止血带联合子宫下段横行环状缝合在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用

【摘要】 目的 探讨止血带联合子宫下段横行环状缝合技术在处理凶险性前置胎盘合并胎盘植入症中的应用效果。

方法 选取2021年1月至2024年2月期间收治的50例凶险性前置胎盘合并胎盘植入症产妇，根据随机数字表分为两组，其中25例采用止血带联合子宫下段横行环状缝合技术进行治疗（观察组），另外25例采用常规子宫下段缝合止血方法（对照组）。通过比较两组产妇的术中出血量、术中输血量、术后24小时总出血量、术后血红蛋白值、术后恢复时间、恶露异常率、产褥感染率以及产妇对治疗的满意度等指标，评估止血带联合子宫下段横行环状缝合技术的临床应用价值。

结果 观察组患者在术中出血量、术中输血量及术后24小时总出血量方面均显著低于对照组，术后血红蛋白值更高，且术后恢复时间较短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组产妇在恶露异常率和产褥感染率方面差异无统计学意义（P＞0.05），观察组产妇对治疗的满意程度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论 止血带联合子宫下段横行环状缝合技术在处理凶险性前置胎盘合并胎盘植入症中，相较于常规子宫下段缝合止血方法，尽管两者均存在较高的术中输血率，但前者在止血效果、缩短术后住院时间及提高产妇满意度方面具有明显优势，因此该技术值得在临床中推广应用。

【关键词】 止血带；子宫下段横行环状缝合；凶险性前置胎盘；胎盘植入；产后出血

中图分类号：R714.44"" 文献标志码：A"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.12.008

Application of tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine

segment in pernicious placenta previa with placenta implantation

[HJ1*2][HJ]

LIU Weiwu， ZENG Weilan， XU Xiuying， LIANG Miao， LIU Limei， CHEN Heng

（Department of Obstetrics， Yulin Maternal and Child Health Center， Yulin 537000， Guangxi， China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the application of tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment in pernicious placenta previa with placental implantation.

Methods A total of 50 puerperas with pernicious placenta previa with placental implantation admitted to hospital between January 2021 and February 2024 were selected and divided into two groups. Among them， 25 cases were treated with tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment （observation group）， and the other 25 cases were treated with conventional suture hemostasis method of lower uterine segment （control group）. The clinical application value of tourniquet combined with lower segment transverse circular suture technique was evaluated by comparing intraoperative bleeding volume， intraoperative blood transfusion volume， total 24-hour postoperative bleeding volume， postoperative hemoglobin value， postoperative recovery time， lochia abnormality rates， postpartum infection rates， and maternal satisfaction with treatment between the two groups.

Results Intraoperative bleeding volume， intraoperative blood transfusion volume， and total 24-hour postoperative bleeding volume in the observation group were less than those in the control group， while postoperative hemoglobin value was higher than that in the control group （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the lochia abnormality rates and postpartum infection rates between the two groups （Pgt;0.05）， and the satisfaction with treatment in the observation group was significantly higher than that in the control group， and difference was statistically significant （Plt;0.05）.

Conclusion Although both tourniquet combined with transverse circular suture of lower uterine segment and conventional suture hemostasis method of lower uterine segment have higher intraoperative blood transfusion rates for women with pernicious placenta previa with placenta implantation， the former has obvious advantages in hemostatic effect， shortening postoperative hospital stay and improving maternal satisfaction， which is worthy of clinical promotion and application.

【Keywords】 tourniquet; transverse circular suture of lower uterine segment; pernicious placenta previa; placenta implantation; postpartum hemorrhage

