子宫下段环扎术治疗凶险性前置胎盘剖宫产术后出血的效果

罗美好++叶萍+++张璠

[摘要] 目的 探讨子宫下段环扎术治疗凶险性前置胎盘剖宫产术后出血的临床效果。 方法 选择我院2011年1月～2014年1月收治的54例凶险性前置胎盘剖宫产后出血患者，患者分为观察组和对照组各27例。观察组采用子宫下段剖宫产术止血，对照组采用宫腔纱布填塞止血。比较两组治疗效果。 结果 干预前观察组和对照组出血量、缩宫素用量差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组卡前列素氨丁三醇注射液的用量、干预时出血量、干预后出血量、术中总出血量、干预时间、总输血量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的止血成功率为96.30%，对照组为92.59%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生子宫坏死、感染、宫腔积血等并发症。 结论 子宫下段环扎术治疗凶险性前置胎盘剖宫产术后出血，止血迅速，出血量少，可减少产后出血发生率，值得临床推广。

[关键词] 子宫下段环扎术；凶险性前置胎盘；剖宫产术后出血

[中图分类号] R714.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0116-03

产后出血是分娩期的严重并发症，也是产妇死亡的重要原因[1]，其中前置胎盘是其重要原因[2]。凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位者[3]。凶险性前置胎盘的危险性较大，常常出现剖宫产产时及产后不易控制的难治性出血，严重危害产妇生命安全。我院从2011年1月～2014年1月对27例凶险性前置胎盘剖宫产后出血患者采用子宫下段环扎术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1月～2014年1月收治的54例凶险性前置胎盘剖宫产后出血患者，患者分为观察组和对照组各27例。观察组27例中，年龄25～36岁，平均（31.25±2.31）岁，孕次1～7次，平均（3.47±1.21）次，产次1～4次，平均（1.47±0.42）次，孕龄平均（34.67±2.37）周，初产妇13例，经产妇14例；对照组27例，年龄26～36岁，平均（31.49±2.41）岁，孕次1～7次，平均（3.52±1.17）次，产次1～4次，平均（1.51±0.39）次，孕龄平均（34.98±2.42）周，初产妇14例，经产妇13例。两组患者年龄、孕龄、孕次等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组27例患者采用子宫下段剖宫产术。术中见胎盘娩出后即发生子宫下段胎盘附着部位大出血，立即注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液。充分暴露子宫下段，用1号可吸收缝线子宫右侧边缘3 cm，子宫切口下1 cm进针，沿切口下方平行间断缝合，针距约3 cm（约2针）至子宫左侧缘3 cm，子宫切口下1 cm处出针，然后穿透左侧阔韧带（避开血管）绕向子宫后壁，同前壁水平一致，向右侧端间断缝合2针。再穿透右侧阔韧带绕向前壁，与原缝合线用力拉紧打结，环扎压迫子宫下段。术中可根据出血情况决定先行子宫下段切口缝合和子宫下段环扎术，若出量多，可先行子宫下段环扎，控制出血后再缝合切口。出血控制后常规关腹。剖宫产术后行常规护理：护理人员要定期巡视术后产妇病床，及时监测产妇各项生命指标，如体温、脉搏、血压、心率等，还要观察患者手术切口的恢复，观察与监测的同时，还要做好记录工作。护理人员要为患者进行健康教育与心理护理，使患者保持愉快的心情，尽快实现术后康复。

对照组给予宫腔纱布填塞，将温湿盐水纱布条置于宫底自左至右按顺序逐层填塞宫腔，至切口处，填塞宫颈、子宫下段至切口，填塞后观察，若无出血，缝合切口。术后同观察组一样行常规护理。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血成功率的比较

观察组27例中，止血成功26例，成功率为96.30%，失败1例，改用多重子宫压迫缝合法；对照组27例中，止血成功25例，成功率为92.59%，失败2例，均改用全子宫切除术。两组止血成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液用量的比较

