COPD患者延续性护理质量评价指标体系的构建

尹雪燕,程玉花,谷桂芳

(山东大学齐鲁医院(青岛) 山东青岛266035)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征、呈进行性发展和周期性加重的可以预防和治疗的常见疾病,以其高患病率、高致残率、高病死率已成为一种严重危害人类健康的慢性病[1]。因COPD迁延不愈,居家康复是多数COPD患者需要持续进行的过程,延续性护理对COPD患者恢复期至关重要,可以显著降低患者再入院率、提升患者生存质量[2-3],对改善患者健康结局至关重要[4]。开展优质的延续性护理服务研究表明[5],延续性护理的评价指标应包括过程评价和效果评价2个层面,我国对于延续护理的质量评价缺乏统一的标准。目前,国内外尚未见关于COPD患者延续性护理质量评价指标体系的相关研究。本研究通过德尔菲法构建COPD患者延续性护理质量评价指标体系,旨在规范COPD患者延续性护理质量评价提供科学可靠的工具。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 专家函询选择专家人数一般以15～10人为宜[6],采取自愿的原则,分别选取山东省和湖南省8所三级医院的20名专家成立函询专家小组,入选标准如下:①医院呼吸科医疗、护理专家、护理管理者;②具有5年及以上的呼吸与危重症医学科工作经历;③受教育程度为本科及以上;④职称为中级及以上。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 由8名成员组成研究小组,其中护理硕士研究生1名、呼吸科护士长1名、护理部主任1名、呼吸科护士2名、呼吸科主任2名和延续护理专员1名。课题组成员的主要任务是负责课题查新,文献分析,临床调查,制订函询问卷、并进行发放和收回,专家意见的整理、归纳和反馈,数据的统计分析并对整个研究过程的质量进行严格把控。

1.2.2 编制专家函询问卷

1.2.2.1 拟订评价指标 回顾性分析相关文献,进行相应的理论分析和半结构访谈,结合我国慢阻肺延续护理实践和发展现状,拟定指标内容。①文献回顾:以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺”“延续护理”“质量评价体系”“Chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“Transitional care”“Indicator system”等,在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、Web of science、PubMed、Elsevier ScienceDirect数据库中查阅中英文相关文献并进行分析。②以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价模型为框架。③访谈:选取青岛、济南、北京的4所三级甲等医院的8名从事临床护理和护理管理的护理专家访谈,访谈对象的信息重复出现,并且在分析资料时不再呈现出新主题,资料达到饱和时终止访谈[7]。访谈内容:①您是否参加过类似的研究?②所列项目是否存在重复项?③所列项目中还缺少哪些延续性质量相关项目,是否有需要删除或修改的项目?广泛征求专家意见,结合前期文献回顾,并经研究小组讨论后初步制订“COPD患者延续性护理质量评价”,将指标归纳为3项一级指标、12项二级指标、43项三级指标,编制第一轮专家函询问卷。

1.2.2.2 专家函询问卷 函询问卷共包含三部分内容。第一部分为问卷填写说明。第二部分为专家资料,包括专家基本信息和专家对指标的熟悉程度和判断依据调查表,专家基本信息包括年龄、职称、受教育程度、工作年限等;专家判断依据(Ca)从工作经验、理论分析、查阅文献3 个方面进行赋值[8-9];专家熟悉程度(Cs)按照非常熟悉到不熟悉进行赋值[9]。第三部分为指标函询表,是函询的主体部分,各层级指标的重要性程度采用Likert 5级计分法进行评定,很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要依次计5、4、3、2、1分[10-12]。并在每个指标后留有意见空白栏。

1.2.2.3 专家函询问卷发放与回收 2020年12月～2021年2月,专家函询问卷通过电子邮件发放和回收。共进行两轮,第一轮的主要目的是进行意见整理并对条目进行添加、删除或修改,编制第二轮函询表。第二轮主要是对上一轮的函询结果进行反馈,并请专家评价指标重要性。指标纳入标准[13-14]:变异系数<0.25、重要性赋值均数>3.50的指标,同时参考专家的意见和建议,经过课题组集中讨论、评议完成各级指标的筛选。

1.2.3 统计学方法 采用Excel 2007软件和SPSS 20.0统计软件包对研究所得数据进行处理与分析。计数资料采用频数、构成比描述;计量资料采用均数、标准差描述;采用专家积极系数描述专家积极性,采用专家权威程度描述专家权威性,采用肯德尔和谐系数和变异系数描述专家意见集中程度,采用优序图法确定指标权重。两轮函询的指标筛选标准为同时满足重要性均分>3.50分、指标满分率>20%、变异系数<0.25[15]。

2 结果

2.1 专家积基本信息 本研究函询专家男8名、女12名,年龄30～50(41.82±6.12)岁;工作年限 10～31(19.24±7.36)年;受教育程度:硕士研究生10名,占50.00%;本科10名,占50.00%;职称:主管护师、主任护师、主任医师、副主任医师、副主任护师各4名,均占20.00%。

2.2 专家积极系数 第一轮发放21份回收20份,有效回收率为95.24%;第二轮发放20份回收20份,有效回收率100%;两轮函询为同一批专家,两轮分别有11名(55.00%)和5名(25.00%)专家提出意见。专家积极性较高。