随着我国二孩、三孩政策的实施，高龄、多产、瘢痕子宫再次妊娠孕妇数量增加，凶险性前置胎盘发生率上升。既往剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕部位，易发生胎盘粘连、植入和致命性大出血，此现象被称为凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa）［1］。在临床医学实践中，当影像学检查结果明确显示胎盘覆盖于既往的手术瘢痕部位时，可确立相关诊断。在此基础上，进一步评估是否伴有胎盘植入的情况，以制订更为精准的治疗与管理策略。孕期要重视孕妇有无贫血，有无合并内外科合并症等。终止妊娠的时机要根据不同孕妇的实际情况而定，我国指南［2］提出在34～36周分娩可以改善母儿结局，当孕妇出现阴道流血等症状时，需综合考虑胎肺的成熟度及是否存在其他急诊指征，以适时决定终止妊娠的时机。对于凶险性前置胎盘的情况，应尽量避免采取急诊手术方式，因为此类手术可能因人员配置不足、物资准备不充分等因素，增加母儿不良妊娠结局的风险。因此，针对凶险性前置胎盘的病例，在孕晚期应预先制订详尽的分娩计划。若凶险性前置胎盘并发胎盘植入，产妇在行剖宫产手术时，极易发生产后出血，且出血量大、止血难度大。在此情况下，为保障产妇的生命安全，必要时需采取切除子宫的措施来控制出血［3］。因此，由于凶险性前置胎盘位置特殊，有效的剖宫产术中止血方式是保留患者子宫和避免难治性产后出血的关键，也是目前国内外研究的热点。对于妊娠晚期的孕妇来说，其子宫韧带松弛，宫颈软化成熟，子宫峡部伸展，可以实施止血带捆绑及子宫下段横向环状缝合止血处置。基于上述因素，本研究选取我院收治的凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产妇，接受止血带联合子宫下段横行环状缝合治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2024年2月本院收治的50例患者。根据随机数字表分组，25例患者作为观察组，接受止血带联合子宫下段横行环状缝合术；另外25例患者作为对照组，接受常规子宫下段缝合止血处理。两组产妇的年龄、孕周、孕次、产次以及剖宫产次数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准［4］：①年龄介于20至50周岁之间，妊娠期达到或超过28周，且所有参与者均具有子宫下段剖宫产史；②经本院超声检查确认，且在妊娠28周后多次彩色超声检查显示为凶险性前置胎盘并伴有胎盘植入；③研究对象及其家属对本研究内容充分了解并签署知情同意书；④手术操作均由同一专业团队完成。排除标准［5］：①存在凝血功能障碍或严重内外科疾病；②妊娠期感染；③胎儿存在畸形；④精神状态异常者。

1.3 治疗方法

若患者出现反复阴道出血及继发性贫血症状，应实施输血治疗以纠正贫血状况，目标为维持Hb水平在100 g/L以上，红细胞压积在30%以上，以增加母体储备并改善胎儿宫内缺氧状况。在手术过程中，若出现大量出血（出血量超过1500 mL）或观察到血压下降、脉搏急促及失血性休克等明显症状，应立即采取输血治疗措施。观察组采用止血带联合子宫下段横行环状缝合技术：在剖宫产术中，于避开胎盘位置后取出胎儿，随即在子宫肌层注射缩宫素（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020473，规格为1 mL∶10 U）10 U及卡前列素氨丁三醇注射液（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格为1 mL∶250 μg）250 μg以促进子宫收缩。对于胎盘处理，不立即采取直接措施，而是进行预先评估。若评估结果表明胎盘无法自行剥离或部分剥离伴有出血，应迅速采取紧急措施，包括上提子宫并将其托出腹腔外部，下推膀胱腹膜。在手术操作中，需采取精确严谨的手法，将止血带自后向前紧密缠绕于子宫下段，并将骨盆漏斗韧带、子宫血管等捆绑于子宫切口下方子宫下段区域，以暂时阻断子宫动脉血液供应。手术团队随后进行人工剥离植入的胎盘和胎盘组织，过程中需严格避免过度牵拉，并实时关注宫腔内出血情况，确保手术操作的安全性与治疗效果的有效性。若胎盘剥离面局部仍有出血，根据患者具体情况，采用子宫下段宫腔内反折加固缝合后再进行子宫下段横行环状压缩缝合术：选用1-0可吸收线，以反折加固侧壁较厚肌层为进针点，从子宫左侧切口下方3～8 cm（具体视胎盘植入及出血位置）处进针，缝线贯穿子宫前后壁，水平拉向右方，在子宫前壁出针并打结处理，然后松开止血带，细致观察出血状况及止血效果。若发现未彻底止血的出血点，需立即采用纱布进行压迫止血操作，必要时再次进行环形缝扎止血，以确保达到有效止血目的。确认宫腔内出血彻底停止后，逐层缝合子宫切口。严密观察15至20分钟，若产妇未发生宫腔渗血，阴道无出血后，再逐层关闭腹部切口。若持续实施止血措施而未能达到有效止血，可行双侧子宫动脉结扎术或子宫切除术作为进一步的治疗手段。术后常规给予止血药物、抗生素等处理。对照组采用常规子宫下段缝合止血处理：在剖宫产取出胎儿并加强宫缩后，将子宫安全移出腹腔之外，随后采用止血带自后向前环绕包裹子宫体，确保骨盆漏斗韧带与子宫血管等关键组织被捆绑于子宫切口下方，即子宫下段区域。然后进行人工剥离已植入的胎盘组织。若剥离过程中出现活动性出血，应立即采取“8”字缝扎法与“补丁”缝合技术予以止血。若松开止血带后，出血状况仍未见显著改善，则需迅速调整止血策略，转而实施双侧子宫动脉结扎术、B-Lynch缝合术、宫腔填纱布条填塞或者宫腔水囊填塞术，或必要时进行子宫切除止血。术后处理同观察组。

1.4 评价标准

通过对比两组产妇的出血情况、术中处理情况及术后恢复情况，对产妇对治疗的满意程度进行了综合评估。产后出血量的测定采用了纱布称重法与容积法相结合的方式。满意度评估采用自制问卷，采用0～100分的评分标准，其中0～＜40分表示非常不满意，40～＜60分表示不满意，60～＜70分表示基本满意，70～＜90分表示满意，90～100分表示非常满意。

