妊娠期高甘油三酯性急性胰腺炎患者的临床护理

王 梅,赵亦欣,季 红,*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学第一附属医院)

妊娠期高甘油三酯性急性胰腺炎(HTGP)是发生于妊娠期的一种急腹症,主要由于妊娠期高甘油三酯血症使胰酶被激活对胰腺及周围组织自身消化所致的一种急性化学性炎症反应。甘油三酯被脂肪酶分解成大量的游离脂肪酸,对胰腺毛细血管造成损伤,导致胰腺微循环障碍,使HTGP更易重症化[1]。HTGP具有发病急、进展快、并发症多、易误诊、易反复发作、母婴病死率高、预后差等特征[2-4]。近年来,随着生育政策的改变和生活条件的提升,妊娠期HTGP发病率呈现上升趋势[5-6]。精心规范的护理对于预防妊娠期HTGP重症化和促进患者早日康复具有重要的临床意义。目前关于HTGP重症患者护理方面的文献相对较少,缺少专业规范化的护理要点和经验。本研究回顾分析5例妊娠期HTGP患者的临床资料,总结临床护理要点,以期为临床提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集并分析2022年7月1日～2023年7月31日5例妊娠期HTGP重症患者的临床资料,均有腹痛、恶心、呕吐症状,年龄27～42岁;孕周25+3～30+4周;合并妊娠期糖尿病2例,合并妊娠期高血压2例;既往有急性重症胰腺炎病史1例;其中初产妇1例,经产妇4例。5例患者均因剧烈腹痛可疑早产急诊收入产科。入院生命体征:体温36.3～38.5 ℃,心率86～142次/min,呼吸24～34次/min,收缩压71～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),动脉压49～57 mm Hg,中心静脉压2～5 mm Hg,尿量5～25 ml。入院查体:4例腹肌强直,全腹压痛、反跳痛明显;1例腹肌紧张,全腹胀痛,上腹部剧烈压痛;采用数字疼痛评分法进行疼痛评估,评分6～10分。实验室检查显示:血清淀粉酶389～2239 U/L,血清脂肪酶286～1330.52 U/L,甘油三酯23.52～43.29 mmol/L,血糖13.5～22.2 mmol/L,血pH值7.02～7.42,血钾2.15～3.30 mmol/L,血钙1.37～2.89 mmol/L,C反应蛋白22.05～87.5 mg/L,降钙素原1.089～1.763 ng/L。腹部B超及腹部CT均显示:胰腺肿大明显,胰周积液,均诊断为妊娠期高甘油三酯性急性重症胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 纠正内环境紊乱,抑制炎症风暴 HTGP时由于甘油三酯严重代谢异常,加之胰腺大量炎性渗出,患者极易出现严重的酸中毒及电解质紊乱。指南推荐入院后应尽快将血清甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下,进而阻断其和炎症之间的恶性循环,避免病情进一步加重[7]。有研究发现,入院24～48 h内血液净化治疗是一种快速降低血清甘油三酯水平的治疗方法[8-11]。目前临床常见的血液净化治疗方法有血液透析、血液滤过、血浆置换、分子吸附再循环系统(MARS)等,其中MARS不仅可以达到快速降酯的目的,而且可以高效清除血液中的炎性因子和炎性介质,减轻全身炎症反应,在HTGP重症患者的救治中应用越来越广泛。MARS由血液循环、白蛋白循环及透析循环三种循环组成[12],仪器操作复杂、治疗时间长、监测指标多,治疗过程需要专业的监测和护理。我科MARS治疗开展较早,对于MARS前中后治疗已形成一套规范化、行之有效的护理要点。①治疗前:成立MARS血液净化治疗小组,由本科室临床医生、护士长、血液净化专科护士、静疗专科护士组成,共同进行重症HTGP患者的综合评估,优化治疗前物品、人员、仪器准备方案;由消化内科、血透中心、ICU组建的MDT多学科团队共同协作,制订治疗中的应急预案和紧急处置流程,对MARS血液净化治疗小组成员进行培训并保证考核过关,预控治疗中可能出现的各种风险。②治疗中:进行持续目标导向血流动力学监测、凝血功能监测,预防治疗中出血:严密监测治疗中有无相关并发症,如发热反应、出血、过敏反应、低血压等;密切监测患者生命体征,尤其是血压变化,上机后每5 min测量血压1次,血压稳定后改为每30 min测量1次;监测机器管路循环情况及治疗各项指标,及时处理各种报警及突发情况。③治疗后:按照科室制订的间歇期管路标准化维护流程,对血管通路进行日常维护;为患者佩戴科室自制的多功能颈内静脉固定装置,全方位守护患者的颈内静脉通路;严密监测有无治疗后相关并发症,如感染、迟发性出血、迟发性过敏反应等。

