我国自动腹膜透析技术应用中存在的问题及优化思路研究——基于安德森卫生服务利用行为模型

郦烨琳, 孙禾奇, 熊燕, 叶建明, 高兰英, 庄叶, 严晶晶, 吕军

自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis,APD)是一种较为先进的腹膜透析(以下简称腹透)技术。已有研究表明,APD技术在提高透析充分性、改善患者生活质量[1]、减少护理工作量[2]、提高成本效用指数[3]、减少对白天正常工作和活动的影响[4]等方面,较传统腹透技术有突出优势。为推动以患者为中心的医疗服务高质量发展,推广APD技术势在必行。但我国APD技术起步较晚,且发展不均衡,使用率仅为1.9%,与欧美国家(使用率>50%)相比严重偏低[5]。本课题组前期研究结果提示,APD技术使用率偏低的主要原因包括:需方知晓率低、供方专业人力短缺、管理方缺乏相关政策支持以及医疗保险覆盖不足等[6],即APD技术的使用涉及多方利益相关者。可见,APD技术应用比例低是一个复杂系统问题,需要从系统论视角出发,研究整体和组成整体的各要素之间的相互关系[7]。本研究旨在利用安德森卫生服务利用行为模型(以下简称安德森模型)梳理APD技术应用过程中的问题,并根据各因素间的逻辑关系从系统层面提出相应的优化思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

为系统、全面收集当前我国存在的APD技术应用问题,不遗漏关键问题,本研究设计了不同途径,搜集相关资料。

1.1.1 文献资料在中国知网和万方数据库中,以“腹膜透析”为关键词,检索2012年2月—2022年2月发表的与APD技术应用问题相关的核心期刊文献。由于国情不同,本研究主要纳入中文文献,外文文献只作为参考。阅读文献文题及摘要、浏览前言及讨论部分,对检索得到的文献经过初筛、查重、复筛全文等流程,最终纳入80篇相关文献,形成分析文献库。见图1。

图1 APD技术应用相关文献筛选流程图

1.1.2 访谈资料首先本研究围绕现阶段机构提供服务的意愿、APD技术应用存在的问题与发展建议等内容设计供方及管理方的访谈提纲,并围绕患者对透析技术的认知情况、对当前使用透析技术的满意度等内容设计需方的访谈提纲。访谈于2020年9-10月在样本地区开展,具体访谈流程如下:按照定性研究中的非概率抽样原则,分别选择对调查主题最为了解的2名管理方、1名支付方、1名厂商、5名供方、10名需方作为关键知情人进行访谈,以组内差异(如单位、职称)最大化的原则选择下一批访谈对象作为补充,如此推进直至信息饱和。最终本研究对54名关键知情人展开访谈,其中包括:供方(肾内科医师、肾内科护士、全科医生、全科护士,共13人)、APD厂商(3人)、管理方(卫健委及医院行政人员,共6人)、支付方(医疗保障局工作人员2人)及需方30人。

1.2 研究方法

本研究在安德森模型的理论指导下,采用主题分析法对资料进行分析,研究流程见图2。

图2 研究方法逻辑图

安德森模型近年来开始被国内医疗卫生领域学者用作理论分析框架来指导实证分析[8-9]。该模型包括情景特征、个人特征、医疗行为、医疗结果4个维度,同时揭示了各因素的内在关联性;同时为了体现将该模型应用于本研究的特异性,将一些变量名称进行更精准的定义,如“医疗行为” “医疗结果”在本研究中特指“透析行为” “透析结果”。

主题分析法可以对资料进行关键特性的有效总结,并提供深度描述和分析,最终形成主题模式报告[10]。本研究主要运用NVIVO软件,利用主题分析法对收集到的文献和访谈资料进行信息提取、编码,整合归纳形成APD技术应用问题清单。进一步运用安德森模型,指导APD技术应用问题清单形成主题框架,审查、定义各问题维度,对问题之间的逻辑关系进行梳理,并提出相应的优化思路。

