DRG改革背景下运用灰色关联度法提高临床路径管理效果分析

房莉, 胡旻慧, 李佺, 杨青, 罗艺

为提高医院运营效率和服务质量,自2009年国家开展临床路径的试点工作以来,政府部门出台了一系列政策指导和鼓励医疗机构实施临床路径管理[1]。2017年,原国家卫计委印发了《医疗机构临床路径管理指导原则》。截止目前,临床路径累计印发数量达到1 212个,涵盖30余个临床专业,基本实现临床常见、多发疾病全覆盖,基本满足临床诊疗需要。临床路径起到规范医疗行为,降低成本、提高质量的作用[2],其管理的核心思路与医疗机构疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)改革的逻辑相辅相成,医院可以通过临床路径强化对入组病例诊疗流程与医疗费用的管控[3],临床路径已成为医疗机构应对DRG付费改革行之有效的管理工具。灰色关联度法最早被应用于经济学领域,近年来被医药卫生领域广泛应用[4]。经文献证明,灰色关联理论中的灰色系统适用于监管提高临床路径质量系统[5]。本研究以武汉市某三级甲等肺科医院为例,采用灰色关联度分析,分析临床路径实施中的管理重点,在保证医疗质量与安全的前提下,从实施环节抓起,完善临床路径实施方案,优化医疗资源配置,制定管理措施加强管理力度,并对管理效果进行评价,以期为医院DRG支付改革提供保障。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于医院HIS系统2019年、2020年和2021年(均从当年1月1日-12月31日)临床路径信息系统的统计报表,根据CN-DRG分组提供相应患者的病种权重值(relative weight,RW)区间分组。

1.2 灰色关联度计算方法

灰色关联理论是由我国学者邓聚龙[6]教授于20世纪80年代创立的一种系统科学理论,这种分析方法是一种以各因素样本为依据,用灰色关联度来描述各因素之间关系的强弱、大小和次序的多因素统计方法[7]。以2019年1-12月纳入临床路径管理的病例为灰色关联度分析的对象。

1.2.1 指标选取参考序列和比较序列,经查阅文献,参照王怡凡等[1]、田帝等[8]、李艳华等[9]研究者在分析临床路径干预效果的指标选择,本研究中确定平均住院费用(X0)为参考序列,确定覆盖率(X1)、入径率(X2)、正常完成率(X3)、变异完成率(X4)、变异退出率(X5)和平均住院天数(X6)作为比较序列。

1.2.2 计算各比较数列同参考数列在同一时期的绝对差公式如下:

△i(k)=|Zi(k)-Z0(k)|,(i=1,…,6;k=1,

2,…,12)

1.2.3 找出两极最大差与最小差计算公式如下:

Δ(max)=maxmaxΔi(k),Δ(min)=minminΔi(k)

ikik

1.2.4 计算关联系数其计算公式为:

计算各项指标与平均住院费用的关联系数,其中ρ=0.5,△(min)为最小绝对值,△(max)为最大绝对值。

1.2.5 计算参考序列与比较序列的关联度使用公式

1.3 筛选重点指标管理及评价指标

根据比较序列和参考序列之间关系的强弱,筛选出重点管理指标,医务管理部门从2020年起,针对重点管理指标制定改进措施,持续加强临床路径管理。通过比较重点管理前2019年与管理后2020年和2021年完成临床路径管理患者的相关指标,评价管理效果。

1.4 统计分析方法

使用Excel 2019建立数据库和整理数据,运用SPSS 21.0进行数据分析,使用秩和检验比较2019年、2020年和2021年完成临床路径管理的患者RW区间分组的差异情况。

2 结果

2.1 灰色关联度分析结果

对原始数据进行均值化处理,然后再将覆盖率(X1)、入径率(X2)、正常完成率(X3)进行倒数化处理,处理后的数据为标准化数据,记为Zi(i=0,1,…,6)。见表1。

表1 各项指标标准化结果

计算比较序列和参考序列的绝对差,得到△(min)=0.006 1,△(max)=2.188 3,计算参考序列和比较序列的关联系数和关联度排序,结果显示,对临床路径实施效率影响因素从大到小排序为覆盖率(0.953 4)>入径率(0.948 2)>平均住院天数(0.942 5)>变异完成率(0.805 8)>正常完成率(0.782 8)>变异退出率(0.718 9)。见表2。

表2 各比较序列与参考系数列关联度排序

2.2 加强重点指标管理后的相关指标结果比较

根据灰色关联度分析结果,按照比较序列和参考序列之间关联度强弱排序,筛选出的重点管理指标前三名分别为覆盖率、入径率、平均住院天数。针对这些指标,从2020年起,医务管理部门制定改进措施,开始加强临床路径管理。经过持续加强管理后,2020年和2021年相关数据指标比较见表3。

表3 各年度临床路径管理的相关指标情况

2.3 2019-2021年完成临床路径管理的患者RW分组情况

采用CN-DRG分组器导出2019年、2020年和2021年完成临床路径管理的患者RW区间分组,2019年出院患者中完成临床路径管理的患者为4 786人次,2020年为2 534人次,2021年为6 771人次。秩和检验结果显示,不同年度RW区间分组的差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 各年度完成临床路径管理的患者RW区间分组情况 例(占比/%)