1.2.2 早期液体复苏,改善器官灌注 重症HTGP患者由于恶心呕吐、胰腺大量炎性渗出及血管异常扩张极易发生低血容量,引起有效循环血容量不足[13]。因此,早期大量补液预防低血容量休克,改善器官灌注至关重要。本研究依据指南推荐使用动态指标预测液体的反应性[14],动态监测MARS治疗中血浆输入量和脱水量,准确记录尿量,以确保出入量平衡。给予持续心电监护、有创血压动脉血压监测,关注患者生命体征及中心静脉压变化;制订个体化液体复苏方案,以维持患者水电解质平衡,降低相关并发症发生风险。在液体复苏过程中协助患者取休克体位,床头抬高15°,使膈肌下移,利于呼吸,下肢抬高15°～20°,增加回心血量,改善重要脏器灌注;同时密切观察患者意识、皮肤弹性、四肢肢端温度、血管充盈情况等[14]。

1.2.3 改善气体交换,保证器官氧合 急性重症胰腺炎发病早期由于胰腺大量炎性渗出引起腹腔积液,使膈肌上抬,胸腔容积缩小,同时由于炎性因子作用使肺血管扩张,导致肺弥散功能障碍,引起气体交换受损,患者易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[15]。因此,增加胸腔容积、改善气体交换是早期治疗的重点,而机械通气是临床较为有效的治疗手段[16]。机械通气的模式结合患者生命体征及循环血量的情况给予设定。在机械通气期间,做好人工气道管理:①妥善固定呼吸回路。采用3M胶带和绷带双重固定口插管,用手套气球支撑呼吸短管,使呼吸回路低于口插管的出口,便于冷凝水引流,冷凝水的积水杯放置于最低位,每小时执行科室自制叨瑞咪(123)三步曲-第一步添加湿化液,第二步倾倒冷凝水,第三步记尿量。②保持气道通畅。每日餐后2 h给予患者翻身叩背,按需吸痰,吸痰时注意严格无菌操作,详细记录痰液的颜色、性质、量。③做好气道湿化,应用主动加温加湿装置,促进痰液的引流和吸出。④预防呼吸机相关性肺炎(VAP)。给予口腔冲洗,6～8 h 1次,促进口腔清洁;血流动力学稳定的情况下,床头抬高30°,预防反流误吸;每4 h监测气囊压力1次,维持气囊压25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),以防气囊上方的痰液坠积到肺部,引发VAP。

1.2.4 个体化营养支持 营养支持对于HTGP患者至关重要,可改善患者胃肠黏膜屏障,减轻炎症反应,防止细菌移位和胰腺感染,利于患者早期康复[17]。指南推荐HTGP患者入院24～48 h血流动力学和内环境稳定后,应尽快置入鼻肠管,尽早行肠内营养[18]。为保证肠内营养顺利进行,制订集束化护理措施:①严格“六度三冲洗”[19]。“六度”即抬高床头30°～45°;营养液浓度由低到高,由5%葡萄糖氯化钠注射液逐渐过渡至高浓度肠内营养液;保持营养液温度38～40 ℃;使用肠内营养泵,输注速度由慢到快,首日20～50 ml/h,次日80～100 ml/h;保持输注期间患者的舒适度;营养液应在24 h内输注完毕,未输注完毕的营养液放于冰箱冷藏保存,避免污染。“三冲洗”即给药前后、鼻饲前后、连续输注4～6 h后给予管路冲洗。②管路护理。创新性采用高举平台法进行鼻翼、面颊、双侧耳后3次加强固定,以预防非计划脱管的发生,有效保持鼻肠管通畅。③密切病情观察,预防并发症。密切监测血糖变化,每2～4 h监测血糖1次,依据血糖情况进行皮下注射及静脉泵入胰岛素治疗。准确记录鼻饲量、出入量;密切观察腹部体征,每4 h询问患者有无腹胀、腹泻等胃肠不耐受表现,使用胃肠动力监测仪和胃电图技术进行胃肠动力检测,辅助进行胃肠耐受性评估。④动态营养风险及营养状况评估。每日应用NRS2002量表进行营养风险评估,监测白蛋白、血红蛋白、体重等变化评估营养状况,每日测量体重1次。本组5例患者入院2～4 d均行经鼻肠管肠内营养,先滴注5%葡萄糖氯化钠溶液进行肠道预适应,无腹痛、腹泻、腹胀等异常腹部症状和体征后,采用间歇式营养输注方式输注肠内营养液。根据患者病情,经充分胃肠耐受性评估和营养风险评估,每隔3～4 h输注1次,每次输注200～400 ml,循序渐进,初始速度设置为20～40 ml/h,根据患者耐受情况,逐步增加输注速度至80～120 ml/h,初始输注量为650～1000 ml/d,2 d后增加输注量至1000～1500 ml/d。肠内营养期间进行口腔护理,2次/d。