1.5 统计学方法

使用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结" 果

2.1 两组出血状况对比

观察组产妇在手术过程中的出血量以及术后24小时总出血量显著低于对照组，术后Hb值则更高，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

2.2 两组产妇术中输血情况比较

两组术中输血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），均无因产后出血行子宫切除者。观察组术中的输血量更低，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

2.3 两组产妇术后恢复情况比较

观察组产妇恶露异常率、产褥感染率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇术后至出院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组产妇对处置的满意程度比较

观察组产妇满意程度更高，差异有统计学意义（P=0.003）。见表5。

3 讨" 论

前置胎盘的凶险性并发症，作为影响分娩安全的重要因素，最早由CHATTOPADHYAY于1993年在其研究中提出［7-8］。该并发症特指有剖宫产史的孕妇，在当前妊娠中出现前置胎盘，并且胎盘附着于子宫瘢痕处。相关文献［9-10］显示，随着剖宫产次数的增加，凶险性前置胎盘的发生率亦呈上升趋势。由于子宫瘢痕处蜕膜发育不全，胎盘绒毛易于侵入子宫肌层，引发胎盘植入并发症。在剖宫产手术过程中，若无法及时有效地控制出血，往往会导致难以遏制的大出血，出血量巨大。即便采取了子宫切除术，产妇的生命安全仍可能受到威胁［11］。目前，国内外的研究尚未明确凶险性前置胎盘的确切病因，但多数学者［12］一致认为，剖宫产术后或多次人工流产术后，子宫内膜受损，再次妊娠时，胎盘绒毛组织覆盖原有子宫瘢痕，易侵入肌层，从而引发凶险性前置胎盘及胎盘植入。孕妇在妊娠晚期，子宫韧带松弛，宫颈软化成熟，子宫峡部伸展，以及前置胎盘导致的子宫下段极度扩张，胎盘位置剥离后下段缺乏子宫肌层，导致子宫下段收缩乏力，这是产后出血的主要原因。

在处理凶险性前置胎盘的治疗策略中，宫缩药物的应用被视为首选的止血方案。然而，子宫动脉结扎术、宫腔纱布条填塞/宫腔水囊填塞、B-Lynch缝合术以及子宫动脉栓塞等方法，作为应对出血情况的进一步选择，尽管在止血方面具有一定的效果，但并未能有效降低剖宫产术中的高出血量和子宫切除率［13］。一些研究者［14］指出，子宫下段横行环状压迫缝合术能够迅速止血。本研究采用止血带对子宫下段血管进行捆绑，以早期阻断子宫血流，并结合子宫下段横行环状压迫缝合术，有效压迫子宫动静脉血窦。结果显示，观察组在术中出血量、术中输血量以及术后24小时总出血量方面均显著低于对照组，术后Hb值更高。在手术过程中，两组产妇均未因产后出血而行子宫切除术，且观察组术后至出院时间显著缩短，差异有统计学意义。在术后恢复过程中，观察组产妇出现恶露异常率和产褥感染率均低于对照组，但差异无统计学意义。此外，观察组产妇对治疗的满意程度显著高于对照组，差异有统计学意义。

在本研究中，采用柔软且较粗的止血带对子宫下段进行捆绑，持续时间不超过15分钟，此操作不会对血管造成损伤，并且能够迅速恢复卵巢及子宫的血液循环，避免了缺血性坏死的发生［15］。该止血技术能够迅速控制出血，确保手术视野的清晰度，为后续的缝合止血操作创造了有利条件。通过子宫下段横行环状缝合胎盘植入的子宫下段，可以压迫子宫下段肌层螺旋小动脉，阻断子宫动脉分支及阴道动脉上行支的血流，从而加强术中的止血效果。该止血方法特别适用于缺乏血管介入治疗设施及无法实施腹主动脉下段球囊阻断术的基层医疗机构。

综上所述，在凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产妇中，采用止血带联合子宫下段横行环状缝合技术进行干预，相较于传统的子宫下段缝合止血方法，尽管两者均表现出较高的术中输血率，然而前者在止血效果方面更为显著，并且能够缩短术后住院时间，产妇对本项手术的满意度较高，因此，该技术在临床上具有推广价值。

参 考 文 献

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（收稿日期：2024-07-08 修回日期：2024-11-05）

（编辑：梁明佩）

基金项目：广西壮族自治区医疗卫生重点（培育）学科（桂卫科教发〔2022〕4号）；广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z-K20221825）

第一作者简介：刘伟武，男，主任医师，医学学士，研究方向：危重症孕产妇救治和促进自然分娩。E-mail：1290151252@qq.com

［本文引用格式］刘伟武，曾伟兰，徐秀英，等.止血带联合子宫下段横行环状缝合在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用［J］.右江医学，2024，52（12）：1102-1106.