妊娠期容量负荷总体液评估与妊娠期高血压疾病的相关性研究

邵 婕, 王志坚, 程 莱, 陆新妹

(南京医科大学附属江苏盛泽医院产科, 江苏 苏州 21228)

妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP)是妊娠期孕产妇和新生儿病死率的主要原因,其发病机制仍不明确[1-2]。目前研究认为HDCP主要因为胎盘浅着床、插入子宫胎盘缺血缺氧、机体免疫失调、极低密度脂蛋白毒性、遗传印迹、滋养细胞凋亡或坏死增加和母体对滋养细胞排斥炎症反应过度等[3],引起胎盘缺血缺氧、血管内皮细胞损伤、全身细小血管痉挛和血管通透性改变等,导致体液和蛋白的渗漏,体内水分重新分布和组织间液增加[4]。目前对HDCP容量负荷总体液(Total body water,TBW)的研究结果不一致:HDCP妊娠期TBW的组成、变化与正常妊娠存在差异;妊娠期血容量扩张缺陷与不良妊娠结局、低出生体重以及子痫前期的发生有关;钠盐摄入与妊娠期高血压疾病之间的关系尚无定论[5]。本研究通过分析妊娠期24 h尿钠、TBW、细胞外液(Extracellular water,ECW)和细胞内液(Intracellular water,ICW)水平变化,探讨其与妊娠期高血压疾病之间的关系,为确定HDCP的独立危险因素和妊娠期高血压疾病的预防和早期发现提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月到2022年7月于南京医科大学附属江苏盛泽医院就诊的妊娠期高血压孕妇(n=30)、子痫前期孕妇(n=50)作为病例组(n=80),选择同时期正常妊娠孕妇作为对照组(n=100)。纳入标准:(1)孕前或孕早期血压正常;(2)单胎妊娠;(3)妊娠日期明确;(4)无母源性疾病。排除标准:(1)妊娠日期不明确;(2)烟草滥用和酗酒者;(3)多胎妊娠;(4)妊娠前存在高血压、心肝肾疾病等严重慢性疾病;(5)妊娠前存在Ⅰ型糖尿病或Ⅱ型糖尿病;(6)妊娠前存在系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病;(7)妊娠前存在甲状腺功能亢进等内分泌代谢性疾病者;(8)合并恶性肿瘤者;(9)超声怀疑的染色体异常和/或胎儿异常;(10)辅助生殖技术受孕。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经南京医科大学附属江苏盛泽医院伦理委员会审批(批准号:JSZZYY-LLSC-201930),所有患者均签署知情同意书。

表1 两组临床一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 一般测量项目 包括身高、体重、血压等常规产检项目。

1.2.2 24 h尿钠检测 收集孕8～12周(孕早期)、孕24～28周(孕中期)、孕32～36周(孕晚期)24 h尿液,采用离子电极法测定尿钠浓度。

1.2.3 生物电阻抗分析(Bioelectrical impedance analysis,BIA)检测 于孕8～12周(孕早期)、孕24～28周(孕中期)、孕32～36周(孕晚期),行24 h尿钠检测当日,使用人体成分分析仪通过BIA检测TBW、ECW、ICW。

1.3 诊断指标妊娠期高血压和子痫前期诊断标准参照《高血压基层诊疗指南(2019年)》[6]。妊娠期高血压诊断标准:妊娠20周后首次出现高血压,收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg,于产后12周内恢复正常;尿蛋白检测阴性。子痫前期诊断标准:妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg,且伴有下列任一项:尿蛋白≥0.3 g/24 h,或尿蛋白/肌酐比值≥0.3,或随机尿蛋白≥(+),无法进行尿蛋白定量检查;无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累:心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,胎盘—胎儿受到累及等。

2 结果

2.1 两组孕妇不同妊娠期24 h尿钠、BIA检测比较病例组TBW、ECW和ICW水平在妊娠早、中、晚期均高于对照组(P<0.05);病例组24 h尿钠水平在妊娠早、中、晚期均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇不同妊娠期24 h尿钠、BIA检测比较