3 讨论

3.1 临床路径管理能显著提升DRG支付的实施效果

DRG支付方式实施后,外部制度变迁导致医院内部管理的适应性变革需求而产生了临床路径[16]。武汉在2019年5月被确定为DRG付费国家试点城市,各医院更加重视信息化、标准化建设,更加重视临床路径和诊疗规范管理[17]。临床路径作为兼顾医疗质量和效率的重要管理工具,是DRG良好运行的内在要求[18]。国内有关学者例如田帝等[8]、魏俊丽等[19]、姚超等[20]研究表明,临床路径管理与DRG有相互促进的协同作用。在本次研究中,医院从2019-2021年完成临床路径管理出院患者的RW区间分组在RW≥2范围的比例逐年提高,由此可见,加强临床路径管理以后,随着其覆盖率和入径率均有所提高,进入临床路径管理的病例数和病例的难度系数均有所升高,同时,完成临床路径管理出院患者的平均住院天数有所下降,平均住院费用处于平稳不增的状态,这表明,提高临床路径管理有助于提升DRG实施效果,为DRG支付改革的有效落实提供保障。

3.2 利用灰色关联度法能较好地确定临床路径重点管理指标

周海龙[10]曾用灰色关联度法分析临床路径管理下内科10个病种住院费用进行定量分析,从而发现药品费仍是内科系统住院费用最主要的影响因素。李艳华等[9]研究表明,以临床路径管理病种平均住院费用作为参考序列,入径率、平均住院日、药费比、治愈好转率等作为比较序列,计算灰色关联系数,量化关联程度,明确管理重点,进行有针对性的、动态的周期性管理,起到了良好的监管效果。本研究使用灰色关联度法分析临床路径管理中的相关指标,得到对参考序列影响因素从大到小排序为覆盖率(0.953 4)>入径率(0.948 2)>平均住院天数(0.942 5)>变异完成率(0.805 8)>正常完成率(0.782 8)>变异退出率(0.718 9),从而明确提高覆盖率和入径率、降低住院天数为本阶段加强临床路径管理的重点指标。

3.3 重点管理指标制定的改进措施

3.3.1 扩大临床路径管理覆盖面和入径率扩大临床路径病种的覆盖率,全院针对不同职责的医护药技人员进行培训,提高全院医务人员对临床路径管理工作重要性的认识[11]。根据医院疾病谱,以国家卫健委推行的临床路径为蓝本,全院除重症医学科和中医科以外,其他各科室均需开展临床路径管理。在完善临床路径文本时,遵从临床诊疗指南和专家共识,充分以患者为本[12],让科室临床路径实施小组成员参与优化临床路径文本的制订工作融合管理和实际临床工作[13],充分考虑到各病种收治患者的常见并发症,建立分支路径,增强路径管理流程的可操作性,提高入径率和完成率[14]。经过加强管理后,临床路径覆盖率从2019年的63.48%提升至2021年的80.66%,2020年为66.81%;入径率从2019年的57.62%提高至2021年的77.72%,2020年为63.69%,管理前后覆盖率和入径完成率的持续提高,说明监管起到了良好的效果。

3.3.2 加强医疗质量管理,优化诊疗流程在临床路径执行过程中加强医疗质量管理,邀请外院专家或本院各专业人员进行专业技能演示和专科指南的解读,利用线上线下会诊,不断提升诊断水平。院内加强科间协作,实施咯血、肺结节、肺肿瘤等病种的多学科讨论(MDT)机制,讨论组要求有一名影像学专家、两名以上临床专家,必要时请病理科、检验科专家参与。同时规范院内专科收治,对确诊耐多药肺结核、学生肺结核、结核性脑膜炎(外院疑似或转入后院内确诊)、糖尿病合并肺结核、非结核分枝杆菌肺病等比较明确的病种进行专科收治,院内形成固定的诊疗流程,如每周四上午对学生肺结核进行定诊,每周五上午对耐多药肺结核患者确定治疗方案机制等。门诊每周三下午安排菌阴肺结核定诊和疑难病例讨论,肺部结节可每日在门诊进行MDT,经讨论后确定收治科室。

在诊疗规范合理的范围内,优化诊疗流程,将专家共识等固化在标准诊疗流程的关键节点上,借助计算机系统引导临床流程,规范临床路径,通过反馈和管理干预,提高医疗质量、安全和效率[15]。调整医技科室节假日的值班安排,确保患者在入院后,临床科室结合患者病情能及时完成相关检查,缩短诊疗时间,降低患者住院天数。2021年完成临床路径入径管理的患者平均住院天数为8.47天,2020年为10.55天,均低于2019年的11.08天。

3.3.3 充分发挥绩效考核的指挥棒作用将临床路径入径率等纳入医院绩效考核指标体系,例如纳入临床路径管理的患者占同期出院患者的比例不低于50%,每增加10%予以科室递增奖励,以提高其积极性。经过对重点指标持续半年的管理,临床路径覆盖率和入径率等都有了进一步的提高。本研究案例医院在规范临床路径的同时,对危重症患者的收治也会结合RW值予以绩效奖励。

4 结论

本次研究表明,灰色关联度分析可以明确临床路径实施中的管理重点,在扩大覆盖面、完善临床路径文本、提高入径率、保障医疗质量和安全的前提下,优化医疗流程,加强节点管理,规范诊疗行为,提升同质化诊疗水准,从而控制医疗成本,为医院DRG支付改革提供保障。在本研究中,纳入的医院是肺部疾病诊疗专科医院,其病种有限;另外,2020年该肺科医院为新冠病毒感染收治定点医院,受疫情影响,收治患者数低于正常年份,这也是本次研究的局限性。