基于DEMATEL模型的三级公立医院运营效率影响因素分析及对策研究

李洪涛, 秦善春, 杨立成

为了建立健全现代医院管理制度,提升公立医院运营效能,国务院于2019年下发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,全面开展三级公立医院绩效考核工作。本文依据三级公立医院管理特点,构建影响医院运营效率的评价指标体系;利用决策试验和评价试验法(decision making and trial evaluation laboratory,DEMATEL)分析影响因素之间的因果关系,并提出合理化建议,以期为进一步提升医疗机构运营管理水平,推动公立医院高质量发展提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 建立运营效率影响因素体系首先,开展文献研究,以“运营效率(operational efficiency)” “医院运营管理(hospital operation management)” “运营效率影响因素(influencing factors of operation efficiency)”等关键词进行系统的中英文文献检索,对发现的医院运营效率影响因素进行比较与分析;其次,以国家《三级公立医院绩效考核指标》中运营效率部分的19项指标为依托,结合文献研究结果,将影响医院运营效率的因素进行归纳整理;再次,邀请医院管理研究和医疗技术专业领域专家各5名,利用德尔菲法对总结出的影响因素进行识别,经过两轮专家函询,删除专家认为对医院运营效率没有影响的因素,并修改、补充部分因素,直到专家基本达成一致意见;最后,运用特性要因图按照人(man)、机(machine)、料(material)、法(method)、环(environments)5个要素(即4M1E分析法)构建三级公立医院运营效率影响因素体系,其中包含5个层级,共26个影响因素。

1.1.2 访谈对象的选取医院运营效率的高低取决于医疗服务全流程是否合理化运转,因此在访谈人员的选择上分为3个维度,包括医院运营决策层面的院领导;管理层面的行政部门负责人和科室主任;执行层面的专业医务人员代表。经严格筛选,本研究最终邀请各领域专家67人,主要通过实地填答和网络邮件两种方式开展问卷的发放和回收,共发放问卷67份,收回有效问卷67份,有效问卷率为100%。见表1。

表1 67名访谈人员基本情况构成

1.2 研究方法

本研究采用决策试验和评价试验法(DEMATEL)开展三级公立医院运营效率影响因素的定量识别,并分析影响因素之间的量化关系,这是一种为了解决和分析复杂的、困难的系统问题而提出的方法论[1-2]。以图论和矩阵工具为基础,通过专家访谈对影响因素间的逻辑关系进行评分,建立直接影响矩阵,然后计算出每个要素对其他要素的影响度和被影响度,进而得出每个要素的原因度与中心度,确定核心要素[3-5]。其具体步骤如下。

1.2.1 确定系统影响因素运用4M1E法构建三级公立医院运营效率影响因素体系,主要包括人员管理、硬件设备、流程服务、法规制度、文化环境5个层面,共计26个影响因素,并将这些影响因素设定为f1、f2…fn。

1.2.2 建立直接影响矩阵X通过问卷调查让专家对因素之间的影响程度进行打分,0表示无影响,1表示低影响,2表示中影响,3表示高影响,确定不同因素间的影响关系等级,建立直接影响矩阵X=[xij],xij代表因素fi对fj的影响程度。

1.2.3 计算综合影响矩阵T先将直接影响矩阵进行规范化处理,得到规范化影响矩阵Y,Y=[yij]=γ·X,γ>0。yij=γ·xij,i与j=1,2,…,n。计算综合影响矩阵,其中I为单位矩阵。

1.2.4 计算影响度(fi)和被影响度(ei)将矩阵T中每行元素相加得到相对应因素的影响度,将矩阵T中每列元素相加得到相对应因素的被影响度,相应计算公式如下:

1.2.5 计算中心度(mi)和原因度(ni)影响度与被影响度之和即为中心度(mi),代表该因素在系统中影响作用的大小;影响度与被影响度之差即为原因度(ni),代表该因素在系统中与其他因素之间的因果变化关系,相应计算公式如下:

mi=fi+ei,ni=fi-ei。

1.2.6 构建DEMATEL因果图使用Matlab 7.1,分别以中心度和原因度作为横坐标与纵坐标绘制三级公立医院运营效率影响因素的笛卡尔坐标图。

2 结果

本研究在构建起影响因素体系后,借助MATLAB软件运用DEMATEL方法对其相互作用的直接影响关系进行分析,构建5个层面相关因素的直接影响矩阵,并计算综合影响矩阵后得到各因素间的影响度、被影响度、中心度、原因度。见表2。

表2 三级公立医院运营效率影响因素的综合影响指数

原因度中,F1、F2、F4、F5、F6、F9、F14、F16、F17、F18、F19、F22、F25大于0,属于原因因素,说明它们对其他因素影响较大,是三级公立医院运营效率影响因素中的根源性要素;其他小于0的属于结果因素,受其他因素的影响较大,这些是影响三级公立医院运营效率最直接的因素。中心度是决定核心影响要素的最重要依据,DEMATEL因果图显示,F1、F2、F5、F6、F7、F11、F12、F15、F16、F19、F20、F21、F25是三级公立医院运营效率的关键影响因素,而其中F1、F2、F5、F6、F16、F19、F25这7个因素的原因度和中心度均较高,表明这是整个系统中的驱动要素。见图1。

