环硅酸锆钠散治疗慢性心力衰竭患者高钾血症的临床效果观察

刘波 程志群 俞海峰

慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的严重表现或晚期阶段，随着人口老龄化的加剧，冠心病、糖尿病、高血压等发病呈上升趋势，我国慢性心力衰竭的患病率也持续上升[1-2]。心力衰竭患者往往需要使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASi），合并高钾血症不仅阻碍RAASi 的合理应用，还明显增加心脏不良事件、住院和死亡风险，影响患者预后[3-5]。环硅酸锆钠散（sodium zirconium cyclosilicate，SZC）是近年上市的新型口服降钾药物，为心力衰竭患者高钾血症的治疗提供了新的选择。本研究旨在探讨SZC 治疗慢性心力衰竭患者高钾血症的临床效果及安全性。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021 年11 月至2022 年11 月在湖州市中心医院接受SZC 治疗高钾血症的慢性心力衰竭患者42 例，其中男24 例，女18 例；年龄45～85（65.0±8.9）岁；体重指数16.4～29.3（21.3±3.1）kg/m2。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）所有患者慢性心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 年》标准[6]；（3）血钾＞5.3 mmol/L（本院静脉血钾正常值上限）。排除标准：（1）血钾＞6.5 mmol/L，或伴心电图改变；（2）已行血液透析或腹膜透析治疗者；（3）经静脉使用葡萄糖、胰岛素、呋塞米、碳酸氢钠，或聚苯乙烯磺酸钙散剂等降血钾药物者；（4）临床资料不完整。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：202305064-01），所有对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 高钾血症的治疗 所有患者卧床休息，维持呼吸循环稳定；参照《中国食物成分表》标准版第6版指导患者进行低钾饮食；停用使血钾升高药物。SZC（规格：10 g/袋，批号：H20190073，美国AndersonBrecon 公司）口服治疗高钾血症，根据药品说明书，SZC 治疗高钾血症分为纠正阶段和维持阶段，纠正阶段推荐起始剂量为10 g，3 次/d，可持续48 h。本研究所有患者均按照纠正阶段推荐起始剂量（10 g、3 次/d）给药。参照《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》[7]，心力衰竭患者理想血钾水平为4.0～5.0 mmol/L，故本研究将血钾＜4.0 mmol/L 定义为低钾血症，治疗过程中如出现低钾血症，酌情调整用药剂量。

1.2.2 观察指标 收集患者一般资料，包括基础疾病、高血压史、糖尿病史以及用药情况等。采集患者治疗前非空腹状态静脉血，测定实验室指标，包括血电解质、肾功能、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。SZC 给药2、24 h 后重复采集静脉血，复查电解质。电解质采用离子选择电极法测定，血肌酐采用酶法测定（根据MDRD 公式计算得出eGFR），BNP 采用化学发光微粒子免疫分析法检测。观察治疗前后血清电解质变化以及SZC 降血钾程度。记录治疗过程中药物相关不良反应，如胃肠道反应、水肿、低钾血症等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法或校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 42 例患者慢性心力衰竭病程为23.0（15.0，34.5）个月；冠心病22 例（52.4%），扩张型心肌病4 例（9.5%）；合并高血压16 例（38.1%）、糖尿病16 例（38.1%）；使用β 受体阻滞剂6 例（14.3%），使用RAASi 18 例（42.9%），使用沙库巴曲缬沙坦5 例（11.9%），使用排钾利尿剂11 例（26.2%）；患者eGFR 水平为22.6（19.1，36.8）mL/（min·1.73 m2），其中＜30 mL/（min·1.73m2）者24 例（57.1%）；血清BNP 水平为190（109，308）pg/mL。

2.2 SZC 治疗前、后患者血钾变化 42 例患者用药前血钾水平为5.68（5.46，5.85）mmol/L，治疗2 h 后，所有患者血钾水平均有下降，降至5.11（4.97，5.24）mmol/L，其中13 例（31.0%）患者位于理想血钾水平。治疗24 h 后，血钾水平下降至4.34（4.03，4.50）mmol/L，34 例（81.0%）位于理想血钾水平，8 例（19.0%）发生低钾血症。与治疗前比较，治疗2、24 h 后患者血钾水平均明显降低（Z=-7.381，-7.891，P=0.002、0.003），治疗2、24 h 后血钾水平分别降低0.60（0.49，0.72）mmol/L、1.35（1.24，1.62）mmol/L。

2.3 低钾血症组、非低钾血症组一般资料比较 根据治疗24 h 后患者血钾水平不同分为低钾血症组8例、非低钾血症组34 例，两组患者治疗前血钾水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 SZC 治疗后低钾血症组、非低钾血症组患者一般资料比较

