MECT或rTMS分别联合氯氮平对难治性精神分裂症患者记忆和执行功能影响

刘山水, 王 燕, 杨 柳, 刘 卉

(合肥市第四人民医院无抽搐电休克治疗室, 合肥 230022)

精神分裂症是精神病中最为常见的一种,该病病因复杂,一般以药物治疗为主。患者在药物治疗期间可能受到多种因素影响使病情发生恶化,或对单一药物甚至多种药物治疗抵抗,最终发展为难治性精神分裂症(RS)[1]。尽管各种抗精神病药物不断更新,但临床中针对RS的治疗仍是棘手问题,寻找安全有效的治疗方案以减轻RS患者病情具有重要临床意义。

无抽搐电休克疗法(MECT)和重复经颅磁刺激法(rTMS)是RS的常见治疗手段。MECT是在治疗前给予患者肌肉松弛剂使其处于麻醉状态,然后通过适量脉冲电流刺激大脑皮层达到治疗目的,该方法治疗过程中患者不会出现痉挛、抽搐等症状,相对安全[2-3]。有报道指出,MECT治疗精神分裂患者可能会出现记忆、执行功能损伤的情况,也有报道认为MECT会促进患者记忆及执行功能的改善,但目前尚无确切定论[4-5]。rTMS是一种应用脉冲磁场对中枢神经系统产生影响的技术,具有安全、无创的优势[6]。

本研究以RS患者为研究对象,分析MECT和rTMS对其临床疗效的影响,并深入探讨两种治疗方法对患者记忆及执行功能的影响,以期为RS治疗方案的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)符合《国际疾病分类(第10版)》(ICD-10)[7]中精神分裂症诊断标准,由两名高年资精神科医师(其中一名具有副主任或以上职称)评估确诊;(2)病程2年以上,接受≥3种抗精神病药物治疗,每种药物疗程≥2个月,治疗后症状无明显改善;(3)年龄≥18岁,能独立完成研究所需测试;(4)阳性和阴性症状量表(PANSS)[8]评分≥60分;(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)伴其他类型精神疾病;(2)对研究药物过敏者;(3)癫痫史、颅脑外伤史者;(4)MECT或rTMS治疗禁忌证者;(5)精神发育迟滞、妊娠期或哺乳期女性。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 治疗方法两组患者均接受氯氮平(国药准字H32022963,江苏恩华药业股份有限公司,规格25 mg/片)口服药物治疗,起始剂量25 mg,1～2次/d,在1周内根据病情调整剂量,最大剂量不超过200 mg/d,维持治疗8周。

1.3.1 MECT组 在氯氮平治疗基础上联合MECT治疗,患者治疗前禁食禁水>6 h,治疗前监测体温、血压无异常,依次静脉推注阿托品、丙泊酚全身麻醉,静脉推注0.2%氯化琥珀胆碱1.0～1.5 mg/kg肌肉松弛;放置牙齿保护器,将美国醒脉通MECT治疗仪(Thymatron System Ⅳ)的电极片置于双侧额颞部,开始通电,参数设置:通电时间<8 s,电阻低于3 000 Ω,设置首次电荷量(%)=年龄-5,在根据病情程度增加5%～10%,以治疗仪监测到脑电发作波持续30 s以上为有效治疗。单次治疗约6 min,治疗频率:1次/d,3 d后调整为2～3次/周,疗程为8周。

1.3.2 rTMS组 在氯氮平治疗基础上联合rTMS治疗,患者平卧位,将脑泰经颅磁刺激仪(北京脑泰科技有限公司)的线圈置于左前额颞处,以线圈对侧上肢抽动为阈值,调整刺激强度为阈值的(100±20)%作为刺激强度,频率为20 Hz,时间约20 min。治疗频率:5次/周,疗程8周。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效评估 治疗前、治疗4周、治疗8周后分别采用PANSS评估患者症状严重程度,根据治疗8周与治疗前的PANSS减分率评估疗效:显效:PANSS减分率>50%;有效:PANSS减分率为25%～50%;无效:PANSS减分率<25%。PANSS量表包括总分(210分)、阳性症状7项(49分),阴性症状7项(49分)及一般精神病理16项(112分),分数越高,精神分裂越严重。PANSS减分率=(治疗前-治疗后)PANSS评分/治疗前PANSS评分×100%。

1.4.2 记忆功能 分别于治疗前、治疗4周、治疗8周后采用韦氏记忆量表(WMS)[9]评估患者记忆功能,量表从经历、定向、再认、图片回忆等10项内容进行评分,各项评分总和表示记忆总水平,总分越高表明患者记忆水平越高。

1.4.3 执行功能 分别于治疗前、治疗4周、治疗8周后采用威斯康星卡片分类测验(WCST)[10]评估患者执行功能,由同一位经培训合格的医师进行测试,共计128张反应卡,其中正确应答数和完成分类数越高表示执行功能越好,错误应答数、持续应答数越高提示执行功能不佳。

1.4.4 不良反应 记录治疗期间不良反应发生情况,包括恶心、呕吐、失眠、头痛、便秘等。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组临床总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),结果见表2。

表2 两组患者临床疗效比较/例(%)