图1 中心度-原因度笛卡尔坐标图

3 讨论

3.1 中心度研究结果的启示

通过对人(man)、机(machine)、料(material)、法(method)、环(environments)5个影响维度进行分析,中心度的综合降序排列为:人员管理(平均中心度3.83)、流程服务(平均中心度3.52)、法规制度(平均中心度3.38)、文化环境(平均中心度3.09)、硬件设备(平均中心度2.55),这说明人员管理方面是影响医院运营效率的关键因素。合理的人员梯队构建和绩效考核方式,明确的岗位职责,加强培训和继续教育,及时了解员工的工作负荷和心理状况,这些都可不断提升医院运营效率。

从整体影响因素的中心度来看,F1员工工作负荷、F21突发事件处置、F15科室间协作、F12医疗纠纷处置、F19院内流程制度、F6绩效考核方式、F11医患沟通排在前7位。由此可见,提高运营效率除了医疗机构需主动设置科学合理的医疗流程和绩效方案外,还要加强科室间合作,鼓励跨学科合作和多学科诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)模式的开展;还要特别关注影响医务人员工作效能的“负向环”,包括应急事件和医患纠纷的处置等,这些都会大大牵扯医务人员精力,如果处置不当,甚至会在较长一段时间内对当事人的身心造成消极影响,从而大大降低工作效率。

3.2 原因度研究结果的启示

原因因素既能对医院运营效率的提升起到促进作用,同时还会对其他因素产生影响,原因度越高则对其他因素的影响程度就越大。排在本研究前7位的原因因素分别为:F5岗位责任、F17医疗法律法规、F4岗位培训与继续教育、F9信息化支持、F18医保政策、F22医院战略发展规划、F14全面预算管理实施。这说明,完善岗位职责和系统性的培训是确保医院高效运转的基础;同时,医疗法律法规和医保政策的变化调整,也会对运行效率产生直接的影响;此外,医院和科室要有明确的发展目标和具体规划,实施精细化管理措施和信息辅助支持也是提升医院运营效率的重要支撑。

3.3 对策和建议

3.3.1 合理配置资源,优化岗位设置医院运行效率的提升首先在于医务人员工作效率的提高,需要高度关注并积极解决涉及到影响医务人员工作状态的关键因素。首先,医院要建立完善的人力资源管理体系,针对学科建设合理配置人员梯队,优化人员结构,不要因刻意降低人员成本而减少用工数量,导致部分岗位劳动强度过大[6];其次,三级医院用工方式多种多样,人员管理难度大,为了提高工作效率,医疗机构要重视岗位设置,明确岗位职责和岗位任职资格,确定各岗位间的相互关系,并根据岗位的性质明确岗位的目标责任,避免出现“人浮于事”的现象;再次,重视员工的职业发展规划,加大学科人才培养的经费投入,根据员工不同的成长经历和发展阶段,提供有针对性的学习和深造机会,鼓励员工全面发展;最后,要关注医务人员工作及生活状态,主动解决其在日常工作中遇到的困难和问题,创造良好的工作环境,提高员工对于工作的主动性和满意度,切实减轻工作负荷。

3.3.2 完善考核模式,激发员工活力要充分发挥国家绩效考核的“指挥棒”作用和医院内部绩效管理的“杠杆作用”。一方面,公立医院要明确功能定位,科学调整医疗业务结构,积极推行按病种付费、按疾病诊断相关组(diagnosis related groups,DRGs)付费等先进的医保支付制度,在不增加百姓费用负担的前提下,合理控制医疗费用的增长;同时,加强成本管控,严格控制药品和耗材的使用,建立科学的补偿机制,建立医疗服务价格和成本监测机制。另一方面,医院要切实提高员工收入,建立院内科学合理的薪酬结构、薪酬激励机制和绩效管理体系,尊重医务人员的劳动和付出,坚持激励与约束相结合、按劳分配与按生产要素分配相结合、动态调整与合理预期相结合,实现薪酬收入增长的合理化、阳光化[7-9]。

3.3.3 推行内控管理,防范运营风险随着我国卫生体制改革进程的不断深入,医院的运营管理模式需要由原来的粗放型、经验型向科学化、规范化、精细化转变,实行内控管理是解决这一问题的重要抓手。我国医院管理者对于法规制度的落实和业务流程的评价往往习惯于接受外部的监管,缺乏内部主动约束机制[10]。医院内开展内控管理,可以涵盖到:预算管理、资产管理、业务管理、资金管理、科研教学管理、信息管理等医院运营的全流程,通过在医院内部建立一种相互制约、相互监督的业务组织形式、职责分工制度和风险预警系统,对医院经济活动及业务活动的运营风险进行有效防范和管控,可以保证医院在资产资金安全的环境下,提高资源配置效率和运营管理效益,是医院实现可持续发展的重要保证[11-12]。

3.3.4 转变服务理念,创新发展需要作为医院管理者要学会“换位思考”,建立以人为本的服务理念,以患者的视角体验就医流程,以医务人员的处境感受工作流程,以服务患者健康为核心,以建立健全现代医院管理制度和提高医院运营效率为目标,不断发现医院运行中存在的问题,提升医疗质量,优化服务流程。同时,医院要创新运营模式。三级公立医院普遍存在医教研工作压力大,患者就医需求超出医疗服务供应能力的局面,要进一步提升服务能力和工作效率就要在运营模式上寻求转变。例如,大力开展日间诊疗模式、多学科诊疗模式,积极探索“互联网+”和人工智能辅助诊疗技术的应用,推进区域医联体建设,这些手段都可充分利用有限医疗资源,在不增加患者负担的前提下,将医院的综合效益达到最大化[13-16]。