1.2.5 针对性心理护理 妊娠期HTGP患者起病急,病情重,患者易产生恐惧情绪,加之术后患者入住ICU,陌生的环境、母婴分离和无家属陪护,导致患者出现焦虑、恐惧、担忧等不良情绪,严重影响疾病康复和预后,因此临床应及时进行心理护理,增强疾病治疗信心,具有重要意义。①心理咨询与疏导:心理咨询师与患者进行半结构式心理访谈,了解其真实心理需求,给予针对性心理疏导,2次/d,每次20 min。②家庭支持:向家属讲解患者的生理、心理变化情况,教会家属居家照护注意事项,鼓励给予患者细致照顾与陪伴。③多学科合作:与儿科重症监护室(NICU)的护理团队联系,及时告知患者新生儿情况,缓解其焦急情绪。④音乐疗法:每天19:00～20:00为患者播放冥想轻音乐30 min,使患者心情充分放松,促进良好睡眠。⑤芳香疗法:《黄帝内经》最早提出“芳香疗法”可以作为疾病治疗的一种方式,御病防邪,镇静助眠,舒缓身心[20],使用具有镇静安眠效果的薰衣草精油和减轻压力、焦虑效果的佛手柑精油,每日睡前熏香病室,帮助患者舒缓心情、助眠。

1.2.6 院外延续性随访 为了加速患者康复进程,预防HTGP复发,科室建立了HTGP个性化随访档案,由接受过培训的专人负责,确保延续性照护的实施。患者出院时除给予常规产褥期健康指导外,还给予细致疾病知识指导。①对患者及家属进行居家血糖监测、血压监测、病情观察、剧烈腹痛应急处理等培训并检查其掌握情况,必要时进行再培训。②指导患者科学的生活方式,如低脂饮食、控制体重、合理休息与运动等。③嘱患者居家期间继续遵医嘱服用降酯、降糖、降压类药物,不得自行增减药量或停药,出院后14 d及时到消化内科复诊,42 d后到产科复诊。④为保持患者良好的治疗依从性,护士每周定时电话随访及微信随访患者情况,实时追踪记录患者各项指标,住院门诊相结合,给予患者个体化的健康指导。

2 结果

2.1 治疗和转归 患者入院后,立即请多学科会诊,给予心电监护、氧气吸入并行紧急剖宫产术,术后转至ICU行呼吸机辅助通气及MARS血液净化等生命支持治疗。5例患者均禁食,给予早期液体复苏和肠内营养治疗,同时给予抑制胰液分泌、镇痛、降酯、抑酸护胃、抗感染等对症处理,密切监测病情变化,预防并发症发生。入院6～24 h,5例患者脱水均得到纠正,入院2～5 d,患者血清淀粉酶、脂肪酶水平明显下降,炎性指标下降,腹痛较前缓解。入院6～12 d,5例患者均病情好转,未发生严重并发症,转入普通病房。15～22 d病情康复出院。5例患者均剖宫产分娩单胎,新生儿出生体重2295～3306 g,Apgar评分4～7分,转入NICU行监护治疗,住院25～45 d后出院。

2.2 患者治疗前后炎症反应情况 本研究5例患者均 存在严重高甘油三酯血症、炎症表现及内环境紊乱。入院第2～4天5例患者均行MARS血液净化治疗,3例行4次MARS治疗,2例行2次MARS治疗。治疗后复查各项指标:甘油三酯4.13～7.03 mmol/L,血pH值7.31～7.44,血钾3.5～5.1 mmol/L,血钙2.25～2.81 mmol/L,C反应蛋白5.34～8.90 mg/L,降钙素原0.023～0.055 mg/L,血酯下降明显,炎症反应得到抑制,内环境紊乱得到纠正。

2.3 患者治疗前后循环情况 本研究5例患者入院检查指标提示有效循环血容量严重不足,立即按照HTGP个体化液体复苏方案进行早期液体复苏治疗和护理,5例患者前4 h以20 ml/(kg·h)的速度进行快速补液,补液量2400～3850 ml,其中晶体溶液1850～2900 ml,胶体溶液600～1000 ml。补液6 h后,评估5例患者均达到初始液体复苏目标,随后补液速度调至5～10 ml/(kg·h),监测复苏指标心率72～102次/min,尿量250～720 ml,收缩压90～137 mm Hg,动脉压71～100 mm Hg,中心静脉压6～13 mm Hg。之后每6 h进行液体复苏需求评估。继续补液16～18 h后,患者24 h累计补液量达8500～12000 ml,脱水得到纠正,有效循环血容量恢复。