2.4 不良反应发生情况 患者治疗前后血钠、血钙、血镁、血碳酸氢根比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。除有8 例患者（19.0%）发生低钾血症外，治疗过程中患者均未出现胃肠道反应、水肿等不良反应。

表2 SZC 治疗前后患者电解质水平变化（mmol/L）

3 讨论

高钾血症是慢性心力衰竭患者常见的电解质紊乱。一项针对2015—2017 年我国157 家医院门诊患者血钾水平的流行病学调查显示，在近300 万例有检验记录的患者中，高钾血症发生率为3.86%，而合并心力衰竭患者高钾血症的发生率高达12.54%[8]。Savarese 等[9]评估了5 848 例心力衰竭患者，有24.4%的人至少经历过一次高钾血症（血钾＞5.0 mmol/L），而有10.2%的人患有中度或重度高钾血症（血钾＞5.5 mmol/L）。心力衰竭患者应用RAASi、β 受体阻滞剂，合并肾功能不全、低钠高钾饮食等均可导致高钾血症，影响患者预后[10-11]。聚苯乙烯磺酸钙是常用的口服降钾药物，但其降钾幅度有限，还可吸附钙、镁等其他阳离子，易导致电解质紊乱。排钾利尿剂可引起体位性低血压、低钠血症、低氯血症、碱中毒等不良反应。高浓度葡萄糖联合胰岛素静脉注射可促进钾离子向细胞内转移，但有效时间仅有4～6 h，且低血糖发生风险很高。血液透析是清除钾离子的最有效方法，适用于有心电图改变、药物治疗效果差或水负荷过重的心力衰竭患者，但需要建立血管通路，创伤大、耗时长、费用高。

SZC 是一种新型的口服降钾药物，为不溶性的无机化合物，不能被人体吸收和代谢，其在全肠道内均能选择性地捕获钾离子，减少肠道钾离子吸收，并从粪便中排出，从而降低血钾水平[12-13]。目前已有多项临床试验证实SZC 治疗成人高钾血症的临床疗效及安全性[14-16]，其中HARMONIZE-Global 研究纳入了18.7%心力衰竭患者，结果显示纠正剂量SZC 应用2d 能显著降低血钾水平，血钾水平降低达1.28mmol/L。Williams 等[17]认为合并使用SZC 后，心力衰竭患者血钾可以控制在稳定水平，使RAASi 的应用可以重新启动甚至上调药物剂量，从而改善患者预后。然而不同国家心力衰竭人群饮食、用药情况可能存在差异，SZC 在国内应用时间短，其对心力衰竭高钾血症的疗效是否一致有待进一步研究。本研究中所有患者均接受纠正剂量的SZC 治疗，结果显示，用药2h 后有36 例（85.7%）患者血清钾降至正常范围，24 h 后所有患者血钾水平＜5.3 mmol/L，81%的患者达到理想血钾水平，有8 例（19.0%）患者发生低钾血症，治疗24 h 血钾水平降低1.35（1.24，1.62）mmol/L，表明SZC 可在短时间内有效降低慢性心力衰竭合并高钾血症患者的血钾水平。

低钾血症是SZC 的主要不良反应[18]。本研究中使用纠正剂量SZC 24 h 后，根据血钾水平分为低钾血症组、非低钾血症组，两组患者治疗前血钾水平差异显著，提示对于轻中度高钾血症患者，应用纠正剂量SZC 治疗需要警惕低钾血症的发生，应注意减少药物剂量。SZC 每5 g 含有约400 mg 钠，可能增加钠负荷，引起水肿，但本研究中未观察到患者血钠水平改变及水肿加重情况，可能用药时间较短，仍需进一步观察。SZC 具有独特的七元环结构，在肠道中与钾结合能力很高，是钙、镁离子25 倍，在降血钾的同时基本不影响血钙、血镁水平。另有研究显示，SZC 治疗的部分患者血清碳酸氢根增加，这可能为纠正患者代谢性酸中毒提供额外获益[19]。本研究中未发现治疗前后血钙、镁离子及碳酸氢根水平存在显著差异。

本研究为回顾性研究，纳入病例较少，另外本研究只观察了SZC 短期（24 h）用药后血钾改变，对于SZC 在慢性心力衰竭患者高钾血症治疗中的长期疗效及不良反应，仍需进行更大样本的前瞻性研究。

综上所述，对于慢性心力衰竭合并高钾血症患者，应用SZC 能在短时间内有效降低血钾水平，疗效确切，且不良反应少，值得临床推广应用。