我国农村订单定向医学生履约期满后续约意愿分析

叶凤, 孟媛, 王菁, 殷晓旭

农村订单定向医学生免费培养项目是国家为提高农村基层卫生服务能力的重要举措,是破解农村卫生发展人才瓶颈的重要战略。该项目实施10余年来为农村基层医疗卫生机构输送了大量优质卫生人才[1]。根据农村订单定向医学生免费培养项目相关政策要求,农村订单定向医学生(简称定向医学生)入学前签署定向协议,承诺毕业后到农村基层医疗卫生机构服务6年(包含3年全科专业住院医师规范化培训),服务期满后可以自由择业。然而,如果定向医学生服务期满后选择不再续约服务基层,而是离职选择其他工作机会,则会使农村基层医疗机构再次面临卫生人员不足的困境。因此,要从根本上解决农村卫生人力资源短缺的问题,定向医学生履约期满后的续约行为是破局的关键。基于此,本研究旨在全面检索关于我国定向医学生履约期满后续约意愿的相关研究,系统分析其在不同地区、院校层次、群体类型、专业的续约意向,以期为提高定向医学生续约意愿、稳定农村卫生人才队伍提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

本研究遵循PRISMA指南进行[2]。系统检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed和Web of Science数据库,搜集有关定向医学生履约期满后基层服务意愿的研究,检索时限均从建库至2023年10月20日。中文检索词包括:“订单定向医学生” “免费医学生” “定向医学生” “履约” “免费定向生” “工作意愿” “基层” “就业” “职业规划”等;英文检索词包括:“rural-oriented” “rural order-oriented medical students” “targeted admission medical students” “rural service directed medical students”。此外,追溯纳入文献的参考文献,作为文献补充。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①报告中国定向医学生履约期满后意愿续约率的研究;②研究对象为定向医学生,包括在校生和毕业生;③结局指标为履约期满后续约意愿。排除标准:①研究数据有误或无法完整提取结局指标的文献;②重复发表的文献;③语种非中、英文的文献;④综述、评论或会议记录。

1.3 文献筛选和资料提取

搜索结果被导入到引文管理器(NoteExpress V 3.0)中,并删除了重复项。文献筛选时首先阅读文献题目和摘要,排除与本研究明显不相关的文献后,进一步阅读全文来确定是否纳入。数据提取表格由1名研究者独立设计,并随机选取纳入的5篇原始研究初步提取,随后由2名研究人员独立筛选文献、提取研究所需资料并相互核对。资料提取如遇分歧,则通过讨论或与第3名研究人员协商解决。资料提取的内容包括:第一作者、文献发表年份、研究地区、样本量、群体类型、定向医学生专业、院校层次、意愿续约率。

1.4 纳入研究的质量评价

由2名研究者独立对纳入文献进行质量评价,存在争议的项目由小组讨论协商解决。按照美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的清单对纳入的横断面研究进行质量评价并赋分[3]。该清单包含11个条目,具体问题如:“是否明确了资料的来源(调查,文献回顾)” “是否列出了暴露组和非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准或参考以往的出版物” “是否给出了鉴别患者的时间阶段”等。每一条目分别回答“是” “否” “不清楚”。回答“是”得1分,回答“否”和“不清楚”得0分。每个研究0～3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量。

1.5 统计分析

采用Stata 17.0软件进行统计分析。由于纳入文献的原始数据中意向续约率位于0～0.3之间,因此采用双重反正弦法(freeman-tukey)对率进行转换,并用公式P=[sin(tp/2)]2对所得结果进行还原[4]。纳入文献的异质性检验通过I2检验和Q检验进行,若I2<50%且P>0.05,则认为各研究无明显异质性,可采用固定效应模型进行Meta分析;若I2>50%且P<0.05,则使用随机效应模型。所有统计检验均为双侧检验,显著性水平为0.05。采用亚组分析和Meta回归分析来探索异质性来源及不同组别间履约期满后意愿续约率的差异。通过敏感性分析,探讨纳入的单个研究对合并履约期满后意愿续约率的影响。采用漏斗图及Egger检验进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过系统检索和浏览参考文献共获得文献1 284篇,在删除重复内容并阅读标题和摘要后,确定了73项可能相关的研究,在进行全文浏览后,根据纳入排除标准,将44项研究排除,最终本研究纳入纳入29项研究。文献识别和纳入过程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征与偏倚风险质量评价结果

共纳入29篇研究,包括12 928名研究对象,其中2 732名定向医学生有续约意向。按照研究地区,纳入文献覆盖了东部、中部和西部地区共15个省份,其中12篇研究在西部进行,东部和西部各纳入7篇和9篇研究。29篇研究中3篇为高质量,其余26篇均为中等质量。见表1。