2.2 两组孕妇妊娠期24 h尿钠、BIA检测比较子痫前期孕妇TBW、ECW和ICW水平在妊娠早、中、晚期均高于妊娠高血压孕妇和对照组(P<0.05),且妊娠期高血压孕妇高于对照组(P<0.05);子痫前期孕妇24 h尿钠水平在妊娠早、中、晚期均高于妊娠高血压孕妇和对照组(P<0.05),且妊娠期高血压孕妇高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组孕妇妊娠期24 h尿钠、BIA检测比较

2.3 妊娠不同时期妊娠期高血压疾病影响因素分析调整孕前BMI、年龄后,妊娠早、中期孕妇24 h尿钠水平、TBW、ECW和ICW均是HDCP的独立危险因素(P<0.05),见表4。

表4 妊娠早期妊娠期高血压疾病影响因素分析

2.4ROC曲线分析孕妇孕早期24 h尿钠、BIA预测HDCP的价值ROC曲线显示,妊娠早期孕妇24 h尿钠水平、TBW、ECW和ICW用于预测HDCP的截断位分别为125.16 mmol/d、39.24 L、14.67 L、28.92 L。四者联合筛查时曲线下面积(Area under curve,AUC)为0.86(95%CI:0.719～0.872,P<0.001),筛查灵敏度和特异度分别为73.4%、85.2%,优于单项筛查,见表5、图1。

表5 孕妇孕早期24 h尿钠、BIA预测HDCP的诊断价值

注: 单项诊断。

注: 联合诊断。

3 讨论

钠盐摄入过量或肾功能不全所致的钠潴留会引起TBW增加,不仅会导致血压升高,而且会影响血压的控制,因此在高血压临床治疗过程中,对高血压患者进行TBW评估具有重要意义[7-8]。高容量负荷TBW典型且直观的临床表现是水肿,当出现水肿时,往往已是高容量负荷TBW的表现。TBW包括ECW和ICW[9-10]。BIA是一种利用极高和极低频率下阻抗值推算出人体TBW及ECW的方法,当电流通过全身时,身体组织和体内的水分会产生不同的阻抗,含水较多的非脂肪组织电阻抗低于脂肪组织,利用生物组织的这种电阻特性,在不同频率及电流下检测阻抗值以评估容量负荷TBW。BIA操作简单方便,成本较低,安全无创,目前在临床工作已得到了广泛的使用。妊娠期是女性身体成分变化最大的时期,常出现水钠潴留、血容量显著增加[11]。本研究显示,两组TBW、ECW、ICW水平在妊娠早、中、晚期均呈持续增长趋势。多项研究发现,无论是正常妊娠人群还是HDCP人群,TBW、 ECW和 ICW在整个妊娠期间均表现为逐渐增加的趋势[12-16]。本研究显示,病例组的TBW、 ECW和 ICW从孕早期开始,逐渐高于对照组。分析原因主要是胎儿和胎盘的发育、羊水体积的增加以及母体血容量的改变引起TBW和ECW的增加。在高容量负荷TBW人群中,约90%以上的患者无显性水肿的表现,因此准确检测出隐性高容量负荷TBW及对高容量负荷TBW进行量化,对临床高容量负荷TBW和妊娠高血压疾病的管理有着重要的意义[17-18]。

目前容量负荷TBW的评估方法主要有临床评估(水肿、短期的体重增加及出入量等)、生物标志物检测(尿钠检测)及影像学检查(心脏超声、肺部及腹部超声等)。24 h尿钠是评估钠摄入量的金标准[19]。本研究采用24 h尿钠检测,结果显示,正常妊娠及妊娠期高血压疾病孕妇24 h尿钠水平在妊娠早、中、晚期均呈增长趋势。这与Kusrini 等[20]研究结果一致。同时,本研究调整孕前BMI、吸烟饮酒史、年龄,妊娠早、中期24 h尿钠水平、TBW、ECW和ICW均是HDCP的影响因素; ROC曲线显示,妊娠早期孕妇24 h尿钠水平、TBW、ECW和ICW用于预测HDCP的截断位分别为125.16 mmol/d、39.24 L、14.67 L、28.92 L。四者联合筛查时AUC为0.86(95%CI:0.719～0.872,P<0.001),筛查灵敏度和特异度均优于单项筛查。

综上所述,妊娠期TBW变化与妊娠期高血压疾病具有相关性,TBW、ECW、ICW和24 h尿钠水平联合筛查有助于HDCP的早期识别,为HDCP早期发现提供依据。