TE 诊断AIH 的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020 年11 月—2021 年12 月在江南大学附属无锡五院就诊的乙肝患者50 例及AIH 患者40 例。乙肝患者中男15 例，女35 例，年龄32～73 岁，平均年龄（53.24±10.76）岁；AIH 患者中男11 例，女29 例，年龄35～76 岁，平均年龄（54.95±9.56）岁。两组患者性别比例和年龄差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）乙型肝炎：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》诊断标准患者[3]；②肝功能异常患者；③HbsAg 阳性＞6 个月，非急性起病患者[3]。（2）AIH：①符合《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》[4]诊断标准患者；②肝功能异常患者；③出现嗜睡、乏力、全身不适的患者；④非急性起病，病程＞30 d[4]。排除标准：（1）酒精肝、脂肪肝、药物性肝病患者；（2）肝脏占位性病变患者；（3）胆红素异常患者；（4）腹水患者。

1.2 方法

1.2.1 肝脏硬度测定 使用FibroTouch 无创肝纤维化诊断系统进行检查，探头频率（1.0～6.0）MHz，患者取仰卧位，操作者将探头沿腋中线第9～11 肋间隙测量并采集图片，反复测量10 次，取中位数为最终值[5-6]。

1.2.2 病理检查 在超声引导下对入选患者进行肝穿刺，取两条肝脏组织送病理科。根据我国肝炎评分系统，将肝纤维化程度分为S0～S4 期[7]，S0 为无肝纤维化，Sl～S2 为轻中度肝纤维化，S3～S4 为重度肝纤维化。

1.3 观察指标

（1）观察乙肝和AIH 的病理结果；（2）分析乙肝和AIH 患者的LSM，观察LSM 与病理分期的相关性；（3）对比相同病理肝纤维化分期中，乙肝和AIH 的LSM 差异。

1.4 统计学方法

应用GraphPad Prism 9 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验，多组比较采用方差分析（ANOVA），并采用LSD 进行事后多重比较，非正态分布相关性分析采用Spearman 线性相关，P＜0.05 表示差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），根据约登指数获得肝硬度值临界值。

2 结果

2.1 病理结果

病理结果显示，肝炎患者肝小叶汇管区周边呈炎症反应，肝硬化有“假小叶”形成，AIH 有“玫瑰花环”样改变，见图1。

图1 病理结果图

2.2 超声肝脏硬度值与病理肝纤维化分期的分布比较

根据病理肝纤维化程度分期，分别将乙肝和AIH 患者分组，结果显示，无论乙肝还是AIH，肝纤维化程度越重，LSM 越大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～表3，表明肝纤维化程度和LSM 呈正相关，见图2、图3。

表1 乙肝和AIH 在不同病理分期中的肝硬度值分布情况（± s，kPa）

表1 乙肝和AIH 在不同病理分期中的肝硬度值分布情况（± s，kPa）

表2 乙肝肝硬度值组间多重比较

表3 AIH 肝硬度值组间多重比较

图2 乙肝肝纤维化程度和肝硬度值的相关性

图3 AIH 肝纤维化程度和肝硬度值的相关性

2.3 相同病理肝纤维化分期中，乙肝和AIH 的LSM差异

分别将乙肝和AIH 患者的LSM 根据病理纤维化分期分组，结果显示肝脏无纤维化（S0）和肝脏轻中度纤维化（S1～S2）时，乙肝和AIH 的LSM 差异无统计学意义（P＞0.05），病理分期提示重度纤维化（S3～S4）时，乙肝和AIH 的LSM 差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 相同病理分期乙肝和AIH 的肝硬度值对比（± s，kPa）

表4 相同病理分期乙肝和AIH 的肝硬度值对比（± s，kPa）

表4 结果显示，重度肝纤维化（S3～S4）时，乙肝和AIH 的LSM 对比差异有统计学意义（P=0.027），根据此结果，将重度肝纤维化期乙肝和AIH 的LSM 整理分析，并绘制ROC 曲线，AUC 为0.739，P=0.016，计算约登指数为0.453，得到LSM 的临界值为15.35 kPa，相对应的灵敏度和特异度分别为71.4%和73.9%，见图4。

图4 重度肝纤维化期TE 诊断AIH 的ROC 曲线

3 讨论

TE 的原理是低频振动器发出的振动波通过超声换能器向肝脏组织传播，通过换能器记录回波信号，再计算出传播速度，肝脏硬度程度和剪切波的传播速度呈正相关，即肝脏质地越硬，剪切波传播速度越快，因此可以根据剪切波的传播速度进而判断肝脏组织纤维化程度[8-10]。

本研究数据显示：AIH 随着病理肝纤维化的加重，LSM 增大，提示肝纤维化程度和LSM 呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：AIH 主要的病理特征之一是界面性炎，汇管区浆细胞浸润侵入肝实质，根据破坏的程度分为轻、中、重度界面性炎，对于中重度界面性炎，肝细胞受到攻击发生变性坏死，其中心可见扩张的毛细血管，周围有假腺样结构形成，称之为“玫瑰花环”样改变，此病理表现诊断AIH 有一定的特异性，随着病情的进展，肝组织可见点状或碎片状坏死，病情较重可出现桥样坏死，进而出现肝硬化[11-13]。

有研究显示，不同病因所导致的肝硬化，其肝硬度界值也不相同[14]。本研究数据显示：当肝纤维化程度进展为重度（S3～S4）时，AIH 和乙肝的LSM 出现差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：有文献指出，利用TE 诊断肝纤维化，病理肝纤维化分期越高，TE 诊断价值越高[10]。AIH 患者随着纤维化程度的加重，病理特征愈发不典型，界面性炎渐不明显，但部分患者可能仍存在浆细胞浸润或“玫瑰花环”样改变，这也可能是病理显示重度肝纤维化（S3～S4）下AIH 和乙肝LSM出现差异的原因[15-16]。

本研究通过对TE 定量评估AIH 纤维化程度的讨论，为临床诊断AIH 提供更多依据，但是该技术也存在局限性，所以可以利用弹性成像，同时测量肝脏、脾脏二者纤维化程度，以此提高TE 评估AIH 的准确性[17-18]。