2 结果

2.1 APD技术应用问题清单

将通过文献和访谈资料归纳的APD技术应用问题子集进一步整合,形成问题清单,同时明确各问题的来源及对应的利益主体。见表1。

表1 APD技术应用问题清单

2.2 APD技术应用存在的问题

以安德森模型为理论框架,对APD技术应用问题进行系统梳理归纳。分析可知,APD技术应用问题包括“情景特征” “个人特征” “透析行为” “透析结果”4个维度。见图3。

图3 APD技术应用存在的问题

情景特征可分为健康信念、卫生政策、资金、组织四个部分,分别存在患者不愿更换透析方式、当前我国APD技术临床操作与规范缺失等问题;“个人特征”可分为健康信念、资金、组织三个部分,分别存在患者对APD技术认知存在局限性、APD容易造成家庭经济负担等问题;“透析行为”可分为个人自我保健、透析服务过程、透析方式利用三个部分,分别存在患者自我护理能力不足、供方更倾向于提供血透服务等问题;“透析结果”可分为健康状况、生活质量两个部分,分别存在处理不当容易引发并发症、APD机器影响睡眠质量等问题。同时,模型本身的线条提示了问题间的逻辑关系。可以看出,“个人特征”和“情景特征”既可以通过影响“透析行为”来间接影响“透析结果”,也可以直接影响“透析结果”;其次,“透析结果”也会反过来影响“透析行为” “个人特征”以及“情景特征”。

2.3 APD技术应用问题的优化思路

根据问题间的作用机制反向推导形成相应的APD技术应用问题的优化思路,可以形成以下由浅入深、由单一到系统的三条优化思路。见图4。

图4 APD应用问题的优化思路

思路一:考虑各维度的单独作用(仅考虑直接作用)。如从个人特征入手,可以通过加强宣传教育来提高患者对于APD技术的了解程度,可以提高个人APD医保报销比例等社会资金支持,也可以加强个人所获得的家庭、社区等支持。

思路二:考虑不同维度之间的作用机制(考虑直接、间接作用)。如从“情景特征”→“个人特征”→“透析行为”入手,可以利用市场竞争机制控制APD机器价格,减轻患者的经济负担,激励患者使用APD,提升社会整体APD使用率。

思路三:考虑系统的闭环设计(考虑直接、间接、反馈作用)。如从“情景特征”→“个人特征”→“透析行为”→“透析结果”→“情景特征”入手,可以通过完善专业人才队伍建设,提供专业支持社区环境,帮助患者不断提升自我护理能力,降低并发症发生率,良好的透析结果能吸引其他患者转换传统观念,从而尝试新兴的APD技术。

3 讨论

3.1 APD技术应用问题的解决应从系统性视角考虑

系统论作为一种指导思想,要求把事物作为一个整体来考察,强调整体与局部、局部与局部、整体与外部环境之间的有机联系,这符合马克思主义关于物质世界普遍联系的哲学原理[11]。本研究遵循发现问题、分析问题、解决问题的思路。首先,本研究基于文献和访谈两种途径,从供方、APD技术生产厂商、管理方、支付方、需方等多元利益主体视角,归纳形成APD技术应用的问题清单;其次,本研究应用安德森模型理论框架,不仅将问题进一步归纳到了情景特征、个人特征、透析行为、透析结果4个维度,还反映了问题间的作用机制,将问题从零散状态进一步梳理成系统状态;最后,作用机制也提示了问题解决的思路。不仅要联动地考虑APD技术应用中的不同利益主体、不同维度问题之间可能存在的相互作用,也要结合现实情境,明确靶点,从打破机制的角度入手,分步解决突出问题,才能使APD技术得到应用与推广。

