基于前馈控制的护理干预在全麻手术患儿低体温预防中的应用

何芬芳,王如香,蒋丽丹

(湖南省儿童医院 湖南长沙410007)

全麻手术患儿常因麻醉诱导后机体热量重新分配导致核心热量丢失引起核心体温下降,且术中大量低温液体输注和长时间暴露于相对低温环境下,使患儿身体热量丢失,尤其婴幼儿的体温调节机制尚未完善,极易发生低体温[1]。术中低体温不仅会导致凝血障碍和代谢紊乱、加重机体应激反应,影响手术安全,还会导致麻醉苏醒延迟、术后感染率增加甚至心功能损伤等不良事件[2],因此术中预防患儿低体温发生具有重要的临床意义。有报道称,有效的护理措施可降低术中低体温发生率[3]。但目前临床手术室低体温防控措施较单一,多采用敷料或毛毯覆盖等物理方式保温,难以达到预防低体温发生的目的[4]。基于前馈控制的护理干预即在干预前通过证据发现潜在护理风险,根据风险制订预防方案后实施预见性护理干预,能够有效避免护理过程中的片面性和盲目性,针对性、系统性地解决相关护理问题[5]。本研究分析基于前馈控制的护理干预在全麻手术患儿低体温预防中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月1日～2021年10月31日我院收治的225例全麻手术患儿作为研究对象。纳入标准:①需行全麻手术,手术时间预计>1 h者;②年龄>1岁者;③术前体温正常者;④家属知情同意者。排除标准:①合并严重感染者;②合并其他严重器质性疾病或免疫性疾病者;③凝血障碍者;④对麻醉药物不耐受者。将患儿按入院时间分为对照组112例和观察组113例。对照组男56例、女56例,年龄(4.81±2.79)岁;体质量指数(19.95±1.35);其中开腹/开胸11例。观察组男63例、女50例,年龄(5.12±2.38)岁;体质量指数(20.21±1.19);其中开腹/开胸13例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 两组患儿采用相同药物进行麻醉诱导(肌内注射苯巴比妥5 mg/kg,静脉注射丙泊酚2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg、瑞芬太尼0.5 μg/kg)和麻醉维持(静脉注射丙泊酚5～8 mg/kg、瑞芬太尼10～20 μg/kg),且围术期不使用其他可能影响体温的药物。

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。保持手术室温度24～26 ℃;麻醉前与患儿及家长交流沟通,安抚其情绪,缓解紧张心理。术中密切监测患儿生命体征;将非手术部位用保温毯或敷料覆盖,减少非术区皮肤暴露;术中输注液体及冲洗液均进行保温或加温至常规室温。

1.2.2 观察组 实施基于前馈控制的护理干预。

1.2.2.1 组建护理干预管理小组 由1名手术室副主任护师(担任组长)、3名资历丰富的手术室及儿科主管护师组成小组。组长对小组成员、护理人员进行前馈控制相关理论及低体温护理相关知识系统培训。组员查找相关文献,以全麻手术患儿低体温发生的机制、过程、不良后果为切入点梳理出术中可能造成低体温的环节或问题,总结术中低体温护理方法,制订护理方案。监督护理人员的工作质量,同时负责患儿各项指标的评估记录。

1.2.2.2 基于前馈控制的护理方案 ①评估风险相关问题:患儿情绪过度紧张、焦虑;麻醉药物抑制体温调节能力;麻醉前禁饮食致能量不足;术野大面积消毒,消毒液挥发致热量丢失;手术器械温度低,传导散热,使热量丢失;静脉输注液或冲洗液温度较低;手术室内温度相对较低,且手术室空气过滤器在手术台上方,会导致对流散热;手术切口长时间暴露;手术病服宽松不保暖;患儿代偿产热能力低;护理人员对低体温的认知及护理能力不足;手术室管理不完善,保暖设备不足等。②制订干预方案:麻醉诱导前护理人员需加强与患儿的交流,缓解其紧张、焦虑情绪,减轻心理压力;调动多学科合作,加强沟通,在保证患儿肠道准备基础上尽量缩短禁饮食时间,或术前1 d 20:00～22:00口服800 ml糖预处理液、术前2 h口服糖预处理液400 ml,以保证能量储备;术中换用非挥发性的消毒液;对输注液体或冲洗液、手术器械进行加温或保温,保持温度37～40 ℃,输入血液保持温度30～35 ℃;提前利用加热毯进行手术床预热,1 h内加热毯温度设置在高档、1 h后调至中档或低档;在麻醉诱导前用保温毯将患儿包裹,瘦弱患儿可放置热水袋(40～45 ℃)于脚底进行体表加温,以增加外周组织热量;术中使用保温毯对非手术部位进行覆盖,减少暴露;动态调节室内温度或加热设备温度,术前30 min调设室温22～25 ℃、湿度50%～60%,在麻醉和消毒过程中可调节室温25～28 ℃,手术时调至22～24 ℃;通过对护理人员进行低体温相关知识培训,提高护理人员对术中低体温防护工作的重视程度和相关护理能力;对手术室护理质量加强监管;加强手术室管理,保证保暖设备充足。③实施干预:护理人员严格按照上述护理方案实施护理,密切关注患儿术中生命体征变化,持续体温监测,一旦出现体温降低过快或低体温及时通知医生处理。