2.3 专家权威程度 两轮函询权威程度系数的分别为0.910和0.919,熟悉程度系数分别为0.895、0.901,判断依据系数分别为0.925、0.937。

2.4 专家意见协调程度 见表1。

表1 两轮函询专家意见的Kendall′s W检验

2.5 问卷修订 第一轮函询分析专家意见和指标纳入标准以及研究小组讨论,修改1项二级将“再利用率”改为“医疗资源利用”。删除1项“信息的获取”及其下设的3项三级指标。修改2项三级指标,包括“肺康复门诊设立”改为“慢病管理门诊设立”意义更宽泛,包含的服务内容更多,讨论后采纳;“定期评估健康功能状态”,专家认为健康功能指标不明确,讨论后将其修改为“患者的一般健康状况和特殊病情评估”。增加5项,包括增设“制订延续护理团队人员的准入、培训考核标准”“FEV1/FVC值”“疾病相关并发症发生率”“氧疗知识掌握率”“延续护理态度满意度”。删除5项,包括“医院健康讲座普及率”,专家认为健康讲座为健康教育的一种形式,“医院健康教育落实率”已经包含,不必再设该条目,予以删除;“医院门诊随访率”,专家认为门诊没有有效和固定的随访方式,予以删除;“延续性护理模式介绍”,专家认为延续性护理模式介绍作为指标的必要性不大,予以删除;“健康教育形式多样化”及“照护者压力及负担”,讨论后予以删除。其余均为语言的调整,使其更容易理解,更符合逻辑。第二轮函询分析专家意见和指标纳入标准以及研究小组讨论,2项指标予以删除,包括制订“医院-社区双向转诊方案”“网络平台交流率”,最终形成的指标体系包括一级指标3项、二级指标12项和三级指标43项。具体见表2。

表2 COPD患者延续护理质量评价体系指标及权重

3 讨论

3.1 COPD患者延续性护理质量评价体系的科学性和可靠性 本研究在查阅国内外高质量文献以及访谈资深专家、临床医务工作者、慢阻肺患者的基础上,以三维质量评价模型框架,初步构建“COPD患者延续性 护理质量评价指标”。严格按照德尔菲法的原则和要求设计函询问卷,共进行两轮专家函询。从全国范围内遴选了涉及护理教育者、资深临床护理专家、护理管理者等具有较高积极性的20名专家完成本研究的函询,所涉及专家均具有较高代表性、学术性及权威性,保证了量表内容的可靠性。本次函询的有效回收率分别为95.23%和100%,问卷回收率≥70%,说明所函询专家的积极系数处于较高水平[16],两轮函询专家共提出了26条建议和修改意见,说明专家对本次研究内容有较高的重视度和关注度[17],故本研究的专家积极性较高。研究小组成员对专家提出的意见和建议进行仔细斟酌、经过充分讨论和分析,对相应指标条目进行修改完善、调整或删除,对存在疑问的修改意见再次向专家进行咨询。本研究的指标体系基本包括了COPD延续护理质量的关键环节。德尔菲法在我国护理领域已被广泛应用,主要用于指标的构建研究,在指标的筛选、建立及确定方面均体现了其较高可靠性[18]。专家的权威程度一般情况下当Cr≥0.700时认为结果可靠[19],本次函询结果显示,两轮专家函询的权威系数分别为0.910、0.919,说明专家权威程度较高。两轮函询专家的协调系数分别为0.262、0.284,其中肯德尔和谐系数值、χ2检验均较显著,表明专家意见具有较高的协调程度;本研究三级指标条目的变异系数范围在0.046～0.135之间,当变异系数≤0.250 时,认为该条目 具有可信性[20],表明专家对所构建指标的协调程度较好,意见趋于一致。综合以上分析可知,所构建的COPD患者延续性护理质量评价体系的科学性和可靠性较强。

3.2 COPD患者延续性护理质量评价体系的实用性 本研究构建的COPD患者延续性护理质量评价体系分别从延续护理服务的结构、过程、结果3个方面,构建了设施配备、人员配备、管理方案,医院-社区衔接、服务延伸、延续护理评估,躯体功能状态等环节评价指标,评价的要素较全,覆盖面较广,学科针对性较强。一级指标中,“过程”指标权重最高,变异系数最低,一方面可能是因为该指标包含内容较多,包括3项二级指标和15项三级指标,另一方面则是由于针对COPD这种慢性疾病,更为强调延续护理服务过程的重要性,提示在延续护理过程中一定要注重每项护理服务过程的质量水平,以此保证延续护理结果的水平。二级指标中,“人员配备”“并发症发生率”指标权重最高,这与陈园园等[21]研究结果一致。这是目前延续护理开展过程中值得关注和解决的关键点,也是延续护理开展以来效果不太理想的原因之一。目前对延续护理人员的培训、考评、准入等机制尚不完善,延续护理人员的资质也参差不齐,导致延续护理质量不能得到很好的保障。患者疾病能够得到一定控制,不发生相关并发症是延续护理的主要目的。医院和社区之间紧密衔接,密切合作,共同帮助患者管理疾病,延缓疾病进展,改善患者生活质量。三级指标中,“医院延续护理信息系统平台建设”“医院-社区网络交流平台建立”指标权重最高,变异系数0.046,表明专家意见一致,认同度高,认为信息系统、网络交流平台对提高延续护理质量具有重要作用,是保证延续护理顺利进行的重要条件。

本研究以三维质量模式为框架,通过文献回顾、专家访谈,严格按照德尔菲法的函询原则初步构建了COPD患者延续性护理质量评价指标体系,并应用优序图法确定了各指标的权重系数。经过两轮专家函询,确立了3项一级指标、12项二级指标和43项三级指标,内容全面,科学性和可靠性较高,该指标体系充分体现了慢阻肺延续性护理的专科特点,可以为慢阻肺延续护理的实施提供辅助作用,为评价COPD患者的延续护理质量提供参考。但由于精力和实践的限制,并未对该指标体系进行临床实证性研究,这将是下一步的研究方向,以不断完善COPD患者延续性 护理质量评价指标体系。由于目前慢阻肺延续护理的开展还处于发展阶段,各个地区发展也不均衡,该指标体系仍存在一定地域局限性。