表1 纳入文献的基本特征与质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总体意愿续约率对纳入的29篇研究进行异质性检验,结果显示,I2=98.9%(P<0.01),故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示,我国农村定向医学生履约期满后意愿续约率为17.5%(95%CI：12.6%～22.3%)。见图2。

图2 我国农村订单定向医学生意愿续约率的Meta分析森林图

2.3.2 亚组分析及Meta回归分析以地区、专业、院校层次、群体类型作为分组因素进行亚组分析,异质性检验结果显示,各亚组异质性均较强,故均采用随机效应模型对效应量进行合并。亚组分析结果显示,在校生与毕业生、本科和专科定向医学生、临床专业与中医专业定向医学生的意愿续约率无明显差异;按照经济发展水平,将研究地区划分为东部、中部、西部3个区域,东部地区、中部地区、西部地区的意愿续约率分别为17.0%、22.5%、12.2%。见表2。

表2 我国农村订单定向医学生意愿续约率的亚组分析

2.3.3 敏感性分析采用逐一删除单个研究的方法对总体意愿续约率进行敏感性分析,结果表明,本研究结果稳定,不依赖于单一研究。在删除一项研究后,定向医学生履约期满后的意愿续约率在15.8%和18.1%之间变化。

2.3.4 发表偏倚分析对纳入的所有文献采用漏斗图和Egger's法进行发表偏倚检验,漏斗图并未发现明显不对称,结合Egger's检验(t=-1.46,P=0.157)结果,提示发表偏倚存在的可能性较小。见图3。

图3 我国农村订单定向医学生意愿续约率的漏斗图

3 讨论

本研究通过系统分析定向医学生履约期满后的续约意愿得出,我国定向医学生意愿续约率为17.5%,这表明,我国定向医学生履约期满后的续约意愿较低。当前,多数研究显示,定向医学生毕业后的履约率高于80%[13,34-35]。这提示,定向医学生更倾向于毕业后履约完成6年服务期,然后离开基层岗位更换其他工作。这是因为,根据订单定向项目相关政策规定,若定向医学生未能按照约定到相关机构工作,其已接受的减免教育费用、补助费用等,应当按规定退还,并缴纳违约金,同时,违约事实将被记入个人诚信档案。因此,即使无意向服务基层,大多数定向医学生为避免退还费用增加家庭负担,以及违约事实被记入个人诚信档案,还是会完成6年服务期。然而,订单定向项目的提出是为了农村基层卫生人才队伍的长久完善和稳定,如果6年合约期满后,定向医学生离职选择其他工作,不仅无法缓解农村基层卫生人力资源不足的局面,还会打击基层卫生机构接收和培养定向医学生的积极性,而这反过来弱化定向医学生的续约服务意愿,从而形成恶性循环。这势必会严重制约订单定向项目实施的长期效果。因此,有必要采取有针对性的措施,促进定向医学生续约意愿的提高。

定向医学生履约期满后的续约意愿低可能与基层薪资待遇低[36]、工作琐碎、基础设施不完善[37]、培训机会少等有关。大部分定向医学生的家庭经济条件不佳,定向医学生希望工作后通过自己的收入缓解家庭经济压力,而基层医疗卫生机构的薪资待遇普遍较低,不能满足其收入预期,导致其续约意愿较低;并且基层医疗机构工作压力不大但琐碎繁杂,基层医生不仅要承担日常临床任务,还要承担基本公共卫生服务和家庭医生服务等工作[36],这也是导致其续约意愿较低的重要因素。与定向医学生住院医师规范化培训的机构相比,基层医疗机构的硬件设施和学习提升机会都相差较远,这可能会导致定向医学生出现较大的心理落差,从而降低其续约意愿。此外,有研究发现,缺乏培训进修机会也是阻碍定向医学生留任基层医疗卫生机构的因素之一[37]。

基于此,为提高定向医学生履约期满后的续约意愿,地方卫生健康部门要完善落实各项保障激励措施,对基本公共卫生服务和家庭医生服务等工作给予一定绩效奖励,提升基层医生的工资水平,保障基层医生的生活条件。此外,基层医疗卫生机构需不断强化自身建设,完善医疗设施和药品配备,改善基层工作环境,为基层医生因地制宜地开展适宜技术培训,包括进修、在职学习和业务培训等,为基层医生提升临床技能和学历提供相应政策支持。

本研究第一次系统分析了定向医学生履约期满后的续约意愿情况,对于相关领域内政策的制定和修改具有较强的指示性作用。本研究亦存在一定的局限性:第一,受限于单个率Meta分析的特点,本研究纳入的文献间存在较高的异质性,这可能会对研究结果的准确性造成干扰;第二,本研究部分亚组(如专科生、中医专业)纳入文献过少,增加了结果的不确定性。这也提示,针对续约意愿的研究,需要增加对专科生、中医专业学生等的关注。同时,随着完成6年服务期定向医学生人数的增加,相关学者也应提高对其实际续约行为及其影响因素的关注。