2.2 两组治疗前后PANSS评分比较组内比较:与治疗前比较,两组治疗4周和治疗8周PANSS阳性症状、阴性症状、一般精神病理及总分均降低,且治疗8周后上述评分低于治疗4周后的评分(P<0.05)。组间比较:两组治疗前及治疗8周后PANSS各项评分差异无统计学意义(P>0.05),MECT组治疗4周后上述PANSS各项评分低于rTMS组(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组治疗前后PANSS评分比较/(分,

2.3 两组患者记忆水平比较组内比较:与治疗前比较,rTMS组治疗4周和治疗8周及MECT组治疗8周的WMS评分均升高,且治疗8周后上述评分高于治疗4周后的评分(P<0.05)。组间比较:两组治疗前及治疗8周后WMS评分差异无统计学意义(P>0.05);MECT组治疗4周后WMS评分低于rTMS组(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组患者WMS评分比较/(分,

2.4 两组患者执行功能比较组内比较:与治疗前比较,两组治疗4周后和治疗8周后WCST正确应答数和完成分类数均升高,且治疗8周后上述评分高于治疗4周后的评分(P<0.05);与治疗前比较,rTMS组治疗4周和治疗8周及MECT组治疗8周的WCST错误应答数和持续应答数均降低,且治疗8周后上述评分低于治疗4周后的评分(P<0.05)。组间比较:MECT组治疗4周后的WCST错误应答数和持续应答数高于rTMS组(P<0.05)。结果见表5。

表5 治疗前后WCST评分比较/(分,

2.5 两组患者不良反应发生率比较MECT组治疗期间不良反应发生率为36.73%,高于rTMS组的16.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表6。

表6 两组患者不良反应发生率比较/例(%)

3 讨论

精神分裂症具有致残率高、迁延难愈、反复发作的特点。二代抗精神病药物是临床治疗精神分裂症的主要方式,但部分患者对治疗药物不耐受或治疗效果不明显,最终发展为RS,使治疗难度大大增加,若不进行科学有效的治疗干预,患者可能在不自知的状态下易出现自残、攻击等行为,对自身及家庭安全均有一定的威胁性[11]。研究发现,在药物的基础上结合MECT或rTMS等辅助手段能够明显改善RS患者的临床症状[12-13]。rTMS利用磁场信号刺激技术影响脑神经电生理活动,以达到调动或抑制大脑皮层神经冲动的效果,进而控制患者的精神症状。由于MECT对于患者记忆及执行功能的影响尚有争议,rTMS对记忆功能损害的报道较少,导致两种方法在临床中应用受限。

本研究显示,治疗后两组患者PANSS各项评分均得到改善,且临床总有效率无差异,但MECT组患者治疗4周后PANSS各项评分低于rTMS组,治疗8周后差异无统计学意义,提示MECT或rTMS分别联合氯氮平治疗RS患者疗效相当,MECT联合氯氮平在短期内对症状的改善效果较好。rTMS最早用于难治性抑郁障碍,之后逐渐扩展至双相情感障碍、精神分裂症等精神疾病的治疗。Jannati等[14]研究显示,rTMS能够对大脑皮层下2 cm深度产生刺激效果,单次刺激能够使单位皮层内500万个神经元产生效应,从而达到抑制或兴奋脑皮层神经网络的效果,发挥调节脑神经突触可塑性、增加局部血流等作用。MECT利用电流输入使患者意识短暂丧失,引导脑皮质电流同步化,从而达到快速控制RS临床症状的效果[15]。Jin等[16]研究显示,rTMS与MECT在治疗复发性重度抑郁症中的长期疗效相当,均可作为有效的替代治疗方案。Di Iorio等[17]报道认为,rTMS与MECT两种治疗技术可作为互补方案,在精准医学治疗理念中发挥重要作用。

本研究结果显示,治疗后两组患者的WMS评分、WCST测试均得到改善,但治疗4周后MECT组WMS评分低于rTMS组,WCST错误应答数和持续应答数高于rTMS组,MECT组患者治疗期间不良反应发生率高于rTMS组,说明rTMS联合氯氮平治疗RS患者短期内对记忆和执行功能影响更小,且不良反应较少。分析原因可能是由于患者在MECT治疗过程中因脉冲电流引发的类似癫痫样动作,导致大脑神经元缺氧,内皮细胞功能受损,从而导致前额叶功能紊乱,记忆功能受损,但这种瞬时、短暂缺氧引起的损伤是可逆的[18]。Martin等[19]研究认为,记忆功能损害是电休克治疗的主要副作用之一,其研究显示超短脉冲宽度较电极位置对电休克治疗相关记忆损害更大,调整脉冲宽度可能有助于减少对患者认知功能的损害。Chen等[20]在研究MECT治疗抑郁症时发现,主观记忆缺陷在首次MECT治疗后加重,但在抑郁症状改善后主观记忆缺陷逐渐恢复。上述研究也与本研究的结论一致,RS患者治疗4周后记忆及执行功能下降,但这种影响是可逆的,随着神经的修复,记忆功能最终得以改善,而执行功能的改善可能是基于记忆功能及病情的改善而改善。

综上所述,MECT或rTMS分别联合氯氮平对RS患者治疗效果相当,前者短期内对症状的改善效果较好,后者短期内对记忆和执行功能影响更小,且不良反应较少,临床中应根据患者实际情况选择最佳治疗方案。