3.2 联动考虑APD技术应用中的协同性难点

3.2.1 难点一:主体协同相关利益主体之间会存在相互影响,如支付方不公平的报销比例[12]以及管理方不合理的药占比考核方式[13],都会导致供方倾向于向患者提供血透;同时在信息不对称的卫生服务市场大环境下[14],医生往往是医疗决策的直接决定者,患者大多是被动接受者。供方的血透倾向性会在很大程度上降低需方使用APD技术的可能性,当然需方的需求表达也会在一定程度上影响供方的决策行为。这提示可以通过提高腹透医保报销比例、改革绩效考核激励机制等方式来吸引供方,向适宜患者优先推荐腹透,从而使APD技术应用得以推广;同时也提示要改善当前医疗服务市场信息不对称的现象,帮助患者在医疗决策中能充分发挥其主观能动性[15],选择适宜的透析方式。

3.2.2 难点二:反馈协同不同维度的问题之间存在相互作用,尤其是“透析结果”的反馈路径在现实中容易被忽视,值得注意的是,居家透析并发症风险高[16]、透析患者心理健康亟待关注[17]以及APD机器影响睡眠质量[18]等问题都会对患者是否继续利用APD技术造成影响。这提示在实践中,不应仅仅着眼于提高应用比例而应以改善患者健康结果作为落脚点,保证技术应用推广的可持续性。

3.3 基于情境考虑APD技术应用中的瓶颈问题

APD技术应用推广困境在一定程度上揭示了当前我国健康服务体系存在诸多问题。根据WHO健康服务体系建设的领导力和治理能力、筹资、服务提供、健康信息系统等重点要素[19]的提示,我国APD技术应用可从解决资金、规范、专业、信息等问题入手。

第一,保障资金。如我国台湾一项十年队列研究显示,自2008年台湾NHI支付计划将APD机器成本纳入报销范围后,选择APD技术作为首选治疗方式的患者数量显著增长[20]。因此,我国内地应加快支付方式改革,加快推进APD机器和治疗所需管路的耗材全面纳入医保进程。第二,建立规范、标准。有研究显示,有关腹透操作的国家级规范和指南文件较少[21],建议尽快颁布统一的APD临床操作标准及规范,形成标准化的APD技术培训模式,提升操作者的专业素养。第三,提供专业支持。由于当前我国延续性护理尚处于起步阶段[22],而我国腹透患者的无菌意识薄弱[23]、自我护理能力呈中低水平[24],两者叠加作用可能会加剧患者对新兴APD技术的望而却步。这提示应该着重关注家庭医生团队和社区专业化服务团队的建设[25],能及时为透析患者提供机器规范操作指导及安全教育。第四,提供信息支持。有研究证实,远程监控系统可提高透析处方的个性化[26],同时预警干预系统能有效改善APD患者的睡眠质量[27],这提示要充分利用现代信息技术来改善患者的生活质量。

同时应注意到,本研究主要梳理归纳了国家层面的相关问题,各地区面临的瓶颈问题有所差异,政策制定者可以根据现实情景来选择适宜的突破口进行优化。即在本研究提供理论指导的基础上,通过收集相关数据进行样本地区APD应用影响因素研究,从而绘制更具区域针对性的优化思路图,并付诸于干预实践。如在本课题组前期研究中发现,2019年昆山通过建立独立民营透析中心,尝试构建“全专融合”分级诊疗模式[28],解决了最主要的资金、专业问题,截至2020年共有82名终末期肾脏疾病患者加入了APD治疗行列[6]。

4 结论

APD技术应用比例低是一个复杂问题,需从系统视角考虑,借助安德森模型梳理问题,同时反映了问题间的作用机制,为打破作用机制指引优化思路。这提示,APD技术要得到真正的应用推广需要基于系统思维,有逻辑地解决各类问题。不仅要联动地考虑不同利益主体、不同维度问题之间可能存在的相互作用,也要结合现实情境,找准切入点,分步解决各地在APD技术应用中的突出问题。