2.4 患者治疗前后呼吸情况 本研究5例患者入院时吸氧浓度50%～80%,动脉血氧分压42～57 mm Hg,氧合指数80～117 mm Hg,均并发严重ADRS,5例均进行呼吸机辅助机械通气。待机时间:2例48 h,2例72 h,1例84 h。治疗后患者吸氧浓度30%～35%,动脉血氧分压112～141 mm Hg,氧合指数435～478 mm Hg,ARDS得到纠正,恢复正常氧合,给予脱机拔管。5例患者在呼吸机辅助通气期间均未发生VAP等呼吸机相关并发症。

2.5 患者治疗前后营养状况 本研究5例患者入院检查时均有胰周大量炎性渗出,存在剧烈腹痛、腹胀等消化道症状,入院后给予禁食、胃肠减压,经外周静脉补充营养,为促进肠道功能尽快恢复,满足机体的营养需求,经评估后5例患者均给予肠内营养。肠内营养7～10 d后,患者无腹痛腹胀等表现,未出现肠内营养相关并发症,CT检查胰周渗液较前减少,入院第11～12天经口进食温凉小米油,每次30 ml,4次/d,5～7 d后再次进行营养风险和营养状况评估,均无异常指导患者经口进食米汤、藕粉等低脂流质饮食。出院时,5例患者均可进低脂半流质饮食。

2.6 患者治疗前后心理状况 患者入院5～7 d,采用心理痛苦温度计量表、汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评估其心理状态。5例患者心理痛苦得分6～10分,显示均存在不同程度的心理痛苦。HAMA、HAMD评分显示,4例存在轻度焦虑,1例存在中度焦虑、3例存在轻度抑郁,2例存在中度抑郁。心理干预2周后,5例患者负性情绪均有所改善,主动和护士沟通交流,学习健康知识;1例初产妇积极参加产后康复小课堂,3例主动参加科室胰腺炎知识讲座。出院前心理痛苦得分1～6分;HAMA、HAMD评分显示,3例存在轻度焦虑,1例存在轻度抑郁。表明患者心理痛苦均减轻,不良心理状态得到改善。

2.7 随访反馈 出院14 d消化内科门诊复查,5例甘油三酯3.11～3.51 mmol/L,淀粉酶35～49 U/L,脂肪酶76.32～93.5 U/L。4例腹部CT显示:胰周渗出较前减少,胰腺轻微肿大;1例腹部CT显示:胰周渗出较前减少,腹腔少量积液,胰腺中度肿大。患者居家期间均按时服药,进低脂饮食,运动时间30～60 min/d。5例患者均按时复诊。

3 讨论

MARS血液净化治疗可以在HTGP早期快速降低血清甘油三酯水平,同时可以高效清除炎性因子和炎性介质,进而抑制炎症风暴,阻止级联瀑布反应带来的内环境紊乱问题[12]。5例患者行MARS血液净化治疗后血清甘油三酯、C反应蛋白、降钙素原较治疗前明显下降,电解质紊乱和酸碱失衡得到改善。同时,早期个体化液体复苏方案十分有效且必要,可以在HTGP早期快速补充血容量,纠正休克,稳定血流动力学,为下一步对症治疗做好基础。经早期液体复苏后5例患者血压、中心静脉压均升高至正常水平,尿量增加,脱水症状改善,循环衰竭得到纠正。HTGP早期由于炎性因子作用及胰液渗出影响,患者极易出现ARDS。呼吸机辅助通气期间进行严格的气道管理,可以快速纠正缺氧状态,5例患者吸氧浓度、动脉血氧分压、氧合指数均得到改善,呼吸窘迫症状解除,经过HTGP早期积极护理干预,有效预防了相关急性并发症的发生。

在疾病恢复期,为了促进患者早日康复,缩短病程,多学科护理团队积极进行科学的营养支持管理[21],制订了一系列集束化护理措施,5例患者由早期禁食,到开启肠内营养,最终完全经口进食,未出现营养相关并发症。HTGP发病急,病情进展快,加之妊娠期激素影响,分娩后母婴分离,患者极易出现恐惧、焦虑、紧张等不良心理情绪。本研究采用量表及时评估患者心理状态,并进行多方位心理干预,达到了较好的效果,患者不良心理状态较前好转,逐渐对治疗及预后产生信心。患者出院后,利用电话及微信随访方式追踪其恢复情况,并给予疾病知识、用药、病情观察、定期复查等方面的健康指导,提高了治疗依从性,有效预防了HTGP的复发。

综上所述,妊娠期HTGP患者病情凶险,疾病进展快,患者极易发生内环境紊乱、多器官功能衰竭,如诊断救治不及时,母婴病死率高。应尽早联合多学科团队进行早期护理干预,从而延缓疾病进展,改善预后。本研究为单中心、小样本病例回顾性研究,期待下一步开展大规模高质量的多中心临床基础研究。