观察组缩宫素用量为（51.2±10.3）U，对照组为（55.6±10.5）U，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组卡前列素氨丁三醇注射液用量为（179.6±149.3）μg，对照组为（522.7±111.3）μg，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组出血、输血、干预时间的比较

干预前两组出血量差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组干预时出血量、干预后出血量、术中总出血量、干预时间、总输血量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.4 两组随访情况的比较

观察组恶露干净时间为（34.47±5.67）d，月经恢复时间为（72.21±6.27）d，对照组分别为（38.36±5.12）、（76.19±7.31）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未发生子宫坏死、感染、宫腔积血、晚期产后出血、输尿管损伤等并发症。

3 讨论

前置胎盘是妊娠期间较为严重的并发症[4]，容易导致剖宫产术后出血。可能与前置胎盘附着的子宫下段肌纤维组织薄、收缩力差、无法完全剥离附着的胎盘及无法缩紧闭合胎盘剥离面开放的血窦有关[5-6]。近年来，随着剖宫产的增加，前置胎盘不断增加，凶险性前置胎盘也有不断增加的趋势。据报道，有剖宫产史的孕妇发生胎盘前置并植入的风险高达11%～24%[7-8]，前置胎盘发生率与剖宫产次数有密切的关系[9]，有1～3次剖宫产史者其前置胎盘发生率分别为14%～24%、23%～48%、35%～50%[10]。剖宫产术是终止妊娠治疗凶险性前置胎盘并发症的最好方法，但容易发生术后大量出血的情况。据报道，90%的患者术后出血量在3000 ml以上[11]，严重威胁产妇生命安全。因此对胎盘植入治疗的重点是控制产时及产后出血。目前治疗前置胎盘剖宫产后出血的方法有很多，包括止血药物、宫腔纱布填塞、B-Lynch缝扎术，甚至部分子宫切除术，后者虽然可以挽救患者的生命，但由于失去生育能力，对年轻产妇会造成心理阴影[12]。子宫下段环形缝扎术近年来被临床用于前置胎盘或胎盘植入导致的产后出血[13-15]。该方法可以将子宫完全压迫，止血迅速有效，安全易行，操作简单，不需要特殊手术技巧，术后不产生严重并发症，且能保留子宫正常的生理和生育功能。

本组资料中，观察组卡前列素氨丁三醇注射液的使用量、干预时出血量、干预后出血量、术中总出血量、干预时间、总输血量均低于对照组（P<0.05），提示子宫下段环扎术治疗凶险性前置胎盘剖宫产术后出血，较宫腔纱布填塞法止血迅速，术后出血量少。观察组的止血成功率与对照组无明显差异（P>0.05），但对照组发生子宫切除2例，而观察组未发生，亦未发生子宫坏死、感染、宫腔积血、输尿管损伤等并发症，提示子宫下断环形缝扎术可以保持患者生育功能。子宫下断环形缝扎术对凶险性前置胎盘剖宫产术后出血问题的止血机制有两方面：一方面是术中环扎子宫下段，机械性压迫子宫肌层，子宫壁血管被挤压，使血流减少、减慢，从而形成局部血栓；另一方面，子宫肌层缺血时出现痉挛性收缩，机械刺激，引起机体释放更多的内源性缩宫素也会促进子宫收缩，导致胎盘剥离面血窦关闭，从而达到止血目的。该手术由于只阻断部分子宫血流，侧支循环形成缓慢，且子宫术后进一步收缩，一段时间后缝线可松弛及吸收溶解，避免了子宫缺血坏死。

总之，子宫下段环扎术治疗凶险性前置胎盘剖宫产术后出血，止血迅速，缩短手术时间，安全有效，避免了子宫切除，降低了并发症的发生，并能保证患者生理及心理的完整性，得到了患者及家属的认同，减少了医患纠纷，且操作简单，值得推广。

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（收稿日期：2015-01-05 本文编辑：卫 轲）