伴高乳酸血症的重症患者行局部CRA-CRRT治疗的有效性和安全性研究

杜国伦, 李 超, 张红丽

(新疆医科大学第一附属医院呼吸重症监护室, 乌鲁木齐 830054)

连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是一种血液净化技术,多应用于重症监护病房(Intensive care unit,ICU)危重患者,在CRRT治疗过程中抗凝处理可预防管路凝血、延长滤器寿命、降低CRRT出血风险[1-2]。抗凝是保证CRRT管路通畅的关键,低分子肝素抗凝是CRRT过程中的传统抗凝剂,抗凝效果确切,但易诱发血小板减少症,且存在高危出血风险。局部枸椽酸抗凝(Regional citrate anticoagulation,RCA)具有出血并发症少、抗凝效果确切、延长滤器使用寿命等优点,其仅在体外局部发挥作用而不影响体内凝血系统[3]。研究显示,RCA可抑制危重症患者炎症及抗氧化应激反应,是需接受CRRT治疗的危重患者较为有效的抗凝方法之一[4]。研究显示,低灌注休克、肝功能不全等均能引发高乳酸血症(血乳酸值>2 mmol/L),而枸橼酸在体内主要通过肝脏的三羧酸循环进行代谢,具有氧依赖性,伴有高乳酸血症的患者多存在循环障碍和脏器灌注不足,会导致枸橼酸蓄积风险增加[5-6]。CRRT治疗过程中约40%的危重患者出现高乳酸血症,有报道显示,休克患者行RCA-CRRT治疗期间,枸椽酸蓄积的发生率较低[7]。本研究对比低分子肝素与RCA在CRRT治疗中的有效性和安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2021年10月-2023年3月于新疆医科大学第一附属医院呼吸重症监护室行CRRT治疗的67例伴高乳酸血症(2 mmol/L<乳酸值<10 mmol/L)的重症患者临床资料,按局部抗凝方式分为对照组(低分子肝素抗凝)20例和CRA组(枸橼酸抗凝)47例,其中对照组患者,男性13例,女性7例,年龄35～75岁,平均年龄(55.37±10.06)岁;乳酸升高原因:糖尿病酮症酸中毒3例,急性呼吸窘迫综合征2例,感染性休克9例,心源性休克6例;CRA组患者,男性26例,女性21例,年龄36～75岁,平均年龄(56.26±10.22)岁;乳酸升高原因:糖尿病酮症酸中毒6例,急性呼吸窘迫综合征4例,感染性休克26例,心源性休克11例。纳入标准[8-9]:(1)年龄≥18岁;(2)具有CRRT治疗指征,且接受CRRT治疗的重症患者;(3)伴高乳酸血症(2 mmol/L<乳酸值<10 mmol/L);(4)临床资料完整。排除标准:(1)住院时间不足24 h者;(2)有较高出血风险患者;(3)妊娠期或哺乳期患者;(4)在CRRT前有治疗性抗凝;(5)使用血管内痿行血液透析的尿毒症患者;(5)合并严重肝衰竭者。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者入院后均给予CRRT方案治疗,采用Dipact系统血液净化机(德国Gambro公司),配备Multiflow-100(AN69膜、膜面积0.9 m2),AV600(Fresenius膜,膜面积1.4 m2)中空纤维过滤器,经股静脉建立血管通路。治疗参数:血流量150～200 mL/min,置换液流速1 000～1 500 mL/h。根据血流动力学情况及病因调整CRRT范围在25～35 mL·kg-1·h-1之间。

1.2.2 局部抗凝方案 CRA组:在血管通路动脉端泵入枸椽酸钠溶液(无锡福祈制药有限公司,国药准字H32022214,浓度4 mmol/L),调整枸椽酸泵速(平均3.2 mmol/h),向滤器后、外周静脉泵入浓度为5%的氯化钙溶液,保证钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L,向体外循环的静脉注入10%葡萄糖酸钙溶液,维持游离钙生理浓度1.1～1.2 mmol/L。对照组:泵入低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司,国药准字H20060190,规格1.0 mL:5 000 AXa单位)抗凝,首次剂量60～80 IU/kg, 4～6 h后给予30～40 IU·kg-1·h-1持续泵注,依据凝血指标调整泵速和剂量。

1.2.3 枸椽酸蓄积判断标准及处理措施 治疗期间总钙、循环管路离子钙(iCa2+)、体内iCa2+的复查频率为2～4 h/次,确保滤器后及体内iCa2+水平正常。枸椽酸蓄积判断标准: 总钙/iCa2+比值≥2.5、 iCa2+<0.8 mmol/L。发生枸橼酸蓄积则立即停用RCA,改为低分子肝素抗凝或无肝素治疗。