1.3 观察指标 ①比较两组不同时间体温。观察记录患儿在入手术室时(T1)、麻醉后30 min(T2)、手术结束即刻(T3)的体温,均采用多功能心电监护仪鼻咽温探头持续监测患儿体温,并记录术中低体温即低于36 ℃发生情况。②比较两组苏醒时间及低体温发生率。③比较两组患儿T1、T2、T3时的心率(HR)、收缩压(SBP)及肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)水平。取动脉血2 ml,离心处理后采用酶联免疫吸附试验检测Cor、E水平。④比较两组术后并发症发生率,包括寒战、恶心呕吐、缺氧发绀、哭闹或烦躁不安、切口感染等。

2 结果

2.1 两组不同时间体温比较 见表1。

表1 两组不同时间体温比较

2.2 两组苏醒时间及低体温发生率比较 见表2。

表2 两组苏醒时间及低体温发生率比较

2.3 两组不同时间HR、SBP比较 见表3。

表3 两组不同时间HR、SBP比较

2.4 两组不同时间E、Cor水平比较 见表4。

表4 两组不同时间E、Cor水平比较

2.5 两组术后并发症发生率比较 见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

基于前馈控制的干预重点在于提前预估风险,对风险进行预见性干预,以降低风险的发生率或将低体温的影响降到最低。基于前馈控制的护理干预应用于全麻术中患儿低体温护理,需确认患儿发生低体温的机制及影响因素[6]。全麻手术患儿术中低体温发生的机制可能为在麻醉药物抑制机体体温调节功能的基础上,术中保温或加温措施不足以及输注液体的冷稀释作用,导致体温降低[7]。

影响因素包括麻醉因素、手术因素、环境因素、患儿个体因素及其他因素。其中麻醉因素为麻醉诱导后机体热量重新分配导致核心热量丢失,且麻醉药物抑制下丘脑体温调节,影响传入路径活动,使机体无法进行正常体温调节[8]。手术因素为患儿术野大面积消毒及手术部位长时间暴露,尤其行开胸或开腹手术者会加重散热,导致机体热量流失,此外术中输注液体的“冷稀释”作用及手术器械的传导散热作用进一步导致体温降低[9]。环境因素主要在于手术室温度一般保持21～24 ℃的低温状态,同时手术室的空气净化层流设备可加快室内空气对流,且一般该设备置于手术台上方,使对流散热加快[10]。个体因素主要与机体代偿能力和情绪紧张有关,患儿单位体重的体表面积相对较大,糖原储存少使代偿产热能力低。其他因素包括手术室管理不力,室内保暖设备缺失,医护人员对低体温不够重视,相关护理人员对低体温认知及护理能力不足等。而基于前馈控制的护理干预将上述可预见、可控制风险因素通过预见性护理进行预控制,可以有效预防术中患儿低体温的发生。

本研究结果显示,观察组T2、T3时体温高于对照组(P<0.05),低体温发生率低于对照组(P<0.05);证实基于前馈控制的护理干预对预防全麻手术患儿术中低体温的效果更佳。其原因与前馈控制的护理干预将风险提前控制有关。麻醉诱导前进行情绪舒缓与安抚可减轻患儿心理压力,避免术中出现精神因素所致的体温降低;缩短禁饮食时间,提前口服糖预处理液,可预防麻醉诱导后导致的代偿降低,产热不足;提前进行手术床预热、手术室准备等预保温措施,均可预防麻醉诱导后的核心热量导致热量再分布,引发体温明显下降;术中使用保温毯或敷料对非手术部位进行覆盖,可减少因空气净化器对流散热导致的热量丢失;对输注液体或冲洗液进行加温或保温可防止“冷稀释”作用所致的体温降低;对消毒器械加温可避免传导散热致热量散失;使用非挥发性的消毒液,避免消毒液挥发导致热量丢失;加强手术室管理可避免保暖设备不足、提高医护人员对术中低体温的重视程度,对护理人员加强培训可避免低体温护理不力等情况发生。

本研究结果显示,观察组T2、T3时HR、SBP高于对照组(P<0.05),生命体征更稳定,E、Cor水平低于对照组(P<0.05);表明前馈控制护理干预可有效维持术中患儿循环功能、减轻应激反应。原因在于术中循环能力、应激反应与术中低体温有关,而基于前馈控制的保温护理干预可有效维持患儿术中体温,由此可避免低体温导致的循环能力降低、应激反应加重[11]。低体温可导致机体代谢率和氧供降低,代谢率低可致患儿麻醉药物代谢时间延长、推迟苏醒[12]。本研究中观察组患儿麻醉后苏醒时间短于对照组(P<0.05),证实了这一点。氧供降低可导致患儿出现缺氧甚至发绀、哭闹、烦躁等并发症;低体温影响机体免疫功能、间接抑制中性粒细胞,同时术中低体温会加重消耗,增加术后部位感染发生风险;低体温还可导致术后寒战、恶心呕吐等情况发生[13]。本研究结果显示,观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),考虑与前馈控制护理对全麻手术患儿低体温护理有显著作用有关,有效的保温措施可降低术后寒战、感染、缺氧发绀等并发症的发生率。

综上所述,基于前馈控制的护理干预应用于儿科全麻手术低体温预防效果较好,可有效降低低体温的发生率,提高手术安全性,减少术后并发症发生,值得临床推广。