1.3 指标的测定

1.3.1 临床资料的收集 收集两组患者性别、年龄、体质量指数(Body mass index,BMI)、既往疾病、平均动脉压、血小板计数,病情严重程度(急性生理与慢性健康评分Ⅱ、序贯性器官功能衰竭评分)、治疗前肝功能指标(总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶)、凝血功能指标(活化部分凝血活酶时间)、CRRT治疗适应症等指标。

1.3.3 安全性评价 记录滤器结局、不良事件、滤器或管路凝血发生情况及枸橼酸相关并发症。滤器结局包括滤器使用寿命(第1个滤器开始使用至停止的时间)、滤器凝血(滤器血栓或跨膜压力>300 mmHg[10])。不良事件包括出血事件(穿刺置管处、口腔、胃肠道等部位)、血液制品输注、医院/ICU死亡等。采用体外循环凝血分级标准[11]评估患者治疗24 h内滤器或管路凝血发生情况及等级:0级(无凝血);Ⅰ级(部分凝血);Ⅱ级(严重凝血);Ⅲ级(需更换管路或滤器),统计凝血发生率,即Ⅰ～Ⅲ级例数占总例数的百分比。枸橼酸相关并发症包括:枸椽酸蓄积、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较两组患者性别、年龄、BMI、既往疾病、平均动脉压、血小板、肝功能指标、凝血功能指标、CRRT治疗适应症、病情严重程度比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 一般资料比较

表2 两组患者治疗前及治疗24 h乳酸值、体内钙、pH及电解质变化情况比较

2.3 两组患者滤器结局及不良事件发生情况比较与对照组比较,CRA组滤器平均使用寿命延长,差异均有统计学意义(P<0.05),两组治疗期间的出血事件发生率、血液制品输注率(输红细胞、输新鲜冰冻血浆、输血小板)及死亡率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者滤器结局及不良事件发生情况比较

2.4 两组患者治疗24 h滤器或管路凝血发生情况比较两组患者治疗24 h滤器或管路凝血发生率等级分布比较,差异有统计学意义(P<0.05),CRA组Ⅱ/Ⅲ级凝血发生率低于对照组,见表4。

表4 两组患者治疗24 h滤器或管路凝血发生情况比较(n/%)

2.5 两组患者并发症发生情况比较两组患者枸橼酸蓄积、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒发生率及总并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者治疗24 h并发症发生情况比较(n/%)

3 讨论

CRRT是一种广泛应用于危重患者的血液净化技术,多数危重患者需要CRRT纠正电解质紊乱、酸碱失衡等[12]。枸椽酸抗凝相对禁忌证是乳酸升高,乳酸酸中毒重症患者枸椽酸蓄积发生风险较高,如果采用CRRT治疗,则选择合适抗凝方案是CRRT顺利进行的关键。而有研究显示RCA-CRRT应用于乳酸酸中毒患者是安全有效的[13]。

危重患者体内血流动力学不稳定、持续炎症刺激导致血管损伤及血栓等,易发生血管通路功能损伤[17]。本研究发现,CRA组滤器平均使用寿命长于对照组,Ⅱ/Ⅲ级凝血发生率低于对照组,说明CRA抗凝方案有助于减少凝血风险,延长滤器寿命;两组出血事件发生率、血液制品输注率(输红细胞、输新鲜冰冻血浆、输血小板)、死亡率,说明伴高乳酸血症的重症患者行RCA-CRRT治疗是安全的。枸椽酸蓄积是接受CRRT和肝素抗凝治疗的患者常见不良事件之一[18]。本研究显示,与对照组比较,CRA组枸橼酸蓄积、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒并发症发生率无明显差异。临床考虑枸椽酸蓄积与CRRT治疗前乳酸值有一定的关联,高乳酸患者对枸橼酸清除能力减弱,导致代谢并发症,而临床中组织器官有效灌注时,枸橼酸需氧代谢得到满足,泵入机体的大部分枸橼酸能有效代谢出体外,不会发生严重不良反应。因此,对于高乳酸血症患者若改善循环功能,严密监测血气分析结果,则枸椽酸抗凝方案是安全有效的。

综上所述,伴高乳酸血症的重症患者行CRA-CRRT治疗有助于降低血乳酸水平,纠正酸中毒,减少凝血和出血风险,延长滤器寿命,在伴高乳酸血症的重症患者行CRRT中的应